INFORM CONSENT
Nomor
Prosed
ur
Kerja
PUSKESMAS
KEMANGKON
1. Tujuan
2. Ruang
lingkup
3. Definisi
4. Prosedur
5. Diagram
alir
PENAGGUNG JAWAB
Disiapkan
Diperiksa
Disahkan
Terbit
Revisi
Mulai
berlaku
Halaman
1.
Memberi kenyamanan kerja pada petugas kesehatan dalam melaksanakan
tugasnya berkaitan dengan tindakan medis yang akan diberikan kepada pasien di
puskesmas Kemangkon.
2. Melindungi hak-hak pasien
3. Memberikan perlindungan hukum kepada petugas kesehatan apabila terjadi
sesuatu hal kepada pasien
Pelaksanaan inform consent dilakukan oleh petugas kesehatan sebelum
melakukan tindakan medis di Puskesmas Kemangkon.
1. Petugas kesehatan adalah dokter,perawat, bidan yang bertugas memberikan
pelayanan kesehatan kepada pasien sisetiap unit pelayanan di Puskesmas
Kemangkon.
2. Inform consent adalah blangko yang berisi persetujuan pasien atas tindakan
medis yang akan dilakukan oleh petugas kesehatan
3. Dengan adanya inform consent pasien akan mendapatkan penjelasan tentang
tindakan medis dan resiko yang kemungkinan akan terjadi apabila tindakan
medis itu dilakukan.
Menyiapkan blangko inform consent
memberikan penjelasan tindakan medis yang akan dilakukan
Memberikan penjelasan resiko atau kemungkinan yang akan terjadi apabila
tindakan medis di lakukan atau tidak dilakukan
memberikan blangko inform consent kepada wakil keluarga pasien untuk diisi
dan di tandatangani
Petugas meneliti kembali blangko inform consent yang telah diisi
M e n y ia p k a n b la n g k o in fo r m
consent
m e m b e r ik a n p e n je la s a n tin d a k a n
m e d is y a n g a k a n d ila k u k a n
M e m b e r ik a n p e n je la s a n r e s ik o
a ta u k e m u n g k in a n y a n g a k a n te r ja d i
a p a b ila tin d a k a n m e d is d i la k u k a n a ta u
tid a k d ila k u k a n
m e m b e r ik a n b la n g k o in f o r m
c o n s e n t k e p a d a w a k il k e lu a r g a p a s ie n
u n tu k d iis i d a n d i ta n d a ta n g a n i
P e tu g a s m e n e liti k e m b a li b la n g k o
in fo r m c o n s e n t y a n g t e la h d iis i
6. Refrensi
7. Dokumen
terkait
8. Distribusi
Rekaman Historis Perubahan
No
Isi Perubahan
Tgl. Mulai Diberlakukan
INFORM CONSENT
Nomor
Disiapkan
Diperiksa
Disahkan
Terbit
Daftar
Tilik
PUSKESMAS
KEMANGKON
NO
Revisi
Mulai
Berlaku
Halaman
KEGIATAN
YA
1.
Apakah petugas Menyiapkan blangko inform consent
2.
Petugas memberikan penjelasan tindakan medis yang
akan dilakukan
3.
Petugas memberikan blangko inform consent kepada wakil
keluarga pasien untuk diisi dan di tandatangani
4.
Petugas meneliti kembali blangko inform consent yang
telah diisi
TIDAK
TIDAK BERLAKU
Jumla
h
Compliance rate ( CR )
,..
Observer Tindakan
..................................
NIP: .........................