PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

KECAMATAN SEPAUK
DESA NANGA LAYUNG
Alamat : Jl. Lintas Sekujam Keladan Kode Pos 78662

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 141/ /PEM / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nama : FRANSISKUS MUNAN

2. NIK : 6105032404880005
3. Tempat/Tanggal Lahir : Kandis, 24 – 04 - 1988
4. Jenis Kelamin : Laki - Laki
5. Status Perkawinan : Belum Manikah
6. Agama : Katholik
7. Kewarganegaraan : WNI
8. Alamat : Dusun Lubuk Tajak RT/RW 002/003 Desa Nanga Layung
Kec. Sepauk, Kab. Sintang

Tersebut diatas merupakan benar warga yang saat ini berdomisili tetap di Dusun
Lubuk Tajak RT/RW 002/003 Desa Nanga Layung, Kec. Sepauk, Kab. Sintang

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami buat, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarklan di : Nanga Layung

Pada Tanggal : 9 Februari2023

Kepala Desa Nanga Layung

ERICH
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
KECAMATAN SEPAUK
Kode Pos 78662

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / / I/PEM / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

9. Nama : ALING
10. NIK : 6105031004920004
11. Tempat/Tanggal Lahir : Semelancang, 10 – 04 - 1992
12. Jenis Kelamin : Laki - Laki
13. Status Perkawinan : Kawin
14. Agama : Kristen
15. Kewarganegaraan : WNI
16. Alamat : Dusun Logpon Desa Sukau Bersatu
Kec. Sepauk, Kab. Sintang

Adalah nama tersebut diatas merupakan benar penduduk atau warga Desa Sukau
Bersatu Kec. Sepauk, Kab. Sintang. Sehubungan KTP yang bersangkutan masih dalam
proses pembuatan di Kantor Capil Sintang

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami buat, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sepauk, 13 Januari 2022

An. Camat Sepauk
Kasi Kesra

Deomedes S,Sos
NIP. 19651113 199103 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
KECAMATAN SEPAUK
DESA BUNGKONG BARU
Alamat : Jl. Kayu Lapis – Natai Keladan Kode Pos 78662

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 141/ /PEM / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nama Desa : BUNGKONG BARU

2. Alamat : Dusun Bungkong RT/RW 001/002, Desa Bungkong Baru
Kec. Sepauk, Kab. Sintang

Tersebut diatas merupakan benar adanya Kantor Desa yang saat ini aktif dan
berdomisili di Dusun Bungkong RT/RW 001/002, Desa Bungkong Baru Kec. Sepauk, Kab.
Sintang

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami buat, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bungkong Baru, 1 Februari 2023

Kepala Desa Bungkong Baru

BAEN
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
KECAMATAN SEPAUK
DESA TANJUNG RIA
Alamat : Manunggal AMD Kode Pos 78662

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / /PEM / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

3. Nama : LIDYANI
4. NIK : 6111046308960001
5. Tempat/Tanggal Lahir : Dusun Besar, 23 – 08 - 1996
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Agama : Islam
9. Kewarganegaraan : WNI
10. Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
11. Alamat : Dusun Batu Belian RT/RW 006/003, Desa Tanjung Ria
Kec. Sepauk, Kab. Sintang

Tersebut diatas merupakan benar warga yang saat ini berdomisili tetap di Dusun
Batu Belian RT/RW 006/003, Desa Tanjung Ria Kec. Sepauk, Kab. Sintang

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami buat, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanjung Ria, 29 Oktober 2021

An. Kepala Desa Tanjung Ria
Kaur Keuangan

RENO SAPUTRA
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DUSUN BATU BELIAN
RT 006
Alamat : Jalan Putung Kempat RT 006 RW 003 Kode Pos 78662

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / /RT006/1/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

12. Nama : COLLIN FEBIOLLA

13. NIK : 3674064105990013
14. Tempat/Tanggal Lahir : Bogor, 01 – 15 - 1999
15. Jenis Kelamin : Perempuan
16. Status Perkawinan : Kawin
17. Agama : Islam
18. Kewarganegaraan : WNI
19. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
20. Alamat : Dusun Batu Belian RT/RW 006/003, Desa Tanjung Ria
Kec. Sepauk, Kab. Sintang

Tersebut diatas merupakan benar warga yang saat ini berdomisili tetap di Dusun
Batu Belian RT/RW 006/003, Desa Tanjung Ria Kec. Sepauk, Kab. Sintang

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami buat, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanjung Ria, 2 Maret 2021

KETUA RT. 006

MATKUN
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DUSUN BATU BELIAN
RT 006
Alamat : Jalan Putung Kempat RT 006 RW 003 Kode Pos 78662

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / /RT006/1/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nama : MUHAMMAD SAHBAN

2. NIK : 6105032211980004
3. Tempat/Tanggal Lahir : Sepauk, 22 – 11 - 1998
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Status Perkawinan : Kawin
6. Agama : Islam
7. Kewarganegaraan : WNI
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Alamat : Dusun Batu Belian RT/RW 006/003, Desa Tanjung Ria
Kec. Sepauk, Kab. Sintang

Tersebut diatas merupakan benar warga yang saat ini berdomisili tetap di Dusun
Batu Belian RT/RW 006/003, Desa Tanjung Ria Kec. Sepauk, Kab. Sintang

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami buat, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanjung Ria, 2 Maret 2021

KETUA RT. 006

MATKUN
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
KECAMATAN SEPAUK
DESA TANJUNG RIA
Alamat : Manunggal AMD Kode Pos 78662

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / /PEM / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Tanjung Ria Kecamatan Sepauk,
Kabupaten Sintang, dengan ini menerangkan :

1. Nama : MUHAMMAD SAHBAN

2. NIK : 6105032211980004
3. Tempat/Tanggal Lahir : Sepauk, 22 – 11 - 1998
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Status Perkawinan : Kawin
6. Agama : Islam
7. Kewarganegaraan : WNI
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Alamat : Dusun Batu Belian RT/RW 006/003, Desa Tanjung Ria
Kec. Sepauk, Kab. Sintang

Tersebut diatas merupakan benar warga yang saat ini berdomisili tetap di Dusun
Batu Belian RT/RW 006/003, Desa Tanjung Ria Kec. Sepauk, Kab. Sintang

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami buat, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanjung Ria, 2 Maret 2021

An. Kepala Desa Tanjung Ria
KASI Pemerintahan

ASHRI WAHYUDI
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
KECAMATAN SEPAUK
DESA TANJUNG RIA
Alamat : Manunggal AMD Kode Pos 78662

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / /PEM / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Tanjung Ria Kecamatan Sepauk,
Kabupaten Sintang, dengan ini menerangkan :

1. Nama : COLLIN FEBIOLLA

2. NIK : 3674064105990013
3. Tempat/Tanggal Lahir : Bogor, 01 – 15 - 1999
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Status Perkawinan : Kawin
6. Agama : Islam
7. Kewarganegaraan : WNI
8. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
9. Alamat : Dusun Batu Belian RT/RW 006/003, Desa Tanjung Ria
Kec. Sepauk, Kab. Sintang

Tersebut diatas merupakan benar warga yang saat ini berdomisili tetap di Dusun
Batu Belian RT/RW 006/003, Desa Tanjung Ria Kec. Sepauk, Kab. Sintang

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami buat, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanjung Ria, 2 Maret 2021

An. Kepala Desa Tanjung Ria
KASI Pemerintahan

ASHRI WAHYUDI
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
KECAMATAN SEPAUK
DESA TANJUNG RIA
Alamat : Jl. Manunggal Kode Pos 78662

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / / PEM / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Tanjung Ria Kecamatan Sepauk,
Kabupaten Sintang, dengan ini menerangkan :

1. Nama : [Link]
2. NIK : 6105030204460001
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Kewarga Negaraan : Indonesia
5. Tempat / [Link] : Sepauk, 02 April 1946
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Alamat : RT/RW 003/002 Desa Tanjung Ria
[Link], [Link]

Yang namanya tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Tanjung Ria yang
berdomisili tetap di alamat RT/RW 003/002 Desa Tanjung Ria [Link], [Link].

Surat keterangan Domisili ini diberikan kepada yang bersangkutan karena mengigat
Kartu Tanda Pendduduk (KTP) yang bersangkutan masih dalam proses.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tanjung Ria, 06 November 2019

An. Kepala Desa Tanjung Ria
Kaur Bang

SAHBUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
KECAMATAN SEPAUK
KEPALA DESA TANJUNG RIA
Alamat : Aji Melayu Kode Pos 78662

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / / PEM / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Tanjung Ria Kecamatan Sepauk,
Kabupaten Sintang, dengan ini menerangkan :

1. Nama : RATU HIDAYAH

2. NIK : 6105036107790001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Kewarga Negaraan : Indonesia
5. Tempat / [Link] : Kenyauk, 21-07-1979
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
9. Alamat : Jl. Dharma Putra Komp. Ladang Permai G.6, RT/TW. 010/002
Desa Ladang [Link].

Yang namanya tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Tanjung Ria yang berdomisili tetap
di alamat Dusun Batu Belian RT 007 Desa Tanjung Ria.

Surat keterangan Domisili ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai pengganti Kartu
Tanda Penduduk (KTP).

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tanjung Ria, 01 November 2019 Tanjung Ria, 06 Maret 2019

An. Sekretaris Desa Tanjung Ria An. Kepala Desa Tanjung Ria
Kaur Bang

ALEXANDER SURYADI
SAHBUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
KECAMATAN SEPAUK
KEPALA DESA TANJUNG RIA
Alamat : Aji Melayu Kode Pos 78662

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / / PEM / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Tanjung Ria Kecamatan Sepauk,
Kabupaten Sintang, dengan ini menerangkan :

10. Nama : LUTIANI PRIHATININGSIH

11. NIK : 6105036307950001
12. Jenis Kelamin : Perempuan
13. Kewarga Negaraan : Indonesia
14. Tempat / [Link] : Sintang, 23 – 07 - 1995
15. Agama : Kristen
16. Status Perkawinan : Belum Kawin
17. Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
18. Alamat : Dusun Aji Melayu, RT/RW. 002/001 Desa Tanjung Ria
Kec. Sepauk [Link].

Yang namanya tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Tanjung Ria yang berdomisili tetap
di alamat seperti tersebut diatas.

Surat keterangan Domisili ini diberikan kepada yang bersangkutan karena mengigat Kartu Tanda
Pendduduk (KTP) yang bersangkutan masih dalam proses.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tanjung Ria, 25 Februari 2019

Kepala Desa Tanjung Ria

LIU KIN THUNG

 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
KECAMATAN SEPAUK
DESA TANJUNG RIA
Alamat : Manunggal AMD Kode Pos 78662

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / / PEM / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Tanjung Ria Kecamatan Sepauk, Kabupaten Sintang,
dengan ini menerangkan :

1. Nama : AIRUN ANISA

2. NIK : 6105034808890004
3. Tempat / [Link] : Merambang, 08-08-1989
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Status Perkawinan : Kawin
6. Agama : Islam
7. Kewarga Negaraan : Indonesia
8. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
9. Alamat : Dusun Merambang, RT/RW. 003/003 Desa Nanga Libau
Kec. Sepauk [Link]

Yang namanya tersebut diatas adalah benar penduduk Dusun Batu Belian RT/RW. 008/004,
Desa Tanjung Ria, Kec. Sepauk, Kab. Sintang yang berdomisili di alamat seperti tersebut diatas.

Surat keterangan Domisili ini diberikan kepada yang bersangkutan karena mengigat Kartu Tanda
Pendduduk (KTP) yang bersangkutan masih dalam proses.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tanjung Ria, 02 Agustus 2018

Kepala Desa Tanjung Ria

LIU KIN THUNG

 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
KECAMATAN SEPAUK
DESA TANJUNG RIA
Alamat : Manunggal AMD Kode Pos 78662

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / / PEM / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Tanjung Ria Kecamatan Sepauk,
Kabupaten Sintang, dengan ini menerangkan :

1. Nama : NUNUNG SUMINARWATI

2. NIK : 6105034510910001
3. Tempat / [Link] : Sepauk, 05-10-1991
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Status Perkawinan : Kawin
6. Agama : Islam
7. Kewarga Negaraan : Indonesia
8. Pekerjaan : Karyawan Swasta
9. Alamat : Dusun Lengkung Manah, RT/RW. 004/- Desa Tanjung Ria
Kec. Sepauk [Link]

Yang namanya tersebut diatas adalah benar penduduk Dusun Langkung Manah
RT/RW. 004/-, Desa Tanjung Ria, Kec. Sepauk, Kab. Sintang yang berdomisili di alamat
seperti tersebut diatas.

Surat keterangan Domisili ini diberikan kepada yang bersangkutan karena mengigat
Kartu Tanda Pendduduk (KTP) yang bersangkutan masih dalam proses.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami buat, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanjung Ria, 14 Mei 2018

An. Kepala Desa Tanjung Ria
Kaur Bang

SAHBUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
KECAMATAN SEPAUK
DESA TANJUNG RIA
Alamat : Manunggal AMD Kode Pos 78662

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / / PEM / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Tanjung Ria Kecamatan Sepauk,
Kabupaten Sintang, Menerangkan bahwa :

1. Nama : EDI SUCIPTO

2. NIK : 6105030502920008
3. Tempat / [Link] : Sepauk, 05-02-1992
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Status Perkawinan : Belum Kawin
6. Agama :
7. Kewarga Negaraan : Indonesia
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Alamat KTP : [Link] Agung VII.
Komp. Pondok Agung Permai Pontianak,

Yang namanya tersebut diatas adalah benar berdomisili / bertempat tinggal di

wilayah kami yang beralamat :

Jalan : Aji Melayu

Dusun : Lengkung Manah
Desa : Tanjung Ria
Kecamatan : Sepauk
Kabupaten : Sintang

Demikian Surat Keterangan Domisili ini di buat dengan sebenarnya, agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Ria, 14 Mei 2018

An. Kepala Desa Tanjung Ria
Kaur Bang

SAHBUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
KECAMATAN SEPAUK
DESA TANJUNG RIA
Alamat : Manunggal AMD Kode Pos 78662

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / / PEM / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Tanjung Ria Kecamatan Sepauk,
Kabupaten Sintang, Menerangkan bahwa :

1. Nama : YUDISTIRA
2. NIK : 6105031406930002
3. Tempat / [Link] : Sepauk, 14-06-1993
4. Jenis Kelamin : laki-laki
5. Status Perkawinan : Belum Kawin
6. Agama : Islam
7. Kewarga Negaraan : Indonesia
8. Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
9. Alamat : Dusun Batu Belian, RT/RW.006/003 Desa Tanjung Ria
[Link] [Link]

Yang namanya tersebut diatas adalah benar penduduk Dusun Batu Belian, RT/RW.
006/003 Desa Tanjung Ria, Kec. Sepauk, Kab. Sintang yang berdomisili di alamat seperti
tersebut diatas.

Surat keterangan Domisili ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk melengkapi
persyaratan Menikah.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tanjung Ria, 18 Mei 2018

An. Kepala Desa Tanjung Ria
Kaur Bang

SAHBUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
KECAMATAN SEPAUK
DESA TANJUNG RIA
Alamat : Manunggal AMD Kode Pos 78662

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / / PEM / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Tanjung Ria Kecamatan Sepauk,
Kabupaten Sintang, dengan ini menerangkan :

1. Nama : ANDIKA PRATAMA

2. NIK : 6105032210990001
3. Tempat / [Link] : Sepauk, 22-10-1999
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Status Perkawinan : Belum Kawin
6. Agama : Islam
7. Kewarga Negaraan : Indonesia
8. Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
9. Alamat : Dusun Lengkung Manah, RT/RW. 003/002 Desa Tanjung Ria
Kec. Sepauk [Link]

Yang namanya tersebut diatas adalah benar penduduk Dusun Lengkung Manah, RT/RW.
003/002, Desa Tanjung Ria, Kec. Sepauk, Kab. Sintang yang berdomisili di alamat seperti
tersebut diatas.

Surat keterangan Domisili ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk persyaratan
CABA POLRI.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tanjung Ria, 28 Maret 2018

An. Kepala Desa Tanjung Ria
Kaur Bang

SAHBUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
KECAMATAN SEPAUK
DESA TANJUNG RIA
Alamat : Manunggal AMD Kode Pos 78662

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 /59/ PEM / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Tanjung Ria Kecamatan Sepauk,
Kabupaten Sintang, dengan ini menerangkan :

1. Nama : MELISA DEWI PUTRI

2. NIK : 6105034505000007
3. Tempat / [Link] : Sintang, 05 Mei 2000
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Status Perkawinan : Belum Kawin
6. Agama : Islam
7. Kewarga Negaraan : Indonesia
8. Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
9. Alamat : Dusun Aji Melayu, RT/RW. 002/001 Desa Tanjung Ria
Kec. Sepauk [Link]

Yang namanya tersebut diatas adalah benar penduduk Dusun Aji Melayu , RT/RW 002/001
Desa Tanjung Ria Kec. Sepauk [Link] yang berdomisili di alamat seperti tersebut
diatas.

Surat keterangan Domisili ini diberikan kepada yang bersangkutan melamar test
BRIGADIR POLWAN mengingat Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang bersangkutan masih
dalam proses.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Tanjung Ria, 2 April 2018

Camat Sepauk Kepala Desa Tanjung Ria

Drs. CINGHAN LIU KIN THUNG

Pembina
Nip. 19631010 198903 1 022
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
KECAMATAN SEPAUK
KEPALA DESA TANJUNG RIA
Alamat : Aji Melayu Kode Pos 78662

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 /37/ PEM / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LIU KIN THUNG
Jabatan : Kepala Desa Tanjung Ria

Dengan ini menerangkan :

19. Nama : PERIYANTO

20. NIK : 6105031102890004
21. Jenis Kelamin : Laki-Laki
22. Kewarga Negaraan : Indonesia
23. Tempat / [Link] : Sepauk, 11-02-1989
24. Agama : Islam
25. Status Perkawinan : Belum Kawin
26. Pekerjaan : Mahasiswa / Pelajar
27. Alamat : Dusun Lengkung Manah, RT/RW.
003/002
Desa Tanjung Ria Kec. Sepauk [Link].

Yang namanya tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Tanjung Ria
yang berdomisili tetap di alamat seperti tersebut diatas.

Surat keterangan Domisili ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

persyaratan Peserta Qothil Qur’an (Temporer)

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Tanjung Ria, 26 Februari 2018

Kepala Desa Tanjung Ria

LIU KIN THUNG

 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
KECAMATAN SEPAUK
DESA NANGA LIBAU
Alamat : Sepauk Kode Pos 78662

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / / PEM / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Nanga Libau Kecamatan Sepauk,
Kabupaten Sintang, dengan ini menerangkan :

1. Nama : ATRIYA LASTARI

2. NIK : 6105035010910009
3. Tempat / [Link] : Pekayau, 10-10-1991
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Status Perkawinan : Kawin
6. Agama : Islam
7. Kewarga Negaraan : Indonesia
8. Pekerjaan : Petani / Pekebun
9. Alamat : Dusun Kerentanak, RT/RW. 007/002- Desa Nanga Libau
Kec. Sepauk [Link].

Yang namanya tersebut diatas adalah benar penduduk Dusun Kerentanak, RT/RW.
007/002 Desa Nanga Libau Kec. Sepauk [Link] yang berdomisili tetap di alamat
tersebut diatas.

Surat keterangan Domisili ini diberikan kepada yang bersangkutan karena mengigat Kartu
Tanda Pendduduk (KTP) yang bersangkutan masih dalam proses.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Nanga Libau, 3 April 2018

Kepala Desa Nanga Libau

D. WARGITO
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
KECAMATAN SEPAUK
DESA TANJUNG RIA
Alamat : Manunggal AMD Kode Pos 78662

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / 20 / PEM / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Tanjung Ria Kecamatan Sepauk,
Kabupaten Sintang, dengan ini menerangkan :

1. Nama : SINTA PURNAMA

2. NIK :-
3. Tempat / [Link] : Sepauk, 23-07-2002
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Status Perkawinan : Kawin
6. Agama : Islam
7. Kewarga Negaraan : Indonesia
8. Pekerjaan : Karyawan Swasta
9. Alamat : Dusun Lengkung Manah, RT/RW. 003/002 Desa Tanjung
Ria Kec. Sepauk [Link]

Yang namanya tersebut diatas adalah benar penduduk Dusun Langkung Manah
RT/RW. 003/002, Desa Tanjung Ria, Kec. Sepauk, Kab. Sintang yang berdomisili di alamat
seperti tersebut diatas.

Surat keterangan Domisili ini diberikan kepada yang bersangkutan karena mengigat
Kartu Tanda Pendduduk (KTP) yang bersangkutan masih dalam proses.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami buat, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanjung Ria, 27 Februari 2019

An. Kepala Desa Tanjung Ria
Kaur Bang

SAHBUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
KECAMATAN SEPAUK
DESA TANJUNG RIA
Alamat : Manunggal AMD Kode Pos 78662

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 /20/ PEM / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Tanjung Ria Kecamatan Sepauk,
Kabupaten Sintang, dengan ini menerangkan :

1. Nama : DIANA
2. NIK : 6105035012960002
3. Tempat / [Link] : SINTANG,21-12-1999
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Status Perkawinan : Belum Kawin
6. Agama : Kristen
7. Kewarga Negaraan : Indonesia
8. Pekerjaan : Pelajar/mahasiswa
9. Alamat : Dusun Batu Belian, RT/RW. 007/004 Desa Tanjung Ria
Kec. Sepauk [Link]
.

Yang namanya tersebut diatas adalah benar penduduk Dusun Batu Belian, RT/RW.
007/002 Desa Tanjung Ria Kec. Sepauk [Link] yang berdomisili tetap di alamat
tersebut diatas.

Surat keterangan Domisili ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk melamar
pekerjaan.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tanjung Ria, 28 Maret 2019

An. Kepala Desa Tanjung Ria
Kaur Bang

PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

SAHBUDIN
 KECAMATAN SEPAUK
DESA TANJUNG RIA
Alamat : Manunggal AMD Kode Pos 78662

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / / PEM / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Tanjung Ria Kecamatan Sepauk,
Kabupaten Sintang, dengan ini menerangkan :

1. Nama : IIN IKARIANA

2. NIK : 6105036109870007
3. Tempat / [Link] : Kandis,21-09-1987
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Status Perkawinan : Kawin
6. Agama : Islam
7. Kewarga Negaraan : Indonesia
8. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
9. Alamat : Dusun Batu Belian, RT/RW. 008/004 Desa Tanjung Ria
Kec. Sepauk [Link]
.

Yang namanya tersebut diatas adalah benar penduduk Dusun Batu Belian, RT/RW.
008/004 Desa Tanjung Ria Kec. Sepauk [Link] yang berdomisili tetap di alamat
tersebut diatas.

Surat keterangan Domisili ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk melamar
pekerjaan.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tanjung Ria, 22 April 2019

An. Kepala Desa Tanjung Ria
Kaur Bang

PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

SAHBUDIN
KECAMATAN SEPAUK
 DESA TANJUNG RIA
Alamat : Manunggal AMD Kode Pos 78662

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / / PEM / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Tanjung Ria Kecamatan Sepauk,
Kabupaten Sintang, dengan ini menerangkan :

1. Nama : IIN IKARIANA

2. NIK : 6105036109870007
3. Tempat / [Link] : Kandis,21-09-1987
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Status Perkawinan : Kawin
6. Agama : Islam
7. Kewarga Negaraan : Indonesia
8. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
9. Alamat : Dusun Batu Belian, RT/RW. 008/004 Desa Tanjung Ria
Kec. Sepauk [Link]
.

Yang namanya tersebut diatas adalah benar penduduk Dusun Batu Belian, RT/RW.
008/004 Desa Tanjung Ria Kec. Sepauk [Link] yang berdomisili tetap di alamat
tersebut diatas.

Surat keterangan Domisili ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk melamar
pekerjaan.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tanjung Ria, 22 April 2019

An. Kepala Desa Tanjung Ria
Kaur Bang

PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

SAHBUDIN
KECAMATAN SEPAUK
 DESA TANJUNG RIA
Alamat : Manunggal AMD Kode Pos 78662

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / / PEM / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Tanjung Ria Kecamatan Sepauk,
Kabupaten Sintang, dengan ini menerangkan :

1. Nama : M. RICKY SUBAGIA

2. NIK : 6105012806950001
3. Tempat / [Link] : Kandis,28-06-1995
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Status Perkawinan : Belum Kawin
6. Agama : Islam
7. Kewarga Negaraan : Indonesia
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Alamat : Desa Tanjung Ria, RT/RW. 007/004 Desa Tanjung Ria
Kec. Sepauk [Link]
.

Yang namanya tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Tanjung Ria, RT/RW. 007/004
Desa Tanjung Ria Kec. Sepauk [Link] yang berdomisili tetap di alamat tersebut
diatas.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tanjung Ria, 22 April 2019

An. Kepala Desa Tanjung Ria
Kaur Bang

SAHBUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
KECAMATAN SEPAUK
DESA TANJUNG RIA
Alamat : Aji Melayu Kode Pos 78662

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / / PEM / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Tanjung Ria Kecamatan Sepauk,
Kabupaten Sintang, dengan ini menerangkan :

1. Nama : ASMAH
2. Nik : 6105035405760007
3. Tempat / [Link] : Sepauk, 14-05-1976
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Status Perkawinan : Kawin
6. Agama : Islam
7. Kewarga Negaraan : Indonesia
8. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
9. Alamat : Dusun Batu Belian RT/RW.007/004 Desa Tanjung Ria
Kec. Sepauk Kab. Sintang.

Yang namanya tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Tanjung Ria yang berdomisili tetap
di alamat Dusun Batu Belian RT/RW.007/004 Desa Tanjung Ria.
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan, karena KTP masih dalam proses.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tanjung Ria, 12 Juni 2019

An. Kepala Desa Tanjung Ria
Kaur Bang

SAHBUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
KECAMATAN SEPAUK
DESA TANJUNG RIA
Alamat : Aji Melayu Kode Pos 78662

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / / PEM / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Tanjung Ria Kecamatan Sepauk,
Kabupaten Sintang, dengan ini menerangkan :

1. Nama : FRANSISKA SHERIN

2. Nik : 6105034405070002
3. Tempat / [Link] : Lepat, 04-05-2007
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Status Perkawinan : Belum Kawin
6. Agama : Katholik
7. Kewarga Negaraan : Indonesia
8. Pekerjaan : Pelajar
9. Alamat : Dusun Ngalong RT/RW.006/003 Desa Temawang
Bulai Kec. Sepauk Kab. Sintang.

Yang namanya tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Tanjung Ria yang berdomisili tetap
di alamat Dusun Lengkung Manah RT/RW.004/- Desa Tanjung Ria.
Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan, guna untuk menambah persyaratan yang
tertentu.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tanjung Ria, 21 Juni 2019

Kepala Desa Tanjung Ria

LIU KIN THUNG

 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
KECAMATAN SEPAUK
DESA TANJUNG RIA
Alamat : Jl. Manunggal Kode Pos 78662

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / / PEM / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Tanjung Ria Kecamatan Sepauk,
Kabupaten Sintang, dengan ini menerangkan :

1. Nama : JIM BON BUDI

2. NIK : 6105031809830001
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Kewarga Negaraan : Indonesia
5. Tempat / [Link] : Andong, 18-09-1983
6. Agama : Kristen
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Karyawan Swasta
9. Alamat : Dusun Lengkung Manah, RT/RW. 005/003 Desa Tanjung Ria
Kec. Sepauk [Link].

Yang namanya tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Tanjung Ria yang berdomisili tetap
di alamat Dusun Lengkung Manah RT/RW 005/003 Desa Tanjung Ria.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tanjung Ria, 01 Oktober 2019

An. Sekretaris Desa Tanjung Ria

ALEXANDER SURYADI
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
KECAMATAN SEPAUK
DESA SEKUJAM TIMBAI
Alamat : Dusun Semerah, Desa Sekujam Timbai, Kode Pos 78662

SURAT KETERANGAN DOMISILI KELOMPOK TANI

Nomor : 558 /075 / PEM / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Pemerintah Desa Sekujam Timbai, Kecamatan Sepauk,
Kabupaten Sintang, Provinsi Kalimantan Barat, Menerangkan :

1. Nama : KELOMPOK TANI “TITI PERIMAI”

2. Tahun Berdirinya : 2019
3. Alamat : Dusun Timbai RT/RW 04/03 Desa Sekujam Timbai
Kecamatan Sepauk, Kabupaten Sintang

Kelompok Tani “Titi Perimai” adalah benar terletak di Dusun Timbai RT/RW 04/03 Desa
Sekujam Timbai, Kecamatan Sepauk, Kabupaten Sintang yang berdomisili tetap di alamat
tersebut.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Sekujam Timbai

Pada tanggal : 03 Agustus 2020

Pjs. KEPALA DESA SEKUJAM TIMBAI

AKI