Scribd
Unggah
443 tayangan8 halaman

Surat Rujukan Pasien Puskesmas Wawo

Surat rujukan pasien dari Puskesmas Wawo ke RSUD Bima meminta pemeriksaan, pengobatan dan perawatan lebih lanjut untuk pasien dengan nama, umur, dan alamat tertentu berdasarkan diagnosa sementara yang didapat dari anamnesa dan pemeriksaan fisik serta obat yang sudah diberikan.

Diunggah oleh

Ade Kurnia
Hak Cipta
© Attribution Non-Commercial (BY-NC)
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd
443 tayangan8 halaman

Surat Rujukan Pasien Puskesmas Wawo

Surat rujukan pasien dari Puskesmas Wawo ke RSUD Bima meminta pemeriksaan, pengobatan dan perawatan lebih lanjut untuk pasien dengan nama, umur, dan alamat tertentu berdasarkan diagnosa sementara yang didapat dari anamnesa dan pemeriksaan fisik serta obat yang sudah diberikan.

Diunggah oleh

Ade Kurnia
Hak Cipta
© Attribution Non-Commercial (BY-NC)
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA

UPT PUSKESMAS WAWO


Jln. Lintas Bima – Sape, Desa Maria – Wawo, Kab. Bima

Asal Rujukan : Bidan Desa / Puskesmas / Pustu / RSUD Kabupaten Bima


No Rujukan : / / / 2010

Kepada
Yth. RSUD Bima
di –
Bima
Dengan Hormat,
Mohon Pemeriksaan, Pemgobatan dan Perawatan lebih lanjut atas Penderitaan :
Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

No. Kartu :

Pada pemeriksaan kami mendapatkan :


1. Anamnese :

2. Pemeriksaan Fisik :

3. Diagnosa Sementara :

4. Obat dan Tindakan yang telah diberikan :

Maria – Wawo, 2010


Yang Menerima Rujukan Yang Merujuk
Dokter Puskesmas Wawo,

( ) = dr. Anggoro Setyo Nugroho =


Nip. 198203302009071001
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA
UPT PUSKESMAS WAWO
Jln. Lintas Bima – Sape, Desa Maria – Wawo, Kab. Bima

Asal Rujukan : Bidan Desa / Puskesmas / Pustu / RSUD Kabupaten Bima


No Rujukan : / 440 / / 2010

Kepada
Yth. RSUD Bima
di –
Bima
Dengan Hormat,
Mohon Pemeriksaan, Pemgobatan dan Perawatan lebih lanjut atas Penderitaan :
Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

No. Kartu :

Pada pemeriksaan kami mendapatkan :


1. Anamnese :

2. Pemeriksaan Fisik :

3. Diagnosa Sementara :

4. Obat dan Tindakan yang telah diberikan :

Maria – Wawo, 2010


Yang Menerima Rujukan Yang Merujuk
Dokter Puskesmas Wawo,

( ) = dr. Ratna Amalia Saanin =


NrPTT : 23.1.0046142
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA
PUSKESMAS WAWO

Asal Rujukan : Bidan Desa / Puskesmas / Pustu / RSUD Kabupaten Bima


No Rujukan : / / / 2011

Kepada
Yth. RSUD Bima
di –
Bima
Dengan Hormat,
Mohon Pemeriksaan, Pemgobatan dan Perawatan lebih lanjut atas Penderitaan :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Kartu :
Pada pemeriksaan kami mendapatkan :

1. Anamnese :

2. Pemeriksaan Fisik :

3. Diagnosa Sementara :

4. Obat dan Tindakan yang telah diberikan :

Wawo, 2011
Yang Menerima Rujukan Yang Merujuk
Dokter Puskesmas Wawo

( ) = dr. Anggoro Setyo Nugroho =


Nip. 198203302009071001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA


PUSKESMAS WAWO
Jln. Lintas Bima – Sape, Desa Maria – Wawo, Kab. Bima

Surat Rujukan Pasien Umum


Nomor : / 440.5 / / 2004

Dengan Hormat

Bersama ini kami kirimkan penderita untuk dilakukan pemeriksaan dan pengobatan
lebih lanjut :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan Diagnosis sementara :

Telah diberikan obat – obatan :

Demikian surat rujukkan ini kami berikan dan atas pertolongannya kami ucapkan
terima kasih

Maria-Wawo, 200
Kepala Puskesmas Wawo

=dr.
=dr. Heny Kustanti Nuraidah =
NrPTT : 23.1.0041.129

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA


PUSKESMAS WAWO
Jln. Lintas Bima – Sape, Desa Maria – Wawo, Kab. Bima

Surat Rujukan Pasien Gakin


Nomor : / 440.5 / / 2008

Kepada
Yth. : Direktur RSUD Bima
di-
Raba.
Dengan Hormat,
Mohon Pemeriksaan,Pengobatan dan perawatan lebih lanjut atasa penderita

Nama :
Umur :

Pada Pemeriksaan kami Mendapatkan

1. Anamnesa : Sesak,tidak ada nafsu makan sejak 3 hari


yang lalu,mata kuning dan warna kencing
seperti air teh .

2. Pemeriksaan Fisik : Mata sklera kuning +/+

3. Diagnosa : [Link] ikterik suspek hepatitis akut


[Link] cordis

4. Obat dan tindakan yang di berikan :

Maria-Wawo 2008

Yang merujuk

FORMULIR RUJUKAN PASIEN MISKIN JPS - BK


DARI BIDAN DESA, PUSKESMAS, PUSTU, RSUD KABUPATEN BIMA

Asal Rujukan: Bidan Desa / Puskesmas / Pustu / RSUD Kabupaten Bima


No. Rujukan : / 440 / / 2005

Kepada
Yth : RSUD BIMA
di
Raba

Dengan Hormat,

Mohon Pemeriksaan, Pengobatan dan Perawatan lebih lanjut atas penderita

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
No. Kartu :

Pada Pemeriksaan kami mendapatkan :

1. Anamnesa :

2. Pemeriksaan Fisik :

3. Diagnosa sementara :

4. Obat dan Tindakan yang telah diberikan :

Maria – Wawo, 2008


Yang Menerima Rujukan Yang merujuk
Kepala Puskesmas Wawo

(……………………) ([Link] Kustanti Nuraidah)


NrPTT : 23.1.0041.129

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA


UPT PUSKESMAS WAWO
Jln. Lintas Bima – Sape, Desa Maria – Wawo, Kab. Bima

Asal Rujukan : Bidan Desa / Puskesmas / Pustu / RSUD Kabupaten Bima


No Rujukan : / 440 / / 2010

Kepada
Yth. RSUD Bima
di –
Bima
Dengan Hormat,
Mohon Pemeriksaan, Pemgobatan dan Perawatan lebih lanjut atas Penderitaan :
Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

No. Kartu :

Pada pemeriksaan kami mendapatkan :


1. Anamnese :

2. Pemeriksaan Fisik :

3. Diagnosa Sementara :

4. Obat dan Tindakan yang telah diberikan :

Maria – Wawo, 2010


Yang Menerima Rujukan Yang Merujuk
An. Dokter Puskesmas Wawo
Perawat,

( ) = =
Nip.

ACARA MINILOKAKARYA TK. PUSK. WAWO


PERIODE BULAN PEBRUARI 2010
TANGGAL : 10 PEBRUARI 2010

1. PEMBUKAAN

2. PENGANTAR KEPALA PUSKESMAS

3. LAPORAN MASING-MASING PROGRAM

4. DISKUSI DAN PEMECAHAN MASALAH

5. ISTIRAHAT

6. PENUTUP

Anda mungkin juga menyukai