PARTOGRAF
No. Register
Nama Ibu:
Umur:
No. Puskesmas
Tanggal:
Jam
Ketuban Pecah sejak jam
G:
P:
A:
Mules sejak jam
200
190
180
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
Denyut
Jantung
Janin
( /menit)
sentimeter (CM)
Turunnya Kepala
beri tanda O
Pembukaan serviks (cm) beri tanda x
Air ketuban
penyusupan
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
5
< 20 4
Kontraksi
tiap
10 menit
20-40 3
> 40 2
(detik) 1
Oksitosin U/L
tetes/menit
Obat dan
Cairan IV
180
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
Nadi
Tekanan
darah
Suhu
Urin
Protein
Aseton
Volume
Partograf (halaman depan)
10
11
12
13
14
15
16
CATATAN PERSALINAN
1. Tanggal : ...............................................................
2. Nama bidan : ........................................................
3. Tempat persalinan :
Rumah Ibu
Puskesmas
Polindes
Rumah Sakit
Klinik Swasta
Lainnya : .....................
4. Alamat tempat persalinan .....................................
5. Catatan : rujuk, kala I / II / III / IV
6. Alasan merujuk : ...................................................
7. Tempat rujukan : ...................................................
8. Pendamping pada saat merujuk :
Bidan
Teman
Suami
Dukun
Keluarga
9. Masalah dalam kehamilan/persalinan ini :
Gawat darurat
Perdarahan
HDK
Infeksi
Tidak ada
PMTCT
KALA I
10. Partogram melewati garis waspada : Y / T
11. Masalah lain, sebutkan : ......................................................................
............................................................................................................
12. Penatalaksanaan masalah tsb : ...........................................................
............................................................................................................
13. Hasilnya ..............................................................................................
KALA II
14. Episiotomi :
Ya, indikasi .......................................................
Tidak
15. Pendamping pada saat persalinan :
Suami
Teman
Tidak ada
Keluarga
Dukun
16. Gawat janin :
Ya, tindakan yang dilakukan :
a. ..............................................................
b. ..............................................................
Tidak
Pemantauan DJJ setiap 5-10 menit selama kala II, hasil : ..............
17. Distosia bahu
Ya, tindakan yang dilakukan : ........................................................
......................................................................................................
Tidak
18. Masalah lain, penatalaksanaan masalah tsb dan hasilnya :
............................................................................................................
KALA III
19. Insiasi Menyusui Dini
Ya
Tidak, alasannya ...........................................................................
20. Lama Kala III : .................................. menit
21. Pemberian Oksitosin 10 U IM ?
Ya, waktu : ....................... menit sesudah persalinan
Tidak, alasan .................................................................................
22. Pemberian Ulang Oksitosin (2x) ?
Ya, alasan ..........................................................
Tidak
23. Penegangan tali pusat terkendali ?
Ya
Tidak, alasan .....................................................
24. Masase fundus uteri ?
Ya
Tidak, alasan .....................................................
25. Plasenta lahir lengkap (intact) Ya / Tidak
Jika tidak lengkap, tindakan yang dilakukan :
a. ...........................................................................
b. ...........................................................................
26. Plasenta tidak lahir > 30 menit :
Tidak
Ya, tindakan .................................................................................
......................................................................................................
27. Laserasi :
Ya, dimana ........................................................
Tidak
28. Jika laserasi perineum, derajat : 1 / 2 / 3 / 4
Tindakan :
Penjahitan, dengan / tanpa anestesi
Tidak dijahit, alasan ...........................................
29. Aloni Uteri :
Ya, tindakan .......................................................
Tidak
30. Jumlah darah yang keluar/perdarahan : ....................................... ml
31. Masalah dan penatalaksanaan masalah tersebut : ...........................
............................................................................................................
Hasilnya : ...........................................................................................
KALA IV
32. Kondisi Ibu : KU ...... TD ....... mmHg Nadi : x/mnt Napas : x/mnt
33. Masalah dan penatalaksanaan masalah ............................................
BAYI BARU LAHIR
34. Berat Badan
: .................. gram
35. Panjang badan
: .................. cm
36. Jenis kelamin
: L/P
37. Penilaian bayi baru lair : baik / ada penyulit
38. Bayi lahir :
Normal, tindakan :
mengeringkan
menghangatkan
rangsangan taktil
memastikan IMD atau naluri menyusu segera
Asfiksia ringan / pucat / biru / lemas, tindakan :
mengeringkan
bebaskan jalan napas
rangsang taktil
menghangatkan
bebaskan jalan napas
lain-lain, sebutkan ..................
pakaian/selimuti bayi dan tempatkan di sisi ibu
Cacat bawaan, sebutkan : ........................................
Hipotermi, tindakan :
a. .............................................................................
b. .............................................................................
c. .............................................................................
39. Pemberian ASI setelah jam pertama bayi lahir
Ya, waktu ............ jam setelah bayi lahir
Tidak, alasan .............................................................
40. Masalah lain, sebutkan : ..................................................
Hasilnya : .........................................................................
TABEL PEMANTAUAN KALA IV
Jam ke
Waktu
Tekanan Darah
Nadi
Suhu
Tinggi Fundus
Uteri
Halaman Belakang Partograf
Kontraksi
Uterus
Kandung Kemih
Darah yg keluar