LAPORAN KEJADIAN CODE BLUE
RSUD. Dr. ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI
Tanggal: __________ waktu mulai : __________
Sistem Code Blue Aktif ya tidak
Resusitasi berhasil Ya tidak
Kondisi :
Lokasi: __________
Tipe Arrest: Cardiac Resp Resp/Cardiac
Patient Conscious at onset ya tidak
Sirkulasi kembali
tidak ada respon
Airway
Initial: Spontan
Apnea
Pernafasan kembali
Circulation/Cardiac
Nadi teraba: Ya
Waktu mulai RJP: __________
Type of Ventilation:
Waktu Intubation: _________
Manual ventilation bag Tube size: ______________
Agonal
Assisted
waktu selesai: _______
ETT
Tracheostomy
Type: oral nasal
Intubation oleh: _________
Irama: _________
Irama jantung mulai RJP: _____________
Waktu mulai pasang infus: __________ no IV cath: ________
lokasi: ________
LMA
Dopamine
Adenocard
SulfateMagnesium
Vasopressin
Lidocaine
Amiodarone
Atropine
Epinephrine
Pacemaker
(joules)Defibrillation
nadiIrama Jantung /
Tekanan Darah
Pernafasan
Waktu
PEMANTAUAN DAN TERAPI
Catatan Perawat
(infus, labor, terapi, dll)
Keluarga pasien: ____________________________________________ Perawat Pelaksana: __________________________________________________
Dokter Code Blue : __________________________________________ Perawat Pelaksana dokumentasi : ________________________________________
Pasien di kirim ke IGD: Ya Tidak Jam: __________________ Pasien dikirim ke ruang perawatan : ___________________ Jam : _______________
LAPORAN KEGIATAN
IDENTITAS PASIEN
NAMA
:
UMUR
JENIS KELAMIN :
ALAMAT