DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANOKWARI SELATAN
PUSKESMAS RANSIKI
Alamat : Jln. Sujarwo Condronegoro, SH No.
Distrik Ransiki
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR : 800 /
/ 2016
1. Pejabat yang berwewenang memberi perintah
: Kepala Puskesmas Ransiki
2. Nama pegawai yang diperintahkan
3. Nomor Induk Pegawai
4. Pangkat / Golongan
5. Jabatan
6. Maksud
: Mengantar Pasien Rujukan ke RSUD
Manokwari
7. Alat angkut yang digunakan
: Ambulance Puskesmas
8. Tempat berangkat
: Puskesmas Ransiki
9. Tempat Tujuan
: RSUD Kabupaten Manokwari
10. Lamanya perjalanan
11. Tanggal harus berangkat
12. Tanggal harus kembali
13. Pengikut
:-
14. Beban anggaran
15. Mata anggaran
Hari
URAIAN
1. Supaya melapor di tempat tujuan.
2. Membuat laporan tertulis tentang hasik pelaksanaan tugas.
Mengetahui :
Yang bersangkutan telah melaksanakan
Perjalanan Dinas sesuai dengan SPT
Tersebut di atas.
Dikeluarkan di : Ransiki
Pada Tanggal : .2016
Kepala Puskesmas Ransiki
dr. Paulinus Sayori
NIP: 19820204 201203 1 001
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANOKWARI SELATAN
PUSKESMAS RANSIKI
Alamat : Jln. Sujarwo Condronegoro, SH No.
Distrik Ransiki
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : 800 / 206 / SPPD / 2014
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Pejabat yang berwewenang memberi perintah
Nama Pegawai yang diperintahkan
a. Pangkat Golongan
b. Jabatan
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas
Maksud Perjalanan Dinas
Alat Angkut yang diperlukan
a. Tempat Berangkat
[Link] Tujuan
a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal Berangkat
c. Tanggal Harus Kembali
Pengikut : Nama
Kepala Puskesmas Ransiki
Beny Yuda Marini
a. Pengatur Muda TK.I / II B
b. Koordinator Gudang Obat
c.
d.
Mengikuti Kegiatan Pengelolaan Obat
Angkutan Darat
Ransiki
Kabupaten Manokwari
3 Hari
25 Maret 2014
27 Maret 2014
NIP
JABATAN
a. Pembebanan Anggaran
b. Mata Anggaran
c. Kode Rekening
Keterangan lain-lain
a.
b.
c.
Membawa perlengkapan seperlunya
Dikeluarkan di
Pada Tanggal
: Ransiki
: 25 Juni 2014
Kepala Puskesmas Ransiki
dr. Paulinus Sayori
NIP: 19820204 201203 1 001
Berangkat dari: Ransiki
Ke
: Kab. Manokwari
Pada Tanggal : 07 Maret 2014
Kepala Puskesmas Ransiki
II. Tiba di
: Kab. Manokwari
Pada Tanggal : 07 Maret 2014
.................................................
dr. Paulinus Sayori
NIP: 19820204 2012031 001
Berangkat dari : Kab. Manokwari
Ke
: Ransiki
Pada Tanggal : Maret 2014
.................................................
..............................................
NIP: .....................................
III. Tiba di
:
Pada Tanggal :
.................................................
NIP: .........................................
Berangkat dari :
Ke
:
Pada Tanggal :
IV. Tiba di
:
Pada Tanggal:
Berangkat dari :
Ke
:
Pada Tanggal :
V. Tiba di
: Ransiki
Pada Tanggal : Maret 2014
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Perjalanan Dinas tersebut di atas benar-benar
dilaksanakan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Pegawai yang diperintahkan
Kepala Puskesmas Ransiki
Beny Yuda Marini
NIP: 19700111 199203 1 009
Catatan lain-lain
dr. Paulinus Sayori
NIP: 19820204 2012031 001
Perhatian:
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /
tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya. (Angka 8 Lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan Tanggal 30 April 1974 Bo. B-296/MK/I/04/1974)