KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya panjatkan kepada Allah SWT karena berkat rahmat dan
karunia-Nya saya dapat menyelesaikan penyusunan referat yang berjudul Rabies ini
tepat waktu.
Referat ini dibuat dalam rangka memenuhi salah satu tugas Kepaniteraan Klinik
Ilmu Kesehatan Anak di RSAL dr. Mintohardjo periode 10 Agustus 16 Oktober 2015.
Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. S. Abidin, Sp.A
selaku dokter pembimbing dalam pembuatan referat ini dan rekan-rekan Kepaniteraan
Klinik RSAL dr. Mintohardjo yang ikut memberi bantuan serta semangat moril.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan referat masih terdapat kekurangan
dan kesalahan, oleh sebab itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran untuk
perbaikan dalam penyusunan berikutnya. Semoga referat ini bermanfaat dan menambah
pengetahuan dalam bidang Ilmu Kesehatan Anak.

LEMBAR PERSETUJUAN

Referat dengan judul

Rabies

Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing sebagai syarat untuk menyelesaikan
kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak di Rumah Sakit Angkatan Laut dr.
Mintohardjo

Periode 10 Agustus 2015 16 Oktober 2015

Jakarta, September 2015

dr. S. Abidin, Sp.A

DAFTAR ISI

Kata Pengantar

Lembar Persetujuan

Daftar Isi

BAB I

PENDAHULUAN

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Definisi

2.2

Epidemiologi

2.3

Patogenesis

10

2.4

Gambaran klinis

13

2.5

Diagnosis

17

2.6

Penatalaksanaan

18

2.7

Komplikasi

24

2.8

Prevensi

24

RANGKUMAN & SARAN

28

BAB III
Daftar Pustaka

29

BAB I
PENDAHULUAN
Rabies merupakan salah satu penyakit menular tertua yang sudah dikenal oleh
umat manusia. Dalam mitologi Yunani dikenal bahwa Aristaeos sebagai pelindung
terhadap kegilaan, sedangkan Aristemis (bibinya) menurut kepercayaan mereka adalah
yang dapat memasukkan maupun menyembuhkan rabies ini. Pada tahun 322 sebelum
masehi, Aristoteles mengetahui bahwa anjing yang gila dapat menulari binatang lain
dengan jalan gigitan. Celcus, ada tahun 100 sebelum masehi pertama kali menggunakan
istilah hydrophobia untuk manusia yang menderita rabies. Ia menganjurkan pengobatan
dilakukan dengan jalan membakar luka gigitan. Pada tahun 1881, Pasteur menemukan
bahwa predileksi virus rabies ada di otak, empat tahun kemudian ia menemukan
pengobatan untuk pencegahan terhadap rabies untuk yang pertama kali, dan tahun 1895
pemakaian vaksin anti rabies untuk pertama kali di Indonesia. Pada 1903, Pasteur juga
berhasil memberikan pengobatan dengan menggunakan attenuated vaccine kepada
seorang anak yang telah digigt anjing gila. Pada tahun yang sama, Negri berhasil
menemukan inclusion bodies dari jaringan otak mengandung virus rabies.
Rabies di Indonesia ditemukan oleh Schrool pada tahun 1884 pada kuda,
kemudian 1889 Esser W.J; 1890 Penning keduanya menemukan rabies pada anjing. Pada
tahun 1894, pertama kali dilaporkan adanya kasus rabies pada manusia oleh EV de
Haan. Sehingga pada tahun 1926 pemerintah Hindia Belanda membuat undang-undang
yang disebut Hondsdolheids Ordonantie.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Rabies termasuk salah satu penyakit zoonosa penting di Indonesia, karena belum
ditemukan obat maupun cara pengobatan untuk penderita rabies sehingga selalu diakhiri
dengan kematian pada hampir semua penderita rabies, baik pada manusia maupun
hewan. Di Indonesia, penyakit ini telah lama dikenal, pertama dilaporkan pada tahun
1884 oleh Schrool pada seekor kuda, tahun 1889 W.J Esser menemukan pada seekor
kerbau, tahun 1890 Penning melaporkan pada anjing, dan pada manusia oleh E.V De
Haan tahun 1894, semua itu terjadi di Jawa Barat (Departemen Kesehatan, Ditjen PPM
& PLP, 1984).(1)
Rabies adalah suatu penyakit yang ditularkan hewan kepada manusia yang
disebabkan oleh virus RNA yang termasuk genus Lyssavirus, family Rhabdoviridae.
Bersifat neurotrop dengan ukuran 100-150 mikron. Inti virus rabies terdiri dari asam
nukleat RNA, yang dikelilingi oleh ribonukleoprotein yang disebut kapsid. Kombinasi
inti dan kapsid disebut nukleokapsid. Diluar nukleokapsid ada kapsomer yang terdiri
dari satuan molekul protein dan diluarnya terdapat envelope. Rabies terdistribusi luas di
seluruh dunia. Lebih dari 55.000 orang meninggal karena rabies setiap tahun. Sekitar
40% korban gigitan anjing adalah anak-anak di bawah 15 tahun. (2)

Gambar 1 dan 2. Struktur virus rabies serta potongan melintang (3)

Morfologi virus rabies:

Virus rabies berbentuk peluru yang memiliki panjang 180 nanometer dan lebar
75 nm dengan komposisi RNA rantai tunggal, lipid, karbohidrat dan protein. Bersifat
neurotropic, virus ini terdiri dari RNA rantai tunggal yang dikelilingi oleh kapsid. RNA
dan kapsid disebut ribonukleokapsid. Di luar ribonucleokapsid terdapat kapsomer, dan di
sebelah luar kapsomer sendiri terdapat envelope yang mengandung lipid berduri.
Infektivitas virus ditentukan envelope, sedangkan RNA dan nukelokapsid tidak infektif.
Struktur antigen terdiri dari 2 antigen mayor (WHO Expert Committee on Rabies, 1973),
yaitu:
Glycoprotein antigen: dari membran virus yang dapat menginduksi terbentuknya
virus neutralizing antibodies dan protektif terhadap virus rabies
Nucleoprotein antigen: dapat menginduksi terbentuknya antibodi, yang dapat
diketahui dengan tes complement fixation dan precipitation technique. Antigen
ini bersifat sebagai group spesifik antigen dari Rhabdovirus, namun tidak
memiliki aktivitas menimbulkan imunitas terhadap virus rabies
Sifat virus rabies:
a)
b)
-

Sifat fisik
Pemanasan pada suhu 60C selama 5 menit akan mematikan virus
Virus rabies akan cepat mati dengan penyinaran ultraviolet
Cepat mati di luar jaringan hidup
Pada suhu 4C virus dapat bertahan hidup hingga berbulan-bulan
Sifat kimia
Dapat diinaktifkan dengan beta-propiolakton, phenol, halidol azirin, dan zat
pelarut lemak seperti air sabun, deterjen, chloroform, dan ether.
Tahan hidup beberapa minggu dalam glycerin pada suhu kamar
Bila disimpan dalam larutan glycerin pekat pada suhu kamar dapat bertahan
selama beberapa minggu
Virus akan cepat mati dalam glycerin 10% (4)

2.2 Epidemiologi
Rabies merupakan penyakit menular akut yang menyerang susunan saraf pusat
pada manusia dan hewan berdarah panas yang disebabkan oleh virus rabies, ditularkan
melalui saliva hewan rabies dengan jalan gigitan atau melalui luka terbuka. Penyakit ini
bersifat fatal, dan biasanya selalu berakhir dengan kematian.
Batasan kasus:
-

Kasus gigitan: kasus yang digigit oleh hewan (yang sehat maupun diduga hewan

penular rabies)
Kasus rabies: kasus yang digigit oleh hewan penular rabies dan menunjukkan
gejala klinis rabies (terutama hidrofobia)

Sifat rabies:
a.
b.
c.
d.
e.

Masa kesakitan relatif pendek

Case fatality rate 100%
Menyerang semua umur & jenis kelamin
Menyerang semua hewan berdarah panas
Kekebalan alamiah pada manusia sampai saat ini belum diketahui

Distribusi Rabies
1. Menurut geografis
Daerah bebas rabies: Australia, New Zealand, Kepulauan Karibia, Pasifik dan Oseania
Negara daerah tropis yang bebas rabies: Malaysia, Singapura, Taiwan, Guam, Hawaii,
dan Samoa Barat
Daerah tertular rabies di Indonesia: 23 provinsi yaitu NAD, Sumatera Utara, Sumatera
Barat, Riau, Jambi, Sumatera Selatan, Lampung, Banten, Jawa Barat, Kalimantan Barat,
Kalimantan Selatan, Kalimantan Tengah, Kalimantan Timur, Sulawesi Utara, Gorontalo,
Sulawesi Tengah, Sulawesi Barat, Sulawesi Tenggara, Sulawesi Selatan, Maluku,
Maluku Utara, dan NTT.

Jumlah Lyssa selama tahun 2005-2007 paling banyak dilaporkan dari provinsi
Sulawesi Utara, kemudian secara berturut-turut adalah Sulawesi Selatan dan Sumatera
Barat. Kasus rabies pada manusia mengalami kenaikan padatahun 2004-2006, dan
cenderung menurun pada tahun 2007. Penurunan juga terjadi pada jumlah kasus Gigitan
Hewan Penular Rabies (GPHR) dan jumlah pemberian VAR. meskipun secara kumulatif
terjadi penurunan jumlah VAR tetapi persentase dari jumlah kasus GHPR masih tetap
berkisar anara 63-66% dari total kasus GHPR. Terdapat daerah baru rabies yaitu provinsi
Banten yang sebelumnya telah dinyatakan sebagai daerah bebas.
2. Distribusi menurut waktu
Kasus rabies pada manusia selama tahun 2005-2007 menunjukkan kenaikan pada
bulan April-Juli. Situasi ini sesuai dengan epidemiologi rabies pada hewan
dimana biasanya terjadi pada perubahan musim antara kemarau ke musim
penghujan yaitu Desember, Januari, Februari, sedangkan masa inkubasi pada
manusia dari sejak digigit sampai dengan munculnya gejala rabies berkisar
antara 2-3 bulan
3. Distribusi Demografi
a) Jenis kelamin
Belum lengkap, namun dari data pada provinsi Sulawesi Selatan pada tahun
2007, jenis kelamin laki-laki lebih banyak. Distribusi ini hampir sama dengan
situasi rabies di negara-negara Asia lain walaupun belum dapat dibuktikan
apakah laki-laki lebih sensitif terhadap rabies, namun kemungkinan
keterpaparan lebih besar dengan sumber penularan yaitu anjing.
b) Umur
Kebanyakan penderita rabies adalah kelompok anak-anak dibawah umur 15
tahun, dan terbanyak dari golongan umur 5-9 tahun (42% dari total penderita
rabies)
4. Distribusi menurut jenis hewan
Lebih banyak dilaporkan pada jenis anjing, yang dipelihara maupun yang
diliarkan atau bahkan anjing liar.

Di US, 60% kasus rabies pada manusia yang diakibatkan oleh varian kelelawar
yang mengandung virus rabies tidak memiliki bekas gigitan maupun cakaran, dan
33% tidak memiliki riwayat kontak dengan kelelawar sama sekali. Sehingga, tidak
adanya kontak dengan gigitan binatang bahkan kontak dengan kelelawar seringkali
ditemukan dalam hubungannya dengan kasus rabies pada manusia. Di US, kelelawar
yang paling banyak ditemukan bertanggung jawab untuk paling banyak kasus rabies
pada manusia adalah kelelawar Eastern Pipistrelle dan berambut perak. Kebanyakan
pajanan rabies manusia datang dari hewan domestik terutama binatang companion
seperti anjing dan kucing. Semua mamalia dianggap potensial terkena rabies.
Rodensia bukanlah reservoir dari virus rabies. Rodensia kecil termasuk tikus, mencit,
chipmunk, tupai, hamster, dan guinea pig serta kelinci dan hare jarang sekali
terinfeksi dan tidak diketahui mentransmisikan virus terhadap manusia.
Rabies paling banyak menyerang anak-anak usia 5-9 tahun, sebesar 30%.
Pemerintah Indonesia mencanangkan bebas rabies tahun 2015 ini, namun pada tahun
2013 baru 9 provinsi yang dinyatakan bebas rabies, yaitu Kalimantan Barat, Bangka
Belitung, DKI Jakarta, Jawa tengah, Yogyakarta, Jawa Timur, Nusa Tenggara Barat
(NTB), Papua, dan Papua Barat.
Dari 24 provinsi yang terjangkit rabies selama Januari-September 2010
dilaporkan 51.078 kasus Gigitan Hewan Penular Rabies (GHPR) dengan merenggut 154
korban jiwa. Kasus kematian akibat rabies di Bali pada 2008 dilaporkan ada 4 korban,
kemudian meningkat menjadi 28 orang pada 2009 dan memasuki 2010 meningkat dua
kali lipat. Bali merupakan daerah tertinggi gigitan, dengan mencapai 41.453 kasus atau
61% dari kasus nasional. Situasi rabies di Indonesia sampai 19 September 2011
dilaporkan 52.503 kasus GHPR, kematian sebanyak 104 orang, dan telah dilakukan VAR
(vaksin anti-rabies) sebanyak 46.051 (87,71%).(2)
2.3 Patogenesis
Menyebar pada manusia lewat kontak langsung seperti saliva, gigitan atau
cakaran. Virus tidak dapat menembus kulit, namun apabila terdapat lesi pada kulit maka

virus akan berinokulasi. Virus akan berikatan dengan reseptor sel dan breplikasi dalam
otot, atau secara langsung menginfeksi sel saraf. Virus pindah ke sistem saraf pusat,
yang mengenai kedua serabut sensorik maupun motorik. Virus naik ke akson dari perifer
ke medulla spinalis, kecepatan penyebaran 3 mm/ jam. Masa inkubasi bervariasi antara 2
minggu hingga 6 tahun (rata-rata 2-3 bulan), tergantung jumlah virus dalam saliva,
tempat inokulasi, dan strain virus. Jika virus sudah sampai di SSP maka virus akan cepat
bereplikasi dan menyebabkan gangguan sel saraf. Dari SSP, melewati aliran axoplasmic
sepanjang saraf perifer dan menyebabkan infeksi di luar system saraf seperti kelenjar
saliva.
Neuron merupakan tipe sel neural yang secara predominan terinfeksi oleh virus
rabies dan terdapat pula perubahan degeneratif pada neuron, neuron yang terinfeksi
dapat mengandung inklusi eosinofil dalam sitoplasma, yang disebut badan Negri. Badan
Negri terdapat paling banyak pada neuron besar seperti sel Purkinje, dan secara
ultrastruktural terdiri dari agregat besar material matriks granulofilamentosa serta
beberapa partikel virus. Tidak adanya benda Negri tidak mengesampingkan rabies;
pewarnaan antibodi fluoresen potongan-potongan otak atau pulasan mungkin positif bila
tidak ada.
Dalam kebanyakan kasus, virus rabies masuk melewati tubuh dari gigitan suatu
binatang yang terinfeksi. Virus terdapat dalam saliva dan didepositkan dalam jaringan
subkutan atau otot, atau jaringan lain dalam tubuh host. Virus rabies lebih jarang dapat
masuk kedalam host melalui cakaran atau berhubungan dengan pajanan selaput mukosa.
Terdapat masa inkubasi yang panjang, dari 20-90 hari dan jarang melebihi 1 tahun atau
lebih. Glikoprotein virus rabies berikatan dengan reseptor nikotin asetilkolin yang
terletak pada membran postsinaptik pada neuromuscular junction. Virus rabies harus
melewati sinaps tersebut untuk sampai ke terminal presinaptik. Ketika virus rabies
menginfeksi neuron medulla spinalis, diseminasi terjadi secara cepat lewat sistem saraf
pusat menggunkan transport cepat axonal lewat jalur neuroanatomis. Banyak sel neuron
yang terinfeksi pada proses ini. Infeksi pada otak mengakibatkan perubahan perilaku,

10

akibat infeksi neuron pada area limbik. Pada akhirnya, terdapat penyebaran virus
menjauhi sistem saraf pusat (penyebaran sentrifugal) melewati jalur neuronal, terutama
melibatkan sistem parasimpatis ke banyak organ seperti hepar, traktus gastrointestinal,
medulla adrenalis, kulit, dan kelenjar ludah. Infeksi pada kelenjar ludah penting pada
vektor rabies karena virus rabies disekresikan dalam titer yang tinggi pada saliva, yang
memberinya kemampuan untuk transmisi ke host lainnya dengan cara menggigit.
Terdapat infeksi yang melibatkan ganglia jantung dan juga miokardium, dan
pada beberapa kasus, miokarditis dengan manifestasi klinis. Biopsi kulit antemortem
sangatlah berguna untuk diagnostik pada manusia karena antigen virus rabies dapat
dideteksi pada saraf yang berdekatan dengan folikel rambut, dan atau RNA virus rabies
dapat dideteksi pada spesimen biopsi kulit menggunakan reverse transcription
polymerase chain reaction (RT-PCR).
Apakah virus rabies menginvasi system saraf pusat lewat darah?
Pandangan tradisional adalah bahwa virus rabies menyebar dalam host secara
eksklusif melalui jalur neural dalam neuron atau proses neuronal, termasuk melalui
dendrit dan akson. Kemungkinan bahwa virus rabies dapat pula menyebar melalui rute
hematogen telah dipertimbangkan dalam beberapa tahun ke belakang. Lodmell et al
menanyakan hal tersebut, apakah RNA virus rabies pernah didapatkan dalam darah
ketika terjadi infeksi tersebut. Grup ini melakukan sebuah percobaan menggunakan
mencit melalui rute intramuskular dan assayed blood menggunakan RT-PCR assay, dan
menemukan bahwa RNA virus rabies ditemukan dalam darah dari 30/32 mencit (94%)
pada rentang waktu 1 jam hingga 2 hari setelah inokulasi. Setelah itu ditemukan pula
pada 21/25 mencit (84%) yang mengalami gejala klinis rabies dan di eksanguinasi
(kehilangan darah hingga menyebabkan kematian) selama 2-4 hari setelah onset
paralisis.
Studi ini memperlihatkan bahwa RNA virus terdeteksi setelah perkembangan
penyakit pada sistem saraf pusat, yang sayangnya tidak menjawab masalah apakah darah
merupakan jalur penyebaran virus menuju sistem saraf pusat. Deteksi RNA virus tidak

11

harus mengindikasikan adanya virus infeksius dan dapat mencerminkan adanya

kebocoran RNA virus non-infeksius yang berasal dari jaringan sistem saraf pusat yang
terinfeksi, ke dalam aliran darah. Pada awal laporan ini, penulis mengindikasikan secara
jelas bahwa mereka tidak menanyakan apakah virus rabies dapat menginvasi sistem
saraf pusat dari darah, yang adalah pertanyaan penting yang masih belum terjawab.

Setelah dikumpulkan beberapa studi lagi, ditemukan kesimpulan bahwa virus

rabies dapat mencapai otak lewat rute hematogen setelah transplantasi organ karena
periode waktu yang dianggap lama untuk membuat koneksi neural antara host dan
jaringan graft untuk penyebaran klasik melalui rute neural. Yang mendukung hipotesis
ini adalah fakta bahwa transplantasi kornea yang berakhir pada transmisi rabies dalam
setidaknya 8 kasus. Namun tidak ada bukti yang kuat yang mendukung bahwa
penyebaran hematogen memerankan peran signifikan dalam penyebaran virus rabies ke
sistem saraf

pusat,

di

bawah

kondisi

alami

maupun

dengan

transplantasi

organ.(5)

12

Gambar 3. Patogenesis Rabies (7)

2.4 Gambaran klinis
Pada binatang terdapat tiga tanda klinis, yaitu fase prodromal, fase
eksitatif, dan fase paralitik. Namun pada pemeriksaan fisik pada manusia sulit untuk
membedakannya. Gejala klinis pertama biasanya nyeri neuropatik di tempat luka, lalu
individu akan merasa kelelahan dan kelemahan yang disertai dengan hilangnya nafsu
makan, sakit kepala, demam, serta nyeri lain yang melibatkan sistem pernafasan,
gastrointestinal, dan atau SSP. Selama keadaan akut penyakit akan muncul dalam dua
bentuk yang berbeda. Rabies eksitatif khas seperti hidrofobia atau aerofobia,
hiperaktivitas, dan kesadaran yang berfluktuasi. Rabies paralitik tidak terlalu dramatis,
namun gejala akhir sama. Rabies fatal dan kematian terjadi selama 7 hari pertama
penyakit tanpa perawatan intensif berkaitan dengan gagal nafas.
Macam gejala klinis rabies pada manusia:
Gejala awal rabies meliputi demam, malaise umum, mual, rasa nyeri di
tenggorokan beberapa hari, rasa nyeri dan panas disertai kesemutan pada tempat luka.
Disusul dengan rasa ansietas dan reaksi berlebihan terhadap rangsang sensorik atau yang
dinamakan stimulus sensitive myoclonus. Tonus otot dan aktivitas simpatik meningkat
dengan gejala-gejala hiperhidrosis, hipersalivasi, hiperlakrimasi, dan dilatasi pupil.
Bersamaan dengan stadium eksitasi ini penyakit mencapai puncak yang sangat khas
dengan adanya gejala fobia yaitu hidrofobia. Gejala-gejala stadium eksitasi dapat terus
tampak sampai penderita meninggal, tetapi yang lebih sering terjadi sebelum kematian
adalah otot-otot justru melemas hingga terjadi paresis flaksid otot-otot. Sebagian besar
penderita meninggal dalam stadium eksitasi.
Hiperaktif rabies dengan mudah dikenali jika ada riwayat keterpaparan dan
seluruh tanda klinis muncul (hipersalivasi, hidrofobia, dan agitasi). Banyak dokter
familiar dengan bentuk gejala klinis rabies seperti agitasi intermiten (selang-seling),
berontak, berteriak-teriak, menggigit, reaksi fisik saat melihat air karena ada spasmus

13

faringeal, hiperventilasi, hipersalivasi, konvulsi lokal atau general bertahan hingga 5

menit.
Rabies paralitik merupakan hal dominan dari bentuk klinis rabies lain yang
disebut rabies bisu/ dumb rabies/ rabies bentuk tenang (tranquile) yang diamati pada 520% kasus rabies pada manusia. Khususnya timbul lebih sering pada manusia yang
mendapat pengobatan Pasteur. rabies paralitik dapat hadir dengan gejala yang benarbenar sama dengan gejala paralitik viral encephalatidis dan meningkatkan paralisis
Landry Guillain-Barre, dimana karakteristik ini sering timbul pada diagnosis. Hal ini
menyimpulkan bahwa penularan buatan secara tidak sengaja dari virus rabies dan
kesulitan dalam diagnosis dumb rabies saat keterpaparan virus tidak ditemukan, bahkan
mungkin merupakan alasan mengapa dumb rabies tidak pernah dilaporkan di Indonesia.
Pada fase prodromal rabies (2-10 hari), pasien dapat merasakan gejala-gejala
khas yaitu nyeri, paresthesia, atau gatal pada tempat luka gigitan (biasanya sudah
sembuh) yang mencerminkan adanya keterlibatan ganglion sensoris local akar dorsal.
Gejala non-spesifik yang lazim adalah demam, malaise, nyeri kepala, anoreksia, dan
muntah. Penderita mungkin terganggu oleh kecemasan yang tidak jelas.
CLINICAL OVERVIEW
Gejala dini dan spesifik yang mensugestikan infeksi rabies pada setengah pasien
mencerminkan adanya infeksi dan inflamasi pada ganglion local akar dorsal. Pasien
mengalami nyeri, paresthesia, atau pruritus pada maupun dekat lokasi gigitan, hanya
seringkali sudah sembuh saat onset gejala muncul.
Terdapat dua bentuk klinis rabies yaitu bentuk ensefalitik (furious) pada 80% kasus dan
bentuk paralitik (dumb rabies) pada 20% kasus. Mekanisme patogenesis pada kedua
bentuk masih belum jelas namun kemungkinan rabies paralitik mencerminkan kerusakan
lebih parah pada medulla spinalis, akar nervus spinal, dan sistem saraf tepi, dimana
rabies ensefalitis mencerminkan keterlibatan lebih besar pada otak. Pada rabies
ensefalitis, pasien mengalami episode generalized arousal atau hipereksitabilitas, yang

14

diselingi dengan periode lusid. Pasien dapat berperilaku agresif, kebingungan, dan
halusinasi. Demam sering ditemukan, dan juga tanda disfungsi autonom seperti
hipersalivasi, berkeringat, piloereksi, dan priapism. 50%-80% mengalami hidrofobia,
yang merupakan manifestasi klinis paling klasik pada rabies. Spasme otot inspirasi yang
menyebabkan kenaikan gejala hidrofobia mungkin karena penghancuran hambatan
neuron batang otak sampai neuron nucleus ambiguous, yang mengendalikan inspirasi.
Hidrofobia tidak terjadi pada penyakit lain karena hanya rabies yang menggabung
ensefalitis batang otak dengan korteks utuh dan mempertahankan kesadaran. Pasien
dapat merasakan nyeri pada tenggorokan atau merasa sulit menelan. Hidrofobia nampak
seperti reflex protektif saluran pernafasan yang berlebihan, yang mungkin diperantarai
oleh disfungsi saraf pada daerah batang otak tertentu. Jika pasien mencoba menelan,
terjadi kontraksi diafragma atau otot pernafasan lainnya yang berdurasi 5-15 detik.
Akhirnya, komponen psikologis memperburuk spasmenya, bahkan hanya melihat,
mendengar tentang cairan dapat memicu spasme. Hembusan udara pada kulit dapat
menyebabkan efek yang sama (aerofobia), yang dapat menyebabkan spasme otot faring
& leher yang berat. Gambaran neurologis pada kasus khas dapat terdiri dari ledakan
hiperaktivitas, disorientasi, dan perilaku menyerang yang aneh, berselang-seling dengan
masa tenang. Selama masa tenang, penderita mungkin sadar mengenai apa yang sedang
terjadi dan mungkin mampu menyampaikan rasa takutnya. Salah satu ekspresi wajah
adalah cemberut tanpa harapan. Kejang lazim ditemukan jika ada hipoksia yang disertai
dengan hiperventilasi. Penyakit ini dapat berlanjut ke paralisis, koma, kerusakan organ
multiple, dan pada akhirnya kematian. Ensefalitis yang disebabkan oleh virus lain
biasanya berhubungan dengan kesadaran menurun pada tahap awal dengan keterlibatan
batang otak yang lebih sedikit. (4)
Pada rabies paralitik, kelemahan otot berkembang cepat seringkali pada
ekstremitas yang terkena gigitan lalu akan menyebar ke ekstremitas lainnya serta wajah.
Hidrofobia tidak biasanya ditemukan, walaupun otot bulbar dan pernafasan akan terlibat
dalam jangka waktu panjang, pasien dengan rabies paralitik biasanya bertahan lebih
lama dibandingkan dengan rabies ensefalitis. Rabies paralitik seringkali salah diagnosis

15

sebagai polineuropati inflamasi seperti Guillain-Barre Syndrome, atau kelainan medulla

spinalis. (5)

16

2.5 Diagnosis
Infeksi pada kelenjar ludah penting pada vector rabies karena virus rabies
disekresikan dalam titer yang tinggi pada saliva, yang memberinya kemampuan untuk
transmisi ke host lainnya dengan cara menggigit. Terdapat infeksi yang melibatkan
ganglia jantung dan juga miokardium, dan pada beberapa kasus, miokarditis dengan
manifestasi klinis. Biopsi kulit antemortem sangatlah berguna untuk diagnostik pada
manusia karena antigen virus rabies dapat dideteksi pada saraf yang berdekatan terhadap
folikel rambut, dan atau RNA virus rabies dapat dideteksi pada spesimen biopsi kulit
menggunakan reverse transcription polymerase chain reaction (RT-PCR).(5)
DIAGNOSIS LABORATORIUM TERHADAP RABIES
Pemeriksaan penunjang radiografi tidak memberikan bukti definitif terhadap
rabies dan investigasi laboratorium dibutuhkan untuk mengkonfirmasi kecurigaan klinis
terhadap rabies. CT scan kepala biasanya normal. MRI dapat menunjukkan hasil yang
normal, namun meningkatnya sinyal pada grey areas telah diobservasi. Likuor
serebrospinal seringkali ditemukan abnormal, dimana level protein dapat meningkat
sedikit dan level glukosa biasanya normal. Serum neutralizing antibody terhadap rabies
biasanya belum ditemukan pada pasien yang belum diimunisasi sebelum hari ke 10
onset gejala. Pada awal penyakit, virus rabies dapat diambil dari saliva atau LCS. Biopsi
kulit dapat mengkonfirmasi diagnosis rabies. Antigen virus rabies dapat dideteksi pada
bagian jaringan biopsi kulit. Biopsi kulit punch dengan ketebalan penuh (full thickness
punch skin biopsy) biasanya berukuran 5-6 mm dalam diameter mengandung folikel
rambut minimal 10, dapat diambil dari bagian posterior leher dekat dengan garis rambut.
Diagnosis rabies menggunakan biopsi otak biasanya tidak perlu, namun jaringan
postmortem dapat dinilai untuk antigen virus dan isolasi virus. Jumlah virus RNA rabies
dalam jumlah sedikit dapat ditemukan di saliva, biopsi kulit, LCS, serta jaringan otak
menggunakan RT-PCR assay.
Dari 20 kasus rabies manusia yang didiagnosis antemortem di US antara tahun 19801996, virus RNA rabies dideteksi dengan RT-PCR assay dari saliva 10 pasien, termasuk

17

3 yang tidak ditemukan virus pada salivanya. Studi baru menemukan bahwa terdapat
spesifisitas tinggi (100%) dan sensitivitas tinggi ( 98%) RT-PCR pada specimen biopsi
kulit dibandingkan spesimen saliva. Namun, saliva lebih mudah didapatkan, serta
sensitivitas RT-PCR terhadap saliva ditemukan 100% ketika 3 sampel yang berhasil
dianalisis. Tes dengan hasil negative untuk antigen virus rabies tidak secara komplit
mengeksklusikan adanya rabies kecuali dilakukan pada jaringan otak. Specimen
multipel mungkin dapat dikumpulkan dan diperiksa untuk mengkonfirmasi diagnosis
rabies.(3)
Gambar 4. Direct Fluoresecent Antibody Test positif terhadap rabies (9)

2.6 Penatalaksanaan
Terdapat 7 orang yang sembuh dari rabies, 6 dari mereka mendapatkan vaksinasi
rabies sebelum onset penyakit. Hanya 2 orang yang bebas dari manifestasi neurologis
dan keduanya terinfeksi oleh varian kelelawar yang terinfeksi oleh rabies. Beberapa hal
dibawah ini harus diperhatikan dalam mempertimbangkan pengadaan terapi agresif;
terapi dengan vaksinasi rabies sebelum onset penyakit; usia muda; individu yang sehat
dan imunokompeten; rabies yang disebabkan oleh varian kelelawar rabies (dapat kurang
neuro-virulen dibandingkan varian kaninus atau varian lain); munculnya antibodi yang
menetralisir virus rabies secara dini dalam serum serta LCS, dan kelainan neurologis
ringan pada waktu pemberian awal terapi.

18

Pada tahun 2004, seorang pasien dengan rabies yang berusia 15 tahun yang tidak
mendapatkan vaksinasi rabies sebelum gejala klinis muncul selamat. Ia digigit pada jari
oleh kelelawar dan tidak mencari pertolongan medis maupun mendapatkan terapi
apapun pada saat itu. Setelah 1 bulan kejadian, ia mengalami gejala klinis tipikal dari
rabies dan antibodi yang menetralisir virus rabies terdapat dalam serum serta LCS.
Terapi pasien ini termasuk koma terapeutik menggunakan midazolam IV selama 7 hari.
Pola burst-suppresion pada EEG di pertahankan, serta diberikan phenobarbital
supplemental. Ia juga mendapatkan terapi ketamine dan antivirus termasuk ribavirin dan
amantadine. Pasien membaik dan dipulangkan dengan defisit neurologis, namun
memiliki perkembangan yang baik sehingga defisit neurologis pada akhirnya ringan.
PENGOBATAN LOKAL
Kebutuhan utama pengobatan lokal adalah bahwa ia cepat dan menyeluruh.
Pembuangan mekanik sederhana dengan sabun dan air merupakan langkah pertama,
dengan menggunakan sejumlah larutan berlebihan. Kateter harus dimasukkan untuk
irigasi luka tusuk. Jika trauma mekanik pengobatan lokal nyeri, anestesi tipe prokain
dapat digunakan untuk menginfiltrasi daerah tersebut tanpa menambah resiko.
Pemakaian larutan virusid menggunakan povidone-iodine 1% atau alcohol 70%. Pada
gawat darurat setiap cairan alcohol tulen 86 atau lebih tinggi dapat digunakan. Namun,
kebanyakan pakar menjauhkan antisepsis dan menggantungkan pada irigasi sabun dan
air.
ANTIBODI PASIF
Imunisasi pasif harus diberikan untuk memproteksi penderita sampai vaksinasi
menghasilkan antibodi. Antibodi pasif tersedia di beberapa negara dalam bentuk
imunoglobulin kuda atau imunoglobulin rabies manusia. Yang kedua, menghindari
reaksi penyakit serum terhadap protein kuda, yang terjadi pada sekitar 1% resipien
produk binatang. Dosis globulin imun rabies manusia adalah 20 IU/ kg. Sampai setengah
dosis harus diinfiltrasikan secara subkutan pada tempat gigitan atau goresan; sisanya

19

diinjeksikan pada lengan atau pantat. Dosis globulin imun kuda adalah 40 IU/ kg
diberikan dengan cara yang sama.
Imunisasi pasif dilakukan tanpa memandang interval antara pemajanan rabies dan
pengobatan. Namun jika vaksin dimulai sebelumnya, tidak perlu memberi imunisasi
pasif bila 8 hari telah terlewati. Anafilaksis merupakan kemungkinan yang jarang
dengan produk kuda, namun uji untuk hipersensitifitas harus dilakukan dengan cara
biasa. Steroid harus dihindari jika mungkin dalam pengobatan reaksi (anafilaksis),
karena menyebabkan aktivasi virus rabies pada binatang percobaan.(6)

IMUNISASI AKTIF
Dosis Serum Anti Rabies (SAR)
Dosis SAR homolog yang diberikan adalah 20 IU/kg BB atau 0, 1 ml/ kg BB, sedangkan
dosis SAR (heterolog) yang diberikan adalah 40 IU/ kg BB. Dosis ini berlaku untuk
semua golongan umur, sebagian diinfiltrasikan di sekitar luka gigitan dan sisi luka,
sebagian diberikan secara intramuskular (biasanya di otot pantat atau paha).
Pemberiannya harus didahului dengan skin test.
Dosis Vaksin Anti Rabies (VAR)
Dosis VAR yang direkomendasikan adalah 0, 5 ml setiap penyuntikan. Pemberian VAR
pada manusia yang tergigit hewan tersangka/rabies digunakan dengan metode 2-1-1
yaitu 2 dosis pada hari ke-0, (regio deltoideus kiri & kanan), 1 dosis hari ke-7 dan 1
dosis hari ke-21 secara intramuscular (IM). Untuk anak <1 tahun diberikan pada pangkal
paha.
1. Pencucian Luka
Virus rabies akan menetap di sekitar luka selama 2 minggu sebelum virus
mencapai ujung-ujung serabut saraf posterior dan sifat virus rabies mudah mati
dengan sabun/ deterjen. Usaha yang paling efektif untuk mengurangi atau
20

mematikan virus rabies yang terdapat dalam luka gigitan adalah sesegera mungkin
mencuci luka gigitan dengan air mengalir dan sabun/deterjen selama 10-15 menit.
Tiga hal penting dalam pencucian luka gigitan yaitu:
a. Air mengalir
b. Sabun/ deterjen
c. Waktu (10-15 menit)
2. Pemberian Antiseptik
Antiseptik (alcohol 70%, betadine, obat merah, dll) dapat diberikan setelah
pencucian luka. Pemberian antiseptik tanpa pencucian luka tidak akan
memberikan manfaat yang besar dalam pencegahan rabies. Oleh karena itu, hal
yang mutlak dalam tatalaksana kasus gigitan HPR adalah pencucian luka
3. Tindakan Penunjang
Luka gigitan HPR tidak boleh dijahit untuk mengurangi tindakan invasif virus
pada jaringan luka, kecuali lebar dan dalam dan terus mengeluarkan darah dapat
dilakukan jahitan situasi untuk menghentikan perdarahan. Sebelum dilakukan
penjahitan luka, harus diberikan suntikan infiltrasi SAR sebanyak mungkin di
sekitar luka dan sisanya diberikan secara IM.

LUKA RISIKO RENDAH

a) Penderita kasus gigitan HPR yang belum pernah mendapat VAR

VAR harus diberikan pada semua penderita gigitan HPR yang belum pernah
mendapat VAR sebelumnya. VAR yang digunakan saat ini adalah Purified Vero
Rabies Vaccine (PVRV).
b) Penderita yang sudah mendapat VAR
Kasus gigitan HPR yang sebelumnya telah mendapat VAR lengkap dalam 3
bulan sebelumnya tidak memerlukan pemberian VAR, bila lebih dari 3 bulan
sampai 1 tahun diberikan VAR 1 kali dan bila lebih dari 1 tahun dianggap
penderita baru yang harus diberikan VAR lengkap
Tabel 1. Dosis dan Cara Pemberian VAR Sesudah Digigit HPR (post-exposure)
Jenis Vaksinasi

Dosis

Cara & Lokasi

Waktu

21

Anak
0,5 ml

Dasar

Dewasa
0,5 ml

Pemberian
IM region

Pemberian
4 kali

deltoideus

pemberian:
Hari ke-0 (2x

kanan dan kiri.

Anak usia < 1th,
pangkal paha

pemberian)
deltoid kanan &
kiri
Hari ke-7, 1 x
pemberian
Hari ke-21, 1 x
pemberian

Ulangan

2. LUKA RISIKO TINGGI

Setiap kasus gigitan HPR resiko tinggi harus diberikan VAR dan SAR. Serum
Anti Rabies (SAR) yang digunakan saat ini adalah serum homolog yang berasal dari
serum darah manusia, bila tidak ada maka dapat digunakan serum heterolog yang berasal
dari serum darah kuda.

Jenis Vaksinasi

VAR

Dasar

Dosis
Anak

Dewasa

0,5 ml

0,5 ml

Cara &

Waktu

Lokasi

Pemberian

Pemberian
Cara: IM

4x pemberian:

Lokasi: region

Hari ke-0, 2x

deltoideus

(deltoideus

kanan & kiri

kanan & kiri)

Anak usia <1

Hari ke-7, 1x

22

Ulangan

0,5 ml

0,5 ml

th di pangkal

Hari ke-21,

paha

1x

Sama dengan

Hari ke-90

diatas

23

2.7 Komplikasi
Penyakit kardiovaskular merupakan komplikasi yang paling sering ditemukan
pada rabies. Sinus takikardi seringkali ditemukan dan nadi ditemukan jauh lebih
meningkat dibandingkan dengan suhu yang terdapat pada pasien. Berbagai aritmia dapat
terjadi seperti sinus bradikardi, aritmia supraventrikular maupun detak ventrikular
ektopik, juga dengan decompensatio cordis, hipotensi, serta serangan jantung.
Manifestasi jantung dapat mencerminkan infeksi yang mengenai sistem saraf otonom
(ganglion jantung) atau miokardium, dan dapat ditemukan pula miokarditis. Jika pasien
tidak meninggal karena henti kardiorespirasi selama stadium akut, ia masuk ke dalam
koma. Spasme tetanus dapat menyebabkan kerancuan diagnostik sementara, tetapi
trismus tidak ditemukan pada rabies, dan hidrofobia tidak ditemukan pada tetanus.
Komplikasi pernafasan termasuk hiperventilasi, hipoksemia, depresi pernafasan dengan
apnea, atelektasis, dan pneumonia aspirasi. Dapat ditemukan hiper maupun hipotermia,
yang mencerminkan keterlibatan hipotalamus pada infeksi. Perdarahan gastrointestinal
juga dapat ditemukan. Komplikasi endokrin termasuk sekresi yang tidak normal pada
hormon antidiuretik dan diabetes insipidus.
2.8 Prevensi
Pencegahan rabies penting adanya dikarenakan apabila sudah terlihat
gejala klinis pada hewan maupun manusia, selalu diakhiri dengan kematian, angka
kematian Case Fatality Rate (CFR) mencapai 100% dengan menyerang semua umur dan
jenis kelamin. Kekebalan alamiah pada manusia sampai saat ini belum diketahui.
Rabies dapat dicegah melalui imunisasi tepat pada waktu, bahkan setelah
terpapar dengan agen infektif sekalipun. Di Afrika & Asia, profilaksis rabies pascapaparan mampu mencegah 272.000 kematian setiap tahun. Gabungan vaksin rabies
berbasis telur terembrionasi (embryonated egg-based atau EEV) dan vaksin dari kultur
sel terpurifikasi (purified cell-culture atau CCV) disingkat CCEEV, terbukti aman dan
efektif dalam mencegah rabies dan telah direkomendasikan oleh WHO. Karena rabies
merupakan penyakit yang fatal, studi terkontrol teracak pada manusia yang melibatkan

24

grup pembanding tanpa intervensi tidak dapat dilakukan karena alasan etik. Namun
demikian, studi pada hewan telah menunjukkan efikasi data protektif vaksin CCEV.
CCEV sudah terbukti memperlihatkan efektivitas dan imunogenisitas CCEV, baik
sebagai profilaksis sebelum maupun sesudah paparan. Vaksin ini juga dapat diberikan
intramuscular maupun intradermal di segala usia, termasuk bayi.
Jika terlambat memberikan profilaksis dapat menyebabkan kematian, terutama
gigitan pada region persarafan tinggi seperti kepala, leher, lengan, dan kasus luka
multiple.
Profilaksis sebelum paparan direkomendasikan pada semua orang yang akan
berisiko terpapar virus rabies, misalnya pekerja yang berisiko untuk kontak. Orang yang
bepergian ke tempat dengan paparan ruang ekstensif pun sebaiknya diimunisasi. Indikasi
profilaksis pasca-paparan bergantung pada tipe kontak dengan hewan tersangka
terinfeksi rabies. Tipe kontak dibagi 3, yaitu kategori I bersentuhan atau memberi makan
hewan atau jilatan pada kulit intak, kategori II berarti garukan minor atau abrasi pada
kulit tanpa perdarahan, kategori III atau gigitan transdermal tunggal atau multipel atau
kontaminasi membran mukosa dengan saliva hewan.
Paparan

kategori

tidak

memerlukan

profilaksis,

pada

kategori

II

direkomendasikan pemberian vaksinasi secepatnya. Kategori III direkomendasikan

pemberian vaksinasi secepatnya serta immunoglobulin rabies. Luka pada paparan
kategori II dan III harus dibersihkan dengan sabun atau detergen dan air secepatnya,
diusahakan pembersihan dilakukan selama 15 menit. Luka sebaiknya dibereikan
virisidal atau preparat iodin. Profilaksis pasca paparan dapat dihentikan jika hewan
terbukti bebas rabies melalui pemeriksaan laboratorium, atau hewan domestic yang tetap
sehat pada 10 hari setelah kejadian. Vaksinasi rabies sebelum paparan direkomendasikan
pada anak sebagai tindakan pencegahan bila terjadi paparan virus rabies yang tidak
terlihat atau tidak dilaporkan, meminimalisasi kemungkinan terburuk bila imunisasi
pasca paparan terlambat diberikan, serta meningkatkan kemungkinan keselamatan anak
bila immunoglobulin rabies tidak tersedia atau sulit didapatkan. Vaksinasi idealnya dapat

25

memberikan perlindungan seumur hidup. Tetapi, seiring dengan berjalannya waktu

kadar antibodi akan menurun, sehingga orang yang berisiko tinggi terhadap rabies harus
mendapatkan dosis booster vaksinasi setiap 3 tahun.(2)
Rabies manusia dapat secara efektif dicegah, dan kontrol binatang juga penting
untuk mengurangi resiko kesehatan pada manusia. Suatu keputusan harus ditetapkan
setelah pajanan binatang apakah perlu menginisiasikan profilaksis rabies pasca pajanan.
Ini akan bergantung dengan pajanannya, spesies binatang yang terlibat, dan situasi
epidemiologi lokal. Setelah seseorang tergigit oleh anjing, kucing, atau ferret, binatang
harus ditangkap dan diobservasi selama minimal 10 hari lalu diperiksa oleh dokter
hewan sebelum dibebaskan kembali. Jika binatang adalah stray atau tidak diinginkan,
atau jika tanda rabies muncul atau berkembang dalam periode observasi, binatang harus
dibunuh dan kepalanya ditransportasikan di sebuah pendingin untuk pemeriksaan
laboratorium. Otak diperiksa untuk adanya virus rabies, biasanya menggunakan teknik
antibodi fluoresen dan isolasi virus menggunakan kultur sel atau inokulasi tikus. Karena
periode inkubasi untuk binatang selain anjing, kucing dan ferret tidak tentu, maka
binatang harus dibunuh sesegera mungkin setelah pajanan dan otaknya diperiksa juga di
laboratorium. Jika hasilnya negatif, dapat disimpulkan bahwa saliva binatang tersebut
tidak mengandung virus rabies. Jika imunisasi telah dilakukan maka harus dihentikan.
Jika seekor binatang kabur setelah suatu pajanan, maka dapat dianggap terinfeksi rabies
kecuali jika informasi dari petugas kesehatan masyarakat mengindikasikan bahwa hal
tersebut tidak mungkin dan sebaiknya profilaksis dilakukan.
Setelah keputusan ditetapkan, ketiga komponen ini harus diberi perhatian yaitu
pembersihan luka, imunisasi aktif menggunakan vaksin rabies, serta imunisasi pasif
menggunakan immunoglobulin rabies manusia pada seseorang yang belum pernah
divaksinasi rabies. Imunisasi aktif dilakukan dalam 4 dosis dengan vaksin kultur sel
termasuk purified chick embryo cell culture vaccine atau human diploid cell vaccine
(diberikan secara intramuskular pada deltoid di hari ke-0, 3, 7, 14); imunisasi pasif
dilakukan dengan memberikan immunoglobulin rabies manusia dengan dosis 20 IU/ kg
dengan infiltrasi lokal ke dalam dan di sekitar luka, sisa dari dosis sebaiknya diberikan

26

secara IM di lokasi yang jauh dari pemberian imunisasi. Imunisasi sebelum pajanan
rabies juga dapat dilakukan pada individu dengan resiko pajanan rabies.

27

BAB III
RANGKUMAN & SARAN

Rabies pada manusia masih merupakan masalah kesehatan masyarakat

internasional, terutama berhubungan dengan endemiknya rabies di Asia dan Afrika.
Penegakkan diagnosis rabies sebaiknya dipertimbangkan walaupun tidak terdapat
riwayat pajanan oleh binatang. Pemeriksaan penunjang laboratorium sebaiknya
dilakukan untuk mengkonfirmasi rabies seperti serologi dan pemeriksaan spesimen
untuk deteksi antigen virus rabies dan RNA nya. Ketika rabies manusia berkembang
dalam seorang individu, tidak ada terapi yang efektif. Usaha harus dilakukan untuk
mengembangkan terapi di kemudian hari berdasarkan pemahaman yang lebih baik
mengenai patogenesis rabies.

28

DAFTAR PUSTAKA
1. Buku Pelatihan Penanggulangan Rabies hal. 1.
2. Sumber Majalah Medika no 6 tahun ke XXXIX, Juni 2013. Pencegahan Rabies
dengan Vaksinasi. Hal. 456-9
3. CDC. The Rabies Virus. [Online]. Updated April 22, 2011. Available at
[Link]
4. Buku Pelatihan Penanggulangan Rabies hal. 56
5. Jackson AC. Update on Rabies. Research and reports in tropical Medicine 2011:
2 31-43
6. Adams WG. Rabies. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson
Textbook of Pediatrics. Philadelphia: Elsevier; 2004. pg. 1147-48
7. Rabies Pathogenesis. Pearson Education. [Online]. Available at
[Link]
8. Pedoman Pelaksanaan Program Penanggulangan Rabies pada Manusia di
Indonesia. Hal 5-20
9. CDC. Direct Fluorescent Antibody Test. [Online]. Updated April 22, 2011.
Available
at
[Link]

29