I.
Berangkat dari :
Ke :
Pada Tanggal :
Pejabat yang Memberi Perintah
__________________________________
NIP. .
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
III. Tiba di : Berangkat dari ke :
Pada Tanggal : :
:
Pada Tanggal : Berangkat dari ke :
: Pada Tanggal :
:
IV. Tiba Kembali di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
(Tempat kedudukan) Pada Tanggal : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang Memberi Perintah
Pejabat Pembuat Komitmen
__________________________________ __________________________________
NIP. . NIP. .
VI. Catatan Lain-lain
VII. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat
yang mengesahkan tanggal keberangkatan/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.