FIN/RFD/01
BORANG PERMOHONAN PEMULANGAN YURAN
Nama
: ____________________________________________________
No. Kad Pengenalan : _________________ No. Matrik : _________________________
Semester Ambilan
: _________________
Program
: ____________________________________________________
Pusat Pembelajaran : ____________________________________________________
Alamat Surat Menyurat : __________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
No. Tel. Bimbit : ________________ No. Tel. Pejabat/Rumah* : ___________________
No. Acct Bank :_______________________________________________(CIMB / MBB)
Alasan permohonan pemulangan :
1. [ ] Bayaran menggunakan cek KWSP
No. Resit OUM / Bank Slip :_________________________
2. [ ] Bayaran dari penaja
Penaja :_________________________________________
3. [ ] Berhenti*
No. Ruj. Surat Kelulusan :___________________________
4. [ ] Tamat*
No. Ruj. Surat Kelulusan :___________________________
* Sertakan salinan dokumen sokongan dari Unit Kemasukan dan Rekod OUM untuk
alasan 3
* Sertakan salinan dokumen sokongan dari Unit Peperiksaan OUM untuk alasan 4.
Syarat proses :
Permohonan adalah bergantung kepada kelulusan pegawai atasan Kewangan.
Permohonan adalah bergantung kepada penyata kewangan terkini.
Sekiranya diluluskan , tempoh proses pemulangan adalah 7 hari bekerja dari
tarikh penerimaan borang permohonan dan pembayaran dalam bentuk cek.
PERAKUAN
Saya faham dengan syarat di atas dan mengakui bahawa segala maklumat yang
diberikan adalah benar.
Tandatangan Pelajar : ______________________ Tarikh : ______________________
______________________________________________________________________
FIN/RFD/01
Sila poskan ke alamat;
UNTUK KEGUNAAN BAHAGIAN KEWANGAN
Bahagian Kewangan
Open University Malaysia
Jalan Tun Ismail
50480 Kuala Lumpur
atau fax ke :
No. Ruj : FIN/RFD/01____________________
03-26978815.
Alasan :
Sebarang pertanyaan sila emailkan
ke :
azzah@[Link]
Jumlah Pulangan : RM___________________
LULUS / TIDAK LULUS
Tandatangan & Cop :
Tarikh :