PENURUNAN KESADARAN
dr. Sheila Maria Kristina
Pembimbing :
dr. Khairul P. Surbakti, Sp. S
LAPORAN KASUS
Pasien
Risda Situmorang, Perempuan 26 th
KU : Penurunan kesadaran
T : hal ini dialami os sejak 3 hari ini, secara perlahan-lahan.
Riwayat nyeri kepala (+) sejak 1 minggu ini terakhir. Nyeri
kepala di rasakan terus menerus dan tidak berkurang
dengan obat penghilang nyeri. Riwayat kejang (-), riwayat
muntah menyembur (-), riwayat demam (+) sejak 1 bulan
ini, riwayat penurunan BB (+), riwayat batuk berdarah (-),
riwayat batuk lama (-), riwayat minum OAT (-), riwayat
nyeri perut sejak 2 minggu ini (+), diare (-), sebelumnya os
dirawat di RS luar dengan diagnosa Thypoid Fever
RPT : RPO : tidak jelas
Status Present:
Sensorium : apatis
TD : 120/80 mmHg
HR : 84 x/i
RR : 20 x/i
T
: 38,3C
Status Neurologis:
Sens : apatis
Tanda peningkatan TIK : nyeri kepala (+)
Perangsangan meningeal: kaku kuduk (+), Kernig (-), Brudzinski I/II (-/-)
Nervus Kranialis:
N I : sdn
N II, III : RC +/+, pupil bulat isokor, kanan 3mm, kiri 3 mm
Funduskopi : early papil oedem
N III, IV, VI : Dolls eye phenomenon (+)
N V : Refleks kornea (+)
N VII
: sudut mulut simetris
N VIII : sdn
N IX, X : gag reflex (+)
N XI
: sdn
N XII : lidah istirahat medial
Refleks Fisiologis:
B/T
APR/KPR
Refleks Patologis:
H/T
-/ Babinski
++/++
+++/+++
++/++
+++/+++
-/-
Kekuatan Motorik : sdn, kesan lateralisasi tidak ada
Lab Darah :
Hb/Leu/Ht/Tr : 14,0/21,51/39,50/406
KGDS : 83,8 mg/dl
Ur/Cr : 23,4/0,58
Na/K/Cl : 127/2,8/97
DIAGNOSA
Apatis ec DD/ - Meningitis Thypoid
- Meningitis Tuberkulosis
- Ensefalitis
Penjajakan:
Darah lengkap, KGD ad random, RFT, LFT,
LED, Lipid profile, elektrolit, AGDA
Foto Thorax
EKG
Terapi
Bed rest
O2 2-4 L/i via nasal kanul
Pasang Kateter dan NGT
IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i
Inj. Ceftriaxone 2 gr/12 jam
Inj. Dexamethasone bolus 2 amp selanjutnya 1 amp/6 jam
tappering off/3hari
Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
PCT 3 x 500 mg
B kompleks 3 x 1
KSR 2 x 1
Konsul Paru Pneumonia Aspirasi
Thx: Ciprofloxacin 400 mg/12 jam
Ambroxol syrup 3xC1
Cek Mikrobiologi sputum, BTA, Procalcitonin
Konsul Penyakit Dalam Meningitis Thyposa
Thx: belum ada
Acc rawat bersama di bagian Neurologi
KESADARAN
COMPOS MENTIS
GANGGUAN KESADARAN
KOMA
Indonesian Neurological Association 2010
GANGGUAN KESADARAN
Kegawatan
neurologi
yang
menjadi
petunjuk
kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai final
common pathway dari gagal organ yang akan
mengarah kepada gagal otak dengan akibat kematian
Harris, S. 2004. Penatalaksanaan Pada Kesadaran Menurun dalam Updates in
Neuroemergencies. FKUI. Jakarta
PENURUNAN
KESADARAN SECARA
KUALITATIF
1.
2.
3.
4.
5.
Compos mentis
Somnolen
Sopor
Semikoma
Koma
PENURUNAN KESADARAN
SECARA KUANTITATIF
Glasgow
Coma
Scale
(GCS) :Penglihatan/ Mata
(E), Pemeriksaan Motorik
(M) dan Verbal (V).
Harris, S. 2004. Penatalaksanaan Pada Kesadaran Menurun dalam
Updates in Neuroemergencies. FKUI. Jakarta
E1 tidak membuka
mata
dengan
rangsang nyeri
M1
tidak
melakukan
reaksi motorik dengan
rangsang nyeri
V1 tidak menimbulkan
respon verbal dengan
rangsang nyeri (none)
M2 reaksi deserebrasi
dengan rangsang nyeri
V2 respon mengerang
dengan rangsang nyeri
(sounds)
E2 membuka mata
dengan
rangsang
nyeri
E3 membuka mata
dengan
rangsang
suara
E4 membuka
spontan
mata
M3 reaksi dekortikasi
dengan rangsang nyeri
M4 reaksi menghampiri
rangsang nyeri tetapi
tidak mencapai sasaran
M5 reaksi menghampiri
rangsang nyeri tetapi
mencapai sasaran
M6 reaksi motorik sesuai
perintah
V3 respon kata dengan
rangsang nyeri (words)
V4 bicara dengan kalimat
tetapi disorientasi waktu
dan tempat (confused)
V5 bicara dengan kalimat
dengan orientasi baik
(orientated)
KLASIFIKASI PENURUNAN KESADARAN
1. Fokal & kaku kuduk (-)
2. Fokal (-) kaku kuduk (+)
3. Kelainan fokal (+)
1. Metabolik
2. Struktural
1. Peninggian
tekanan
intrakranial
2. Herniasi
3. Kompresi
otak
4. Meningoense
falitis /
ensefalitis
PATOFISIOLOGI PENURUNAN KESADARAN
Disebabkan oleh gangguan pada korteks secara
menyeluruh misalnya pada gangguan metabolik,
dan dapat pula disebabkan oleh gangguan ARAS
di batang otak, terhadap formasio retikularis di
thalamus, hipotalamus maupun mesensefalon.
Gangguan
derajat
(kuantitas,
arousal,
wakefulness) kesadaran dan gangguan isi
(kualitas, awareness, alertness) kesadaran.
ARAS
Indonesian Neurological Association 2010
Lindsay, KW dan Bone I. 1997. Coma and Impaired Conscious Level dalam Neurology and
Neurosurgery Illustrated. Churchill Livingstone
ETIOLOGI GANGGUAN KESADARAN
PROSES DIFUS &
MULTIFOKAL
- Metabolic:
hipo/hiperglicemia,
hepatic failure,
renal failure, toxin
induced infectious
Gangguan
kesadaran
LESI
INFRATENTORIAL
-Haemorrhage: cerebellar,
pontine
-Infarction: brainstem
-Tumours: cerebellum
-Abcess: cerebellum
LESI
SUPRATENTORIAL
-Haemorrhage:
extradural, subdural,
intracerebral
-Infarction: embolic
-Tumours: primary
secondary abcess
METABOLIK
1.
Ensefalopati
metabolik
primer
2.
Ensefalopati
metabolik
sekunder
Elektrolit
imbalans,
endokrin,
vaskular, toksik,
nutrisi, gangguan
metabolik, gagal
organ
Vaskular (SAH),
infeksi (ensefalitis),
neoplasma, trauma,
herniasi,
peningkatan
tekanan intrakranial
STUKTURAL
1. Lesi
supratentorial
[Link]
infratentorial
Etiologi
Penurunan Kesadaran(lesi supratentorik)
Lesi mengakibatkan kerusakan difus kedua hemisfer
serebri, sedangkan batang otak tetap normal.
Lesi struktural supratentorial (hemisfer).
Massa yang mengambil tempat di dalam kranium
(hemisfer serebri) mengakibatkan herniasi girus singuli,
herniasi transtentorial sentral dan herniasi unkus.
Etiologi
Penurunan Kesadaran(lesi Infratentorial)
lesi infratentorial
di dalam batang otak
di luar batang otak
PEMERIKSAAN
NEUROLOGIS
Umum, level kesadaran, pupil, funduskopi, refleks
okulosefalik, refleks okulovestibuler, refleks kornea,
refleks muntah, respons motorik , fisiologis dan patologis
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Pemeriksaan gas darah, darah rutin, kimia darah,
pemeriksaan toksikologi, pemeriksaan khusus
Tanda vital, bau nafas, pemeriksaan kulit,
kepala, leher, toraks/ abdomen
Riwayat penyakit, riwayat trauma, penggunaan obatobatan, riwayat kelainan jiwa.
PEMERIKSAAN
FISIK UMUM
ANAMNESIS
DIAGNOSIS PENURUNAN
KESADARAN
Cari riwayat penyakit sistemik dan riwayat
pengobatan
Kondisi neurologi sebelumnya
Onset (trauma? Obat-obatan? Toksin?
ANAMNESIS
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Koma non-trauma
Tidak ada fokal atau tanda lateralisasi
Meningismus/ bukan meningismus
Fokal atau tanda lateralisasi
PEMERIKSAAN
FISIK UMUM
Tanda vital, bau nafas,
pemeriksaan kulit, kepala,
leher, toraks/ abdomen
PEMERIKSAAN
NEUROLOGIS
Gas darah
Darah rutin
Kimia darah
Pemeriksaan toksikologi
Pemeriksaan khusus
Umum
Level kesadaran
Refleks batang otak
Rangsang nyeri
Respons motorik
Refleks fisiologis
Refleks patologis
Lokasi pemeriksaan rangsang nyeri
Refleks batang otak
Pemeriksaan Fisik Neurologi
Pemeriksaan observasi umum neurologis berupa:
Kemampuan menelan, mengunyah, membasahi bibir,
menguap tidak ada gangguan pada batang
otak.
Adanya gerakan multifokal yang berulang (mioklonik
jerk) gangguan metabolik
Letak tungkai dan lengan: fleksi (dekortikasi)
gangguan hemisfer, batang otak masih baik;
ekstensi (deserebrate) gangguan batang otak
Pemeriksaan Fisik Neurologi
Pemeriksaan pola pernafasan berupa:
Cheyne-Stokes (pernapasan apnea, kemudian berangsur
bertambah besar amplitudonya) gangguan hemisfer
dan atau batang otak bagian atas
Kussmaul (pernapasan cepat dan dalam) gangguan di
tegmentum (antara mesensephalon & pons)
Apneustik (inspirasi dalam diikuti penghentian ekspirasi
selama waktu yang lama) gangguan di pons
Ataksik (pernapasan dangkal, cepat, tak teratur)
gangguan di fomartioretikularis bagian
dorsomedial & medula Oblongata
Pemeriksaan Fisik Neurologi
Pemeriksaan pupil berupa:
Lesi di hemisfer kedua mata melihat ke samping ke arah
hemisfer yang terganggu. Besar dan bentuk pupil normal.
Refleks cahaya positif normal
Lesi di talamus kedua mata melihat ke hidung (medial
bawah), pupil kecil, reflekscahaya negatif.
lesi di pons kedua mata di tengah, gerakan bola mata tidak
ada, pupil kecil, reflekscahaya positif, kadang terdapat ocular
bobing.
lesi di serebellum kedua mata ditengah, besar, bentuk
pupil normal, refleks cahaya positif normal
gangguan N. oculomotorius pupil anisokor, refleks cahaya
negatif pada pupil yanglebar, ptosis
Pemeriksaan Fisik Neurologi
Pemeriksaan refleks sefalik berupa:
refleks pupil refleks cahaya , refleks konsensual, refleks
konvergensi bilaterganggu topisnya di mesencephalon
doll's eye phenomenon = refleks okulosefalik bila kepala
penderita digerakkan kesamping maka bola mata akan
bergerak ke arah berlawanan.
refleks okuloauditorik bila dirangsang suara keras penderita
akan menutup mata gangguan di pons
refleks okulovestibular bila meatus autikus eksteernus
dirangsang air hangat akantimbul nistagmus ke arah
rangsangan gangguan di pons
refleks kornea gangguan di pons
refleks muntah gangguan di medula oblongata
DIAGNOSIS BANDING KOMA
PERSISTANCE
VEGETATIVE
STASE
STROKE
ANOKSIA
KERACUNAN
PSEUDOCOMA
KOMA
SINDROM
LOCKED IN
DISORDER
METABOLIK
TRAUMA
KEPALA
DIAGNOSIS BANDING METABOLIK DAN
STRUKTURAL
1. Pemeriksaan
pernafasan
2. Pergerakan
spontan
3. Evaluasi
saraf
kranial
4. Respons motorik
terhadap stimuli
Indonesian Neurological
Association 2010
Kesadaran menurun
Tanda-tanda trauma (-)
Tanda-tanda trauma kepala (+)
ABC
o Hati-hati trauma leher
o O2 2-3 L/menit
o I.V. line, infus NaCl 0,9 %/
RL 100=150 cc/jam (hindari
dekstrosa)
Tinggikan posisi kepala 300
Anamnesis (Allo)
PF umum
PF neurologi
Obs trauma primer & sekunder
Foley cateter (hematuria?,
urinalisis)
NGT (Hati-hati pada perdarahan
hidung masif)
Usahakan TDS > 100 mmHg,
berikan SA bila P < 45
Temperatur usahakan <37,5
Lab hematologi (DPL), urinalisis,
AGD, elektrolit, Ureum,/
Creatinin, GDS
Radiologi: Ro Schedel, CT Scan
tanpa kontras
Tanda-tanda neurologi
fokal (+)
1.
2.
3.
4.
Infark
Hemoragik
Neoplasma
Abscess/infeksi
Tanda-tanda rangsang
meningeal (+)
1.
2.
3.
Tanda-tanda neurologi
fokal (-)
Meningitis
Meningoensefalitis
PSA
Tanda-tanda rangsang
meningeal (-)
Ensefalopati metabolik
1. Hipoksik-iskemik
2. Endokrin
(hipo/hiperglikemia,
tiroid)
3. Elektrolit(hiper/hipona
tremia,hiperkalsemia)
4. Toksin
5. Obat-obatan
6. Epilepsi
7. Gg. behaviour
MENINGITIS
Meningitis is an inflammatory
process of the leptomeninges and
CSF
Classification
1. acute pyogenic (bacterial) meningitis
[Link] aseptic (viral) meningitis
[Link] focal suppurative infection (brain
abscess,subdural and extradural empyema)
[Link] bacterial infection (tuberculosis).
Acute pyogenic bacterial meningitis
Most important
Can be fatal if untreated
Organisms:
[Link] ---------- neonates
Streptococci B ---------- neonantes
H. influenzae-------------adolescents
Neisseria meningitidis------------- young adults
Streptococcus pneumonia--------- elderly
Clinical signs
Signs of infection (fever,malaise,rigor.)
Signs of meningeal irritation:
[Link]
[Link] stiffness
[Link]
[Link]
C.S.F by lumbar puncture shows :
[Link] purulent csf
[Link] neutrophils > 90,000/mm3
[Link] protein level and
[Link] glucose level.
ETIOLOGI
Bakteri penyebab meningitis terbanyak disebabkan
oleh:
Hemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae dan
Neisseria meningitidis.
Penyebab meningitis terbagi atas beberapa golongan
umur:
1. Neonatus : Eserichia coli, Streptococcus beta
hemolitikus, Listeria monositogenes
2. Anak di bawah 4 tahun : Hemofilus influenza,
meningococcus, Pneumococcus.
3. Anak di atas 4 tahun dan orang dewasa :
Meningococcus, Pneumococcus,
Agen penyebab
Invasi ke SSP melalui aliran darah
Bermigrasi ke lapisan subarahnoid
Respon inflamasi di piamatter, arahnoid,CSF dan
ventrikuler
Exudat menyebar di seluruh saraf cranial dan saraf spinal
Kerusakan neurologist
Lanjutan...
Algoritma Terapi Pada Orang Dewasa
rekomendasi untuk terapi antimikroba empiris untuk meningitis
purulen berdasarkan usia pasien dan kondisi spesifik predisposisi
dosis yang direkomendasikan untuk terapi antimikroba dengan bakteri meningitis
KESIMPULAN
Penurunan
kesadaran
atau
koma
merupakan petunjuk kegagalan fungsi
integritas otak dan gagal organ mengarah
kepada gagal otak dengan akibat kematian
dibagi menjadi kualitatif dan kuantitatif
dengan etiologi metabolik atau struktural.
Diagnosis
berdasarkan
anamnesis,
pemeriksaan fisik umum, pemeriksaan
fisik
neurologis
dan
pemeriksaan
penunjang.
DAFTAR PUSTAKA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Batubara, AS. 1992. Koma dalam Majalah Cermin Dunia
Kedokteran. Ed 80. FK USU. Hal 85-87.
Harris, S. 2004. Penatalaksanaan Pada Kesadaran Menurun
dalam Updates in Neuroemergencies. FKUI. Jakarta. Hal.1-7
Harsono. 2005. Koma dalam Buku Ajar Neurologi. Gajah
Mada University Press. Yogyakarta.
Lindsay, KW dan Bone I. 1997. Coma and Impaired
Conscious Level dalam Neurology and Neurosurgery
Illustrated. Churchill Livingstone. UK. Hal.81
Greenberg, MS. 2001. Coma dalam Handbook of
Neurosurgey. 5th ed. Thieme. NY. Hal 119-123
Indonesian Neurological Association 2010 dalam Advanced
Neuro Critical Care Support.
TERIMA KASIH