ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama
Usia
Jenis kelamin
Alamat
Nama orang tua
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Suku/bangsa
No. Registrasi
Tanggal MRS
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
B. Status Kesehatan Sekarang
1. Keluhan utama : panas
2. Lama keluhan :
3. Kualitas keluhan :
4. Faktor pencetus : kaji adanya septikemia, komplikasi obstetrik,
ARDS, luka bakar berat dan luas, neoplasia, gigitan ular,
penyakit hepar, bedah kardiopulmunal, dan trauma
5. Faktor pemberat : mual dan muntah
6. Upaya yang telah dilakukan :
7. Diagnosa medis
: Febris
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Sejak kapan timbul demam, gejala lain yang menyertai demam
(misalnya : mual muntah, nafsu makan, diaforesis, eliminasi, nyeri
otot dan sendi dll), Apakah anak menggigil, gelisah atau letargi,
upaya yang harus dilakukan.
D. Riwayat Kesehatan Terdahulu
Riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah
diderita oleh pasien.
E. Riwayat Keluarga
Riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah
diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau
tidak.
F. Pola Aktivitas
Sebelum sakit pola aktivitas sehari- hari klien normal , namun saat
sakit pasien lemas dan hanya bisa berbaring di tempat tidur.
G. Riwayat Nutrisi
Nafsu makan disertai dengan mual dan muntah.
H. Pola Eliminasi
Konsistensi feses lembek sebagai upaya tubuh mengkompensasi
panas.
I.
Pola Istirahat Tidur
Pola istirahat terganggu sebab demam yang dialami, sering
menggigil dan panas tinggi.
J. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : lemas
Kesadaran : compos mentis
TTV
Tekanan darah
Suhu (normal )
Nadi (mungkin melambat)
RR
:: 36,5 37,5C
: 100- 120 x/ menit (normal)
: 20- 30x/menit (normal)
2. Kepala & leher
a. Kepala
: rambut warna hitam, kulit kepala tampak
kering, wajah pucat dan lemas
b. Mata
: konjungtiva biasanya tampak anemis
c. Hidung
: dikaji apakah ada sekret
d. Mulut dan tenggorokan : mukosa bibir kering, tidak ada
somatitis
e. Telinga
: dikaji apakah ada cairan telinga purulen dan
pendengaran baik
f. Leher
: dikaji apakah ada pembesaran tiroid
3. Thorak & dada
a. Jantung
-Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
-Auskultasi
:
:
:
: tidak terdengar suara jantung tambahan,
irama dan frekuensi jantung normal
b. Paru
-
Inspeksi
: dada tampak simetris baik kiri
dan kanan
- Palpasi
:
- Perkusi
: resonan
- Auskultasi : tidak ada ronchi dan suara tambahan.
4. Payudara & ketiak
Dikaji ukuran, kesimetrisan, warna kemerahan karena infeksi
5. Punggung & tulang belakang
6. Abdomen
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi
: dikaji apakah ada pembesaran
: dikaji apakah ada pembesaran limfa
: tidak adanya kembung atau distensi abdomen
: peristaltik usus normal
7. Genetalia & anus
Bersih dan tidak ada kelainan
8. Ekstremitas
Klien dengan demam tampak lemas dalam menggerakkan
tangan dan biasanya terpasang infus di lengan untuk kebutuhan
cairan akibat mual dan muntah
9. Sistem neurologi
10. Kulit & kuku
Kulit
-
: teraba panas, kulit cukup lembab dan tampak
keluar keringat berlebihan
Kuku : CRT > 2 detik (normal)
K. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Sebelum meningkat ke pemeriksaan yang lebih mutakhir yang siap
untuk digunakan seperti ultrasonografi, endoskopi atau scanning,
masih dapat diperiksa uji coba darah, pembiakan kuman dari cairan
tubuh/lesi permukaan atau sinar tembus rutin. Dalam tahap melalui
biopsi pada tempat-tempat yang dicurigai. Juga dapat dilakukan
pemeriksaan seperti anginografi, aortografi atau limfangiografi.
L. Terapi
Antipiretik
Antibiotik
ANALISA DATA
Data
Etiologi
DO :
-kulit kemerahan
-peningkatan suhu tubuh
Pelepasan pirogen dari
Masalah
Keperawatan
Hipertermia
leukosit karena
terangsang
diatas normal
-takikardi
-kulit teraba hangat
-kejang
mikroorganisme
Inflamasi
DS :
-klien mengeluh panas
Merangsang hipotalamus
Merangsang IL-1
dan lemas
Set poit
Suhu dalam tubuh
demam
Hipertermia
DO :
-penurunan TD
-penurunan nadi
-penurunan turgor kulit
-membran mukosa kering
-kulit kering
-peningkatan suhu tubuh
-kelemahan
-peningkatan nadi
DS :
-klien
mengeluh
lemas
Pelepasan pirogen dari
leukosit karena
terangsang
mikroorganisme
Inflamasi
Merangsang hipotalamus
Merangsang IL-1
dan tidak bisa melakukan
Set poit
aktivitas
-klien sering mual dan
Suhu dalam tubuh
muntah
demam
Hipertermia
Peningkatan metabolisme
Kekurangan
volume cairan
basal
Tubuh banyak
mengeluarkan keringat
Dehidrasi
Kekurangan volume
cairan
DO :
-suhu
Pelepasan pirogen dari
tubuh
klien
Resiko infeksi
leukosit karena
meningkat di atas normal
-kulit kemerahan
terangsang
mikroorganisme
DS :
-klien mengeluh panas
dan lemas
Sel host inflamasi
(spt : makrofag, netrofil, sel
kuffer)
Merangsang hipotalamus
Merangsang IL-1
Set poit
Suhu dalam tubuh
Resiko infeksi
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertemi b.d reaksi imun tubuh
2. Kekurangan volume cairan b.d output berlebih melalui keringat
3. Resiko infeksi b.d penurunan sistem kekebalan tubuh
INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Hipertemi b.d reaksi imun tubuh
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1X24 jam suhu
tubuh kembali normal (36-37OC)
Kriteria hasil:
- Demam turun atau berkurang
- Suhu tubuh berangsur normal (36-37OC)
- Ekspesi wajah klien rileks
INTERVENSI
RASIONAL
Mandiri :
Berikan kompres hangat
Kompres
hangat
dapat
menimbulkan vasodilatasi untuk
mempercepat penguapan panas
tubuh
Berikan
atau
tingkatkan
intake Dengan
minuman, cairan (sesuai toleransi)
memberikan
meningkatkan
diharapkan
intake
dapat
atau
cairan
membentu
terjadinya evaporasi
Observasi tanda vital : suhu tubuh, Tanda
nadi, dan pernapasan
vital
merefleksikan
perubahan klinis pada tubuh
manusia dan sebagai patokan
untuk
memonitor
status
kesehatan klien
Kolaborasi :
Antipiretik
Pemberian antipiretik
digunakan
untuk
mengurangi panas dengan aksi
sentral di hipotalamus
2. Kekurangan volume cairan b.d output berlebih melalui keringat
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam pasien
tidak mengalami kekurangan volume cairan
Kriteria Hasil :
- Mendemostrasikan kestabilan / perbaikan keseimbangan
cairan
yang
dibuktikan
oleh
tanda-tanda
vital
stabil,
pengisian kapiler cepat, sensorium tepat dan haluaran serta
berat jenis urin adekuat secara individual
INTERVENSI
RASIONAL
Mandiri :
Evaluasi,
laporkan,
dan
catat
Perkiraan
kehilangan
cairan
jumlah serta jumlah intake dan
membantu membedakan diagnosa,
output yang akurat.
dan penentuan intervensi
Catat tanda tanda vital Pengisian
Membantu
menentukan
beratnya
kapiler pada dasar kuku, warna
kehilangan
cairan,
meskipun
menbran mukosa/ kulit dan suhu.
sianosis
dan
perubahan
pada
tekanan darah, nadi adalah tandatanda lanjut dari kehilangan sirkulasi
atau terjadinya syok
Tingkatkan
pemberian
cairan
peroral
Peninkatan
cairan
peroral
membantu
dapat
meningkatkan
keseimbangan cairan tubuh
Kolaborasi :
Pantau hasil laboratorium yang
Hasil laboratorium merupakan salah
relevan
satu indikasi dehidrasi
dengan
keseimbangan
cairan (misalnya kadar hematokrit)
Berikan larutan intravena sesuai
Meningkatkan
volume
darah
indikasi
sirkulasi dan mengatasi gejala-gejala
syok.
3. Resiko infeksi b.d penurunan sistem kekebalan tubuh
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X 24
jam pasien tidak mengalami infeksi
Kriteria hasil :
- Menunjukkan penyembuhan seiring perjalanan waktu
- Bebas dari sekresi purulen, bebas dari febris
INTERVENSI
RASIONAL
Mandiri :
Berikan isolasi/pantau pengunjung Isolasi luka/linen dan mencuci tangan
sesui dengan indikasi
untuk
drainase
pengunjung
luka/pembatasan
dibutuhkan
untuk
melindungi pasien
dan mengurangi
kemungkinan infeksi.
Cuci tangan sebelum dan sesudah Mengurangi kontaminasi silang
melakukan tindakan
Gunakan tehnik steril pada
waktu Mencegah
masuknya
bakteri,
penggantian balutan/ penghisapan/ mengurangi resiko infeksi nosokomial
berikan lokasi perawatan, misalnya
infus, kateter.
Pantau suhu tubuh
Demam
38.5-
40C
efek
hipotalamus
Hipotermia tanda penurunan perfusi
Amati
adanya
menggigil
diaphoresis
jaringan
dan Menggigil
seringkali
memuncaknya
suhu
mendahului
adanya
infeksi
umum
Kolaborasi :
Pemeriksaan spesimen urine, darah, Identifikasi terhadap portal entry dan
sputum,
luka
dalam
pewarnaan organisme penyebab radang, penting
gram, kultur
dalam pengobatan
Berikan obat anti infeksi sesuai Dapat membasmi atau memberikan
petunjuk.
imunitas sementara untuk infeksi umum
atau penyakit khusus
EVALUASI KEPERAWATAN
1. Hipertemi b.d reaksi imun tubuh
S : klien mengatakan demam berkurang
O : Suhu tubuh menunjukkan normal (36,5C) dan akral klien
teraba hangat
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi . Berikan antipiretik sesuai dengan indikasi
dokter , jika perlu kolaborasi pemberian antibiotik
2. Kekurangan volume cairan b.d output berlebih melalui keringat
S : Klien mengatakan mulai minum yang banyak dan muntahnya
berkurang
O : Mukosa bibir lembab, turgor kulit elastic, minum 1000cc
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi . Pantau terus keluaran urin dan pemberian
intravena
3. Resiko tinggi infeksi b/d : penurunan sistem kekebalan tubuh
S : Klien mengatakan demamnya berkurang dan tidak terjadi
infeksi, keringat berlebihannya juga sudah berkurang
O : Suhu tubuh kembali normal (36,5C), tidak tampak keringat
berlebih dan kulit bersih
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi . Berikan antibiotik secara periodik dan
pantau penggunaannya