SURAT RUJUKAN BALIK
SURAT RUJUKAN
(BPJS)
Payakum
buh2016
NO.
Yth. T.S. DOKTER Ahli :
Payakumb
uh2016
RS..................................................................
Mohon Pemeriksaan / Pengobatan lebih lanjut terhadap
penderita
Nama Pasien
:
.....
Umur
: ....................
Jenis
Kelamin : L / P
Nomor ASK/JKN/Jamkesmas : ..
.................................................
Alamat Rumah
: ..
..
..
Anamnesa :
Pemeriksaan Fisik :
Diagnosa Sementara :
Terapi / Obat yang telah diberikan :
. Pengirim :
Salam Sejawat
Puskesmas Ibuh
Nama Pasien
:
.
Umur
: ...................
Jenis
Kelamin : L / P
Nomor ASK/JKN/Jamkesmas: ..
...............................
Alamat Rumah
: ..
..
Keterangan :
Konsul selesai (Sebutkan)
Perlu kontrol kembali (sebutkan)
Perlu konsul ke ahli lain (sebutkan)
Perlu tindakan medis lain (sebutkan)
Perlu dirawat dengan indikasi (sebutkan)
Hasil Pemeriksaan Penunjang
Diagnosa :
Terapi yang sudah dilakukan :
Pengirim :
Salam Sejawat
RS.............................................................
SURAT RUJUKAN
(BPJS)
SURAT RUJUKAN BALIK
NO.
/BLTH
Yth. T.S. DOKTER Ahli :
Payakumb
uh2015
Isi Disposisi
RS YARSI PAYAKUMBUH
Payakum
buh2015
Nama Pasien
Isi Disposisi
Isi Disposisi
TANDA BUKTI KELUAR PENDERITA RAWAT INAP
PESERTA JAMKESKO
PUSKESMAS IBUH
BULAN
Bersama ini kami sampaikan :
Nama Penderita
: ...............................
Nama Peserta
: ...............................
Umur
: ...............................
No KTP/KK
: ...............................
Dokter yang merawat
: ...............................
Surat Jaminan
: ...............................
Tanggal Masuk
: ...............................
Tanggal Keluar
: ...............................
No. MR
: ...............................
Diagnosa
: ...............................
Sudah diperbolehkan pulang dengan rincian biaya sebagai berikut :
Tindakan persalinan
Rp.
= Rp.
..................... x Rp.
= Rp.
Pemeriksaan Labor
Rp.
= Rp.
Tindakan
Rp.
= Rp.
x Rp.
= Rp.
x Rp.
= Rp.
x Rp.
= Rp.
Lama Rawatan
Lain lain
TOTAL
= Rp.
Payakumbuh ,
Penderita
(.................................)
Petugas Rawatan
(..............................)
PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH
PUSKESMAS IBUH
Jln. Gatot Subroto No. 32
Telp.(0752) 95857
NO.
/HCI/
Kodepos 26229
/2015
Kepada puskesmas payolansek
Bagian klinik khusus
TS Yth,
Mohon pemeriksaan lebih lanjut
Nama
: ..................................................................................................................
Umur
: ..
Alamat
: .
Diagnosa
: ......................................................................................................................
Atas pertolongan TS kami ucapkan terima kasih.
Payakumbuh,
Dokter Puskesmas Ibuh
BAPEL JPKM
KOTA PAYAKUMBUH
PUSKESMAS / RS
: KODE :
Lbr. 1 : Untuk dibawa peserta
KOTA
: KODE :
Lbr. 2 : Arsip
Tanda Khusus
: Paraf persetujuan
Utk. Ks. Rujukan : Ahli :...................
MONOTON/INTER: P.P .......................
SURAT RUJUKAN
(Mohon diisi dengan lengkap)
No. Rujukan
:
Kepada Yth
: N O U R B LT H
Bagian Ahli :..
TS Prof / DR/Dr
: .
RS./ PPK. Rujukan
: .
Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan seorang penderita,
Nama o.s
:
Nama Peserta
: .....................................................................................
Umur
:
No. KP. BAPELJPKM :
Jenis Kelamin
:
Alamat
: ....................................................................................
Hubungan Keluarga : Peserta / Istri / Suami / Anak (PISA)
Dengan keluhan / diagnosa sementara ...............................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
Sudah diberikan :...............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
Keterangan lain : ................................................................................................................................................................................
Mohon KONSULT dan NASEHAT THERAPI THERAPI selanjutnya
Atas bantuan dan pelatihan TS. Diucapkan terima kasih
Payakumbuh, tgl..
Salam sejawat
CATATAN
Surat Rujukan ini hanya berlaku
Untuk SATU KALI pelayanan
Dr...
22552Pimpinan Puskesmas / R. Sakit
RS / PPK Rujukan : ..............................................
Lbr. 1
Lbr. 2
: Untuk PPK yang merujuk
: Arsip
SURAT PENGIRIMAN KEMBALI PENDERITA RUJUKAN
Yang dirujuk dengan Surat Rujukan No...............................................
Kepada Yth. TS. /Dr ...........................................................................
Bersama ini kami kirimkan seorang penderita,
Nama o.s
Umur
Jenis Kelamin
:
:
:
Pimpinan Puskesmas / RS ........ ....................................................................
Di
Nama Peserta
: ....................................................................................
No. KP. BAPELJPKM : ....................................................................................
Alamat
: .......................................................................................................
Hubungan Keluarga : Peserta / Istri / Suami / Anak (PISA)
Dengan
ditemukannya : .................................................................................................................................................................... ..............
..............................................................................................................................................................................................
KESAN : ........................................................................................................................................................................................................................................
Anjuran : ........................................................................................................................................................................................................................................
Harap Konsult Kembali : ...............................................................................................................................................................................................
Terima Kasih
: ................................................................................................................................................................................................
Payakumbuh, tgl ................................................
Salam sejawat
Pimpinan RS./PPK. Rujukan
Bagian Ahli :..................................................
1111
Dr...
Pimpinan Puskesmas / R. Sakit
SURAT RUJUKAN NO........................................................
Tgl........................................................
Utk. Ps. Pengendali RS.
Sbg. Bukti Pelengkap
Nama o.s :........................................................ Umur : ....................................................... Alamat : ...............................................................
No. Register Pusat Pengendali RS : .................................................................................... No. [Link] JPKM.........................................
Catatan : Hanya from feed back yang leter tebal
Diisi oleh bag. Ahliu, selainya oleh para
Medis RS yang bersangkutan
Payakumbuh , tgl .
Petugas,
.........................................................................
PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH
PUSKESMAS IBUH
Jln. Gatot Subroto No. 32
Telp.(0752) 95857
Kodepos 26229
SURAT RUJUKAN UMUM
Nomor :
/ BP-Umum/HCI/
/2014
Kepada Rumah Sakit di .
Bagian..
TS Yth,
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita :
Nama
: ................................................................................
Umur
: ............................................................................Th
Alamat
: ................................................................................
Diagnosa sementara / keluhan : ................................................................................
Atas pertolongan TS kami ucapkan terima kasih, mohon informasi selanjutnya.
Payakumbuh,................................................
Dokter Puskesmas Ibuh
......................................................................
PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH
PUSKESMAS IBUH
Jln. Gatot Subroto No. 32
Telp.(0752) 95857
Kodepos 26229
SURAT RUJUKAN UMUM
Nomor :
/ BP-Umum/HCI/
/2014
Kepada Rumah Sakit di .
Bagian..
TS Yth,
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita :
Nama
: ................................................................................
Umur
: ............................................................................Th
Alamat
: ................................................................................
Diagnosa sementara / keluhan : ................................................................................
Atas pertolongan TS kami ucapkan terima kasih, mohon informasi selanjutnya.
Payakumbuh,................................................
Dokter Puskesmas Ibuh
......................................................................
PUSKESMAS IBUH
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nomor :
Nama
:
Alamat :
DIAGNOSA / KETERANGAN KLINIK :
HEMATOLOGI
KIMIA KLINIK
Gula Darah Puasa :
mg/dL
2 Jam PP :
mg/dL
Normal : 75-120 mg / dL
Kholesterol :
Normal : <220 mg/dL
/ Labor/ HCI/2014
Umur
Lk/Pr
URINALISA
HB :
Lucosit :
Eritrosit :
Diffcount :
Laju Endap Darah :
Lain lain :
IMMUNOLOGI / SEROLOGI
Uric Acid :
Normal : 2,4 5-7 mg/dL
Hbsag :
Golongan Darah :
Widal :
Lain lain :
Lain lain :
BAKTEROLOGI
Malaria
:
Sputum BTA :
Lain lain :
:
:
Rutin :
Phisis : Warna
Kekeruhan
Keasaman
Kimia : Protein
Reduksi
Sedimen :Epitel
Leucosit
Eritrosit
Kristal
Silinder
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Khusus :
Bilirubin :
Planotes :
Lain-lain :
Tanggal Dijawab
:
Petugas
:
Tanda Tangan Petugas :
PUSKESMAS IBUH
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nomor :
Nama
:
Alamat :
DIAGNOSA / KETERANGAN KLINIK :
HEMATOLOGI
KIMIA KLINIK
Gula Darah Puasa :
mg/dL
2 Jam PP :
mg/dL
Normal : 75-120 mg / dL
Kholesterol :
Normal : <220 mg/dL
Uric Acid :
Normal : 2,4 5-7 mg/dL
Lain lain :
BAKTEROLOGI
Malaria
:
Sputum BTA :
Lain lain :
Tanggal Dijawab
:
Petugas
:
Tanda Tangan Petugas :
/ Labor/ HCI/2014
Umur
Lk/Pr
HB :
Lucosit :
Eritrosit :
Diffcount :
Laju Endap Darah :
Lain lain :
IMMUNOLOGI / SEROLOGI
Hbsag :
Golongan Darah :
Widal :
Lain lain :
:
:
URINALISA
Rutin :
Phisis : Warna
Kekeruhan
Keasaman
Kimia : Protein
Reduksi
Sedimen :Epitel
Leucosit
Eritrosit
Kristal
Silinder
Khusus :
Bilirubin :
Lpanotes :
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH
PUSKESMAS IBUH
Jln. Gatot Subroto No. 32
Telp.(0752) 95857
Kodepos 26229
PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Nomor RM :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Umur / Kelamin
Alamat
Bukti Diri / KTP
Tahun, Laki laki / Perempuan
Dengan ini menyatakan
PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa ..................................................................................................
Terhadap diri saya sendiri* / Anak* / Istri* / Ayah* / Ibu Saya* dengan
Nama
Umur / kelamin
Alamat
Nomor RM
Tahun, Laki laki / Perempuan
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah memberi informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinankemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa........................................
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter.
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis yang
dianjurkan dokter.
Payakumbuh, ..................................
Yang membuat pernyataan
Dokter Puskesmas
(
NIP.
Saksi dari Puskesmas
)
Saksi dari keluarga
PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH
PUSKESMAS IBUH
Jln. Gatot Subroto No. 32
Telp.(0752) 95857
Kodepos 26229
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Nomor RM :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Umur / Kelamin
Alamat
Bukti Diri / KTP
Tahun, Laki laki / Perempuan
Dengan ini menyatakan
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa ..................................................................................................
Terhadap diri saya sendiri* / Anak* / Istri* / Ayah* / Ibu Saya* dengan
Nama
Umur / kelamin
Alamat
Nomor RM
Tahun, Laki laki / Perempuan
Yang tujuan, sifat, dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya
dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Payakumbuh, ..................................
Yang membuat pernyataan
Dokter Puskesmas
(
NIP.
Saksi dari Puskesmas
Saksi dari keluarga
PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH
PUSKESMAS IBUH
Jln. Gatot Subroto No. 32
Telp.(0752) 95857
Kodepos 26229
SURAT RUJUKAN CALON JEMAAH HAJI
NO.
/KH/HCI/
/2011
Kepada Rumah [Link].....
Bagian...
TS Yth,
Mohon pemeriksaan calon jemaah haji sebagai berikut :
Nama
: ................................................................................................................................................
Umur
: ....
Alamat
: ....
Pemeriksaan
:
Laboratorium
EKG
:
RO Thorak
:
Atas pertolongan TS kami ucapkan terima kasih.
Payakumbuh ,.....
Dokter Puskesmas Ibuh
PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH
PUSKESMAS IBUH
Jln. Gatot Subroto No. 32
Telp.(0752) 95857
Kodepos 26229
SURAT RUJUKAN CALON JEMAAH HAJI
NO.
/KH/HCI/
/2011
Kepada Rumah [Link].....
Bagian...
TS Yth,
Mohon pemeriksaan calon jemaah haji sebagai berikut :
Nama
: ................................................................................................................................................
Umur
: ....
Alamat
: ....
Pemeriksaan
:
Laboratorium
EKG
RO Thorak
Atas pertolongan TS kami ucapkan terima kasih.
Payakumbuh ,.......
Dokter Puskesmas Ibuh