LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Yupiter, [Link]
NIP
: 19691221 198903 1 006
Jabatan
: Kasubbag Penyusunan Program dan SIK Dinkes Kab. Murung Raya
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor :
/ TU-4 / PP / IV / 2016
Tanggal 05 April 2016 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :
No.
1
Uraian
Jumlah
Transport :
[Link] - [Link] (PP)
Jumlah
Rp
550,000
Rp.
550,000
2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
[Link], 09 April 2016
Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen,
Pelaksana SPD
Norliani, SKM,[Link]
NIP .19651111 198603 2 019
Yupiter, [Link]
NIP. 19691221 198903 1 006
LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Bambang Elfriady E.S,SKM,MM
NIP
: 19780620 200012 1 007
Jabatan
: Kasi Penyusunan Anggaran dan Program RSUD Puruk Cahu
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor :
/ TU-4 / PP / IV / 2016
Tanggal 05 April 2016 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :
No.
1
Uraian
Jumlah
Transport :
[Link] - [Link] (PP)
Jumlah
Rp
550,000
Rp.
550,000
2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
[Link], 09 April 2016
Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen,
Pelaksana SPD
Norliani, SKM,[Link]
NIP .19651111 198603 2 019
Bambang Elfriady E.S,SKM,MM
NIP. 19780620 200012 1 007
LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Suryamiarno, SE
NIP
: 19810808 200801 1 014
Jabatan
: Staf Subbag Penyusunan Proggram Dinkes Kab. Barito Utara
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor :
/ TU-4 / PP / IV / 2016
Tanggal 05 April 2016 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :
No.
1
Uraian
Jumlah
Transport :
[Link] - [Link] (PP)
Jumlah
Rp
400,000
Rp.
400,000
2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
[Link], 09 April 2016
Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen,
Pelaksana SPD
Norliani, SKM,[Link]
NIP .19651111 198603 2 019
Suryamiarno, SE
NIP. 19810808 200801 1 014
LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Chairil Fahmi
NIP
: 19740419 199903 1 006
Jabatan
: Kasubbag Perencanaan RSUD Muara Teweh
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor :
/ TU-4 / PP / IV / 2016
Tanggal 05 April 2016 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :
No.
1
Uraian
Jumlah
Transport :
[Link] - [Link] (PP)
Jumlah
Rp
400,000
Rp.
400,000
2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
[Link], 09 April 2016
Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen,
Pelaksana SPD
Norliani, SKM,[Link]
NIP .19651111 198603 2 019
Chairil Fahmi
NIP. 19740419 199903 1 006
LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Dadam Damaiyanto, [Link]
NIP
: 19820128 200701 1 004
Jabatan
: Staf Perencanaan dan Program RSUD Tamiang Layang
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor :
/ TU-4 / PP / IV / 2016
Tanggal 05 April 2016 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :
No.
1
Uraian
Jumlah
Transport :
[Link] - [Link] (PP)
Jumlah
Rp
320,000
Rp.
320,000
2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
[Link], 09 April 2016
Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen,
Pelaksana SPD
Norliani, SKM,[Link]
NIP .19651111 198603 2 019
Dadam Damaiyanto, [Link]
NIP. 19820128 200701 1 004
LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Indra Sosilo, SKM
NIP
: 19810111 200502 1 003
Jabatan
: Kasubbag Perencanaan dan Perlengkapan Dinkes Kab. Barito Timur
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor :
/ TU-4 / PP / IV / 2016
Tanggal 05 April 2016 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :
No.
1
Uraian
Jumlah
Transport :
[Link] - [Link] (PP)
Jumlah
Rp
320,000
Rp.
320,000
2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
[Link], 09 April 2016
Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen,
Pelaksana SPD
Norliani, SKM,[Link]
NIP .19651111 198603 2 019
Indra Sosilo, SKM
NIP. 19810111 200502 1 003
LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Zulkarnain Masdipura, [Link]
NIP
Jabatan
: Kasubbag Penyusunan Program Dinkes Kab. Barito Selatan
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor :
/ TU-4 / PP / IV / 2016
Tanggal 05 April 2016 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :
No.
1
Uraian
Jumlah
Transport :
Buntok - [Link] (PP)
Jumlah
Rp
260,000
Rp.
260,000
2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
[Link], 09 April 2016
Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen,
Pelaksana SPD
Norliani, SKM,[Link]
NIP .19651111 198603 2 019
Zulkarnain Masdipura, [Link]
NIP.
0
LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Jhon Hendri Parmana, SAP
NIP
: 19750712 199902 1 004
Jabatan
: Kasubbag Perencanaan Evaluasi dan Pelaporan RSUD Jaraga Sasameh Buntok
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor :
/ TU-4 / PP / IV / 2016
Tanggal 05 April 2016 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :
No.
1
Uraian
Jumlah
Transport :
Buntok - [Link] (PP)
Jumlah
Rp
260,000
Rp.
260,000
2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
[Link], 09 April 2016
Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen,
Pelaksana SPD
Norliani, SKM,[Link]
NIP .19651111 198603 2 019
Jhon Hendri Parmana, SAP
NIP. 19750712 199902 1 004
LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Inda Setio Wahono, SKM
NIP
: 19810214 200501 1 008
Jabatan
: Kasubbag Penyusunan Program Dinkes Kab. Gunung Mas
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor :
/ TU-4 / PP / IV / 2016
Tanggal 05 April 2016 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :
No.
1
Uraian
Jumlah
Transport :
[Link] - [Link] (PP)
Jumlah
Rp
240,000
Rp.
240,000
2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
[Link], 09 April 2016
Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen,
Pelaksana SPD
Norliani, SKM,[Link]
NIP .19651111 198603 2 019
Inda Setio Wahono, SKM
NIP. 19810214 200501 1 008
LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Gunawan Harianja, [Link]
NIP
: --
Jabatan
: Staf RSUD Kuala Kurun
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor :
/ TU-4 / PP / IV / 2016
Tanggal 05 April 2016 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :
No.
1
Uraian
Jumlah
Transport :
[Link] - [Link] (PP)
Jumlah
Rp
240,000
Rp.
240,000
2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
[Link], 09 April 2016
Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen,
Pelaksana SPD
Norliani, SKM,[Link]
NIP .19651111 198603 2 019
Gunawan Harianja, [Link]
NIP. --
LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Freddy Jaya Handriono, SKM, MPH
NIP
: 19660427 198803 1 014
Jabatan
: Kasubbag Perencanaan Dinkes Kab. Kapuas
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor :
/ TU-4 / PP / IV / 2016
Tanggal 05 April 2016 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :
No.
1
Uraian
Jumlah
Transport :
[Link] - [Link] (PP)
Jumlah
Rp
140,000
Rp.
140,000
2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
[Link], 09 April 2016
Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen,
Pelaksana SPD
Norliani, SKM,[Link]
NIP .19651111 198603 2 019
Freddy Jaya Handriono, SKM, MPH
NIP. 19660427 198803 1 014
LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Muhdin, [Link]
NIP
: 19711217 199803 1 007
Jabatan
: Kasubbag Umum dan Perencanaan RSUD dr. Soemarno Sosroatmodjo Kapuas
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor :
/ TU-4 / PP / IV / 2016
Tanggal 05 April 2016 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :
No.
1
Uraian
Jumlah
Transport :
[Link] - [Link] (PP)
Jumlah
Rp
140,000
Rp.
140,000
2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
[Link], 09 April 2016
Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen,
Pelaksana SPD
Norliani, SKM,[Link]
NIP .19651111 198603 2 019
Muhdin, [Link]
NIP. 19711217 199803 1 007
LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Lensy
NIP
Jabatan
: Kasubbag Penyusunan Program Dinkes Kab. Pulang Pisau
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor :
/ TU-4 / PP / IV / 2016
Tanggal 05 April 2016 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :
No.
1
Uraian
Jumlah
Transport :
[Link] - [Link] (PP)
Jumlah
Rp
140,000
Rp.
140,000
2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
[Link], 09 April 2016
Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen,
Pelaksana SPD
Norliani, SKM,[Link]
NIP .19651111 198603 2 019
Lensy
NIP.
LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Jago Monofis, SKM
NIP
Jabatan
: Perencana DAK dan APBN RSUD Pulang Pisau
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor :
/ TU-4 / PP / IV / 2016
Tanggal 05 April 2016 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :
No.
1
Uraian
Jumlah
Transport :
[Link] - [Link] (PP)
Jumlah
Rp
140,000
Rp.
140,000
2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
[Link], 09 April 2016
Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen,
Pelaksana SPD
Norliani, SKM,[Link]
NIP .19651111 198603 2 019
Jago Monofis, SKM
NIP.
LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Purnomo
NIP
: 19730530 199303 1 006
Jabatan
: Kasubbag Penyusunan Program Dinkes Kab. Katingan
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor :
/ TU-4 / PP / IV / 2016
Tanggal 05 April 2016 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :
No.
1
Uraian
Jumlah
Transport :
Kasongan - [Link] (PP)
Jumlah
Rp
140,000
Rp.
140,000
2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
[Link], 09 April 2016
Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen,
Pelaksana SPD
Norliani, SKM,[Link]
NIP .19651111 198603 2 019
Purnomo
NIP. 19730530 199303 1 006
LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Jhon Hero Eka S, [Link]
NIP
Jabatan
: Operator DAK/ASPAK RSUD [Link] Amsyar Kasongan
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor :
/ TU-4 / PP / IV / 2016
Tanggal 05 April 2016 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :
No.
1
Uraian
Jumlah
Transport :
Kasongan - [Link] (PP)
Jumlah
Rp
140,000
Rp.
140,000
2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
[Link], 09 April 2016
Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen,
Pelaksana SPD
Norliani, SKM,[Link]
NIP .19651111 198603 2 019
Jhon Hero Eka S, [Link]
NIP.
LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Novi Rini Artanti, AMKL
NIP
: 19791128 201001 2 006
Jabatan
: Pelaksana Subbag Umum dan Perencanaan Dinkes Kab. Kotawaringin Timur
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor :
/ TU-4 / PP / IV / 2016
Tanggal 05 April 2016 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :
No.
1
Uraian
Jumlah
Transport :
Sampit - [Link] (PP)
Jumlah
Rp
200,000
Rp.
200,000
2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
[Link],09 April 2016
Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen,
Pelaksana SPD
Norliani, SKM,[Link]
NIP .19651111 198603 2 019
Novi Rini Artanti, AMKL
NIP. 19791128 201001 2 006
LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Yulianti Savitri, [Link], MARS
NIP
: 19800130 200604 1 009
Jabatan
: Kasubbag Perencanaan dan Penyusunan Program RSUD dr. Murjani Sampit
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor :
/ TU-4 / PP / IV / 2016
Tanggal 05 April 2016 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :
No.
1
Uraian
Jumlah
Transport :
Sampit - [Link] (PP)
Jumlah
Rp
200,000
Rp.
200,000
2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
[Link], 09 April 2016
Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen,
Pelaksana SPD
Norliani, SKM,[Link]
NIP .19651111 198603 2 019
Yulianti Savitri, [Link], MARS
NIP. 19800130 200604 1 009
LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Slamet Ariyadi, [Link]
NIP
: 19830816 200604 1 006
Jabatan
: Staf RSUD Hanau
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor :
/ TU-4 / PP / IV / 2016
Tanggal 05 April 2016 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :
No.
1
Uraian
Jumlah
Transport :
Hanau - [Link] (PP)
Jumlah
Rp
350,000
Rp.
350,000
2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
[Link], 09 April 2016
Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen,
Pelaksana SPD
Norliani, SKM,[Link]
NIP .19651111 198603 2 019
Slamet Ariyadi, [Link]
NIP. 19830816 200604 1 006
LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Danu Umbara, [Link]
NIP
: 19780630 200903 1 003
Jabatan
: Kasubbag Penyusunan Program Dinas Kesehatan Seruyan
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor :
/ TU-4 / PP / IV / 2016
Tanggal 05 April 2016 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :
No.
1
Uraian
Jumlah
Transport :
[Link] - [Link] (PP)
Jumlah
Rp
360,000
Rp.
360,000
2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
[Link], 09 April 2016
Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen,
Pelaksana SPD
Norliani, SKM,[Link]
NIP .19651111 198603 2 019
Danu Umbara, [Link]
NIP. 19780630 200903 1 003
LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Iskandar Zulkarnaen
NIP
: 19840621 200801 1 004
Jabatan
: Staf RSUD Kuala Pembuang
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor :
/ TU-4 / PP / IV / 2016
Tanggal 05 April 2016 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :
No.
1
Uraian
Jumlah
Transport :
[Link] - [Link] (PP)
Jumlah
Rp
360,000
Rp.
360,000
2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
[Link], 09 April 2016
Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen,
Pelaksana SPD
Norliani, SKM,[Link]
NIP .19651111 198603 2 019
Iskandar Zulkarnaen
NIP. 19840621 200801 1 004
LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Unggul Cahya Saputra
NIP
: 19800324 200903 1 010
Jabatan
: Staf Subbag Perencanaan dan Dalprog Dinkes Kab. Kotawaringin Barat
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor :
/ TU-4 / PP / IV / 2016
Tanggal 05 April 2016 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :
No.
1
Uraian
Jumlah
Transport :
[Link] - [Link] (PP)
Jumlah
Rp
420,000
Rp.
420,000
2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
[Link], 09 April 2016
Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen,
Pelaksana SPD
Norliani, SKM,[Link]
NIP .19651111 198603 2 019
Unggul Cahya Saputra
NIP. 19800324 200903 1 010
LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Surianie, SE
NIP
: 19651023 198603 2 013
Jabatan
: Kasubbag Perencanaan dan Pengendalian Program RSUD Sultan Imanuddin [Link]
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor :
/ TU-4 / PP / IV / 2016
Tanggal 05 April 2016 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :
No.
1
Uraian
Jumlah
Transport :
[Link] - [Link] (PP)
Jumlah
Rp
420,000
Rp.
420,000
2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
[Link], 09 April 2016
Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen,
Pelaksana SPD
Norliani, SKM,[Link]
NIP .19651111 198603 2 019
Surianie, SE
NIP. 19651023 198603 2 013
LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Agus Setiawan, ST
NIP
: 19831019 201503 1 001
Jabatan
: Staf Subbag Perencanaan dan Pengendalian Program Dinkes Kab. Lamandau
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor :
/ TU-4 / PP / IV / 2016
Tanggal 05 April 2016 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :
No.
1
Uraian
Jumlah
Transport :
Nanga Bulik - [Link] (PP)
Jumlah
Rp
400,000
Rp.
400,000
2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
[Link], 09 April 2016
Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen,
Pelaksana SPD
Norliani, SKM,[Link]
NIP .19651111 198603 2 019
Agus Setiawan, ST
NIP. 19831019 201503 1 001
LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Buwana Putra, SE
NIP
: 19860918 201101 1 004
Jabatan
: Staf RSUD Lamandau
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor :
/ TU-4 / PP / IV / 2016
Tanggal 05 April 2016 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :
No.
1
Uraian
Jumlah
Transport :
Nanga Bulik - [Link] (PP)
Jumlah
Rp
400,000
Rp.
400,000
2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
[Link], 09 April 2016
Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen,
Pelaksana SPD
Norliani, SKM,[Link]
NIP .19651111 198603 2 019
Buwana Putra, SE
NIP. 19860918 201101 1 004
LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Kuntarso, [Link]
NIP
: 19730418 199502 1 001
Jabatan
: Kasubbag Perencanaan Dinkes Kab. Sukamara
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor :
/ TU-4 / PP / IV / 2016
Tanggal 05 April 2016 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :
No.
1
Uraian
Jumlah
Transport :
Sukamara - [Link] (PP)
Rp
340,000
[Link] - [Link] (PP)
Rp
420,000
Rp.
760,000
Jumlah
2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
[Link], 09 April 2016
Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen,
Pelaksana SPD
Norliani, SKM,[Link]
NIP .19651111 198603 2 019
Kuntarso, [Link]
NIP. 19730418 199502 1 001
LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Khusnul Khotimah, SKM
NIP
: 19791102 200604 2 001
Jabatan
: Analis Perencanaan RSUD Sukamara
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor :
/ TU-4 / PP / IV / 2016
Tanggal 05 April 2016 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :
No.
1
Uraian
Jumlah
Transport :
Sukamara - [Link] (PP)
Rp
300,000
[Link] - [Link] (PP)
Rp
420,000
Rp.
720,000
Jumlah
2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
[Link], 09 April 2016
Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen,
Pelaksana SPD
Norliani, SKM,[Link]
NIP .19651111 198603 2 019
Khusnul Khotimah, SKM
NIP. 19791102 200604 2 001