SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS)
DISUSUN OLEH:
PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2015
SATUAN ACARA PENYULUHAN
(SAP)
Tema
: Metode penyuluhan kesehatan
Sub Pokok Bahasan : Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
Hari / tanggal
: Sabtu, 15 Agustus 2015
Tempat
: Rumah Ketua RT III RW 008 Tlogo Waru
Waktu
: 15 menit (jam 16.30-16.45 WIB)
Penyuluh
: Wahyu Wulandari
A. Latar Belakang
Pada
tanggal
Januari
2014
BPJS
Kesehatan
telah
menyelenggarakan Program Jaminan Kesehatan. Bagi Tenaga Kerja
yang mengikuti program JPK (Jaminan Pemelihara Kesehatan) PT
Jamsostek (Persero) akan dialihkan ke BPJS Kesehatan. UndangUndang No. 24 Tahun 2011 juga menetapkan, Jaminan Sosial Nasional
akan diselenggarakan oleh BPJS, yang terdiri atas BPJS Kesehatan
dan BPJS Ketenagakerjaan. Khusus untuk Jaminan Kesehatan Nasional
(JKN)
akan
diselenggarakan
implementasinya
pelaksanaan
JKN
dimulai
dituangkan
oleh
Januari
dalam
BPJS
2014.
Kesehatan
Secara
Peraturan
yang
operasional,
Pemerintah
dan
Peraturan Presiden, antara lain: Peraturan Pemerintah No.101 Tahun
2012 tentang Penerima Bantuan Iuran (PBI); Peraturan Presiden No.
12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan; dan Peta Jalan JKN
(Roadmap Jaminan Kesehatan Nasional).
BPJS Kesehatan akan memberikan manfaat perlindungan sesuai
dengan hak dan ketentuan yang berlaku. Hak dapat diperoleh setelah
perusahaan
dan
membayar iuran.
tenaga
kerja
menyelesaikan
kewajiban
untuk
Dalam pelaksanaan BPJS, masih ditemukan banyak masalah
yang menyebabkan munculnya keluhan-keluhan dari masyarakat
diantaranya, proses registrasi yang rumit, pelayanan yang kurang
memuaskan, ruang perawatan yang tidak sesuai dengan jenis iuran
BPJS, dan masih banyak lainnya. Hal ini disebabkan karena kurangnya
persiapan dalam pelaksanaan BPJS. Tidak hanya itu, banyak dari
pihak masyarakat yang belum tahu prosedur registrasi dan cara kerja
BPJS.
Untuk itu, kita perlu mengenal BPJS lebih dalam agar kita tidak
hanya terikut dengan keluhan-keluhan yang ada tetapi juga bisa ikut
membantu menyelesaikan masalah secara bersama. Melihat masih
banyaknya masalah BPJS yang belum diketahui penyebabnya maka,
dalam makalah ini penyusun tertarik untuk membahas pengenalan
terhadap BPJS, bagaimana struktur organisasinya dan lain-lain.
Karena untuk masuk dan ikut dalam sebuah program pemerintah
maupun program-program lainnya setidaknya kita sudah mengetahui
mengenai cara kerja program tersebut.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Adapun tujuan dari dilakukan program ini masyarakat
mampu mengenal lebih jauh mengenai BPJS.
2. Tujuan Khusus
Diharapakan masyarakat :
1. Meningkatkan pengetahuan mengenai pengertian BPJS
2. Untuk mengetahui fungsi, tugas, dan wewenang BPJS
3. Untuk mengetahui manfaat BPJS
4. Untuk mengetahui pembiayaan BPJS
5. Untuk mengetahui Cara Pembayaran Fasilitas Kesehatan
C. Metode
Ceramah
Tanya jawab
D. Media
Power point
E. Sasaran
Masyarakat di wilayah lingkungan RW 008, kelurahan Tlogowaru
Kota Malang.
F. Manfaat
1. Sebagai
media
untuk
berinteraksi
dalam
meningkatkan
pengetahuan masyarakat mengenai BPJS.
2. Mendapatkan informasi mengenai manfaat dari keikutsertaan
dalam BPJS.
3. Sebagai bahan masukan dan informasi kepada masyarakat
dalam upaya menjaga pembiayaan kesehatan.
G. Materi
(terlampir)
H. Rancangan Pelaksanaan
a. Stuktur Organisasi dan Pembagian Tugas
1. Penyaji : Wahyu Wulandari
2. Moderator
: Angga Imam Hidayat
3. Observer
: - Dyah Ayu
- Aziz Alfatah
4. Fasilitator
: - Angger Nur Wijaya
- Dimas Yan Prahmana
- Neneng Fitriani
5. Anggota : - Chastyti Mala Sari
- Wenny Rusyanti
- Vicky Nugraha
b. Alokasi Waktu
15 Menit
c. Denah
= Peserta
=
=
=
=
Penyaji
Fasilitator
Observer
Moderator
I. Susunan Kegiatan
Kegiatan
Aktifitas
Aktifitas peserta
Fasilitator
Pendahul
uan
Membalas salam
Memberikan
Wakt
Metod
menit
salam dan
memperkenalkan
-
diri
Menjelaskan
makud
pertemuan dan
menjelaskan
tujuan dari
Penyajian
penyuluhan.
Kontrak waktu
Menyampaikan
Mendengarkan
materi tentang
10
Cerama
menit
Cerama
menit
BPJS.
Tanya
Memberikan
sesi
Jawab
tanya jawab kepada
Bertanya
masyarakat.
Tanya
jawab
Terminasi
Penutupa
n
Menyimpulka
Mendengarka
n
Membalas
hasil
penyuluhan
Mengucapkan
terimakasih
dan
mengucapkan
salam
salam
1
menit
J. Evaluasi
1. Evaluasi Struktur
a. Peserta hadir ditempat penyuluhan.
b. Penyelenggaraan penyuluhan dilaksanakan di Rumah Ketua RW
008.
2. Evaluasi Proses
a. Peserta antusias mengikuti penyuluhan.
b. Tidak ada peserta yang meninggalkan tempat penyuluhan
c. Peserta mampu menerima materi dengan baik dan mengajukan
pertanyaan serta menajawab pertamnyaan dengan benar.
3. Evaluasi Hasil
a. Masyarakat mengetahui mengenai BPJS.
b. Jumlah peserta yang hadir lebih dari 50% jumlah masyarakat
dilingkungan tersebut.
(lampiran Materi)
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS)
Definisi BPJS
Badan
Penyelenggara
Jaminan
Sosial
atau
BPJS
merupakan
lembaga yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial
di Indonesia menurut Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 dan
Undang-undang Nomor 24 Tahun 2011. Sesuai Undang-undang Nomor
40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional, BPJS merupakan
badan hukum nirlaba.
Berdasarkan Undang-undang Nomor 24 Tahun 2011, BPJS akan
menggantikan sejumlah lembaga jaminan sosial yang ada di Indonesia
yaitu lembaga asuransi jaminan kesehatan PT. Askes Indonesia menjadi
BPJS Kesehatan dan lembaga jaminan sosial ketenaga kerjaan PT.
Jamsostek menjadi BPJS Ketenagakerjaan. Transformasi PT Askes dan PT
Jamsostek menjadi BPJS dilakukan secara bertahap. Pada awal 2014, PT
Askes akan menjadi BPJS Kesehatan, selanjutnya pada 2015 giliran PT
Jamsostek menjadi BPJS Ketenagakerjaan.
Lembaga
ini
bertanggung
jawab
terhadap
Presiden.
BPJS
berkantor pusat di Jakarta, dan bisa memiliki kantor perwakilan di
tingkat provinsi serta kantor cabang di tingkat kabupaten kota.
2.2.1. Dasar Hukum
1. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2004
Tentang Sistem Jaminan Sosial Kesehatan;
2. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2011
Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial;
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 101 Tahun 2012
Tentang Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan;
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2013
Tentang Jaminan Kesehatan.
2.2.2. Kepesertaan Wajib
Setiap warga negara Indonesia dan warga asing yang sudah
berdiam di Indonesia selama minimal enam bulan wajib menjadi anggota
BPJS. Ini sesuai pasal 14 UU BPJS.
Setiap perusahaan wajib mendaftarkan pekerjanya sebagai anggota
BPJS.
Sedangkan
orang
atau
keluarga
yang
tidak
bekerja
pada
perusahaan wajib mendaftarkan diri dan anggota keluarganya pada
BPJS. Setiap peserta BPJS akan ditarik iuran yang besarnya ditentukan
kemudian. Sedangkan bagi warga miskin, iuran BPJS ditanggung
pemerintah melalui program Bantuan Iuran.
Menjadi peserta BPJS tidak hanya wajib bagi pekerja di sektor
formal, namun juga pekerja informal. Pekerja informal juga wajib
menjadi anggota BPJS Kesehatan. Para pekerja wajib mendaftarkan
dirinya dan membayar iuran sesuai dengan tingkatan manfaat yang
diinginkan.
Jaminan kesehatan secara universal diharapkan bisa dimulai secara
bertahap pada 2014 dan pada 2019, diharapkan seluruh warga Indonesia
sudah memiliki jaminan kesehatan tersebut. Menteri Kesehatan Nafsiah
Mboi menyatakan BPJS Kesehatan akan diupayakan untuk menanggung
segala jenis penyakit namun dengan melakukan upaya efisiensi.
Fungsi, Tugas, dan Wewenang BPJS
2.3.1. Fungsi BPJS
UU
BPJS
menetukan
bahwa
BPJS
Kesehatan
berfungsi
menyelenggarakan program jaminan kesehatan. Jaminan Kesehatan
menurut UU SJSN diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip
asuransi sosial dan prinsip ekuitas, dengan tujuan menjamin agar peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam
memenuhi kebutuhan dasar kesehatan.
BPJS
Ketenagakerjaan
menurut
UU
BPJS
berfungsi
menyelenggarakan 4 program, yaitu program jaminan kecelakaan kerja,
jaminan hari tua, jaminan pensiun, dan jaminan kematian.
Menurut
UU
SJSN
program
jaminan
kecelakaan
kerja
diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial,
dengan tujuan menjamin agar peserta memperoleh manfaat pelayanan
kesehatan dan santunan uang tunai apabila seorang pekerja mengalami
kecelakaan kerja atau menderita penyakit akibat kerja.
Selanjutnya program jaminan hari tua diselenggarakan secara
nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial atau tabungan wajib,
dengan tujuan untuk menjamin agar peserta menerima uang tunai
apabila memasuki masa pensiun, mengalami cacat total tetap, atau
meninggal dunia.
Kemudian
program
jaminan
pensiun
diselenggarakan
secara
nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial atau tabungan wajib, untuk
mempertahankan derajat kehidupan yang layak pada saat peserta
kehilangan atau berkurang penghasilannya karena memasuki usia
pensiun atau mengalami cacat total tetap.
Jaminan pensiun ini diselenggarakan berdasarkan manfaat pasti.
Sedangkan program jaminan kematian diselenggarakan secara
nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial dengan tujuan untuk
memberikan santuan kematian yang dibayarkan kepada ahli waris
peserta yang meninggal dunia.
2.3.2. Tugas BPJS
Dalam melaksanakan fungsi sebagaimana tersebut diatas BPJS
bertugas untuk:
1. Melakukan dan/atau menerima pendaftaran peserta;
2. Memungut dan mengumpulkan iuran dari peserta dan pemberi
kerja;
3. Menerima bantuan iuran dari Pemerintah;
4. Mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan peserta;
5. Mengumpulkan dan mengelola data peserta program jaminan
sosial;
6. Membayarkan manfaat dan/atau membiayai pelayanan kesehatan
sesuai dengan ketentuan program jaminan sosial; dan
7. Memberikan informasi mengenai penyelenggaraan
program
jaminan sosial kepada peserta dan masyarakat.
Dengan kata lain tugas BPJS meliputi pendaftaran kepesertaan dan
pengelolaan
data
kepesertaan,
pemungutan,
pengumpulan
iuran
termasuk menerima bantuan iuran dari Pemerintah, pengelolaan Dana
jaminan Sosial, pembayaran manfaat dan/atau membiayai pelayanan
kesehatan dan tugas penyampaian informasi dalam rangka sosialisasi
program jaminan sosial dan keterbukaan informasi.
Tugas pendaftaran kepesertaan dapat dilakukan secara pasif dalam
arti menerima pendaftaran atau secara aktif dalam arti mendaftarkan
peserta.
2.3.3. Wewenang BPJS
Dalam melaksanakan tugasnya sebagaimana diamksud di atas BPJS
berwenang:
1. Menagih pembayaran Iuran;
2. Menempatkan Dana Jaminan Sosial untuk investasi jangka pendek
dan jangka panjang dengan mempertimbangkan aspek likuiditas,
solvabilitas,
kehati-hatian,
keamanan
dana,
dan
hasil
yang
memadai;
3. Melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas kepatuhan peserta
dan pemberi kerja dalam memanuhi kewajibannya sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan jaminan sosial nasional;
4. Membuat kesepakatan dengan fasilitas kesehatan mengenai besar
pembayaran fasilitas kesehatan yang mengacu pada standar tarif
yang ditetapkan oleh Pemerintah;
5. Membuat atau menghentikan kontrak
kesehatan;
kerja
dengan
fasilitas
6. Mengenakan sanksi administratif kepada peserta atau pemberi
kerja yang tidak memenuhi kewajibannya;
7. Melaporkan pemberi kerja kepada instansi yang berwenang
mengenai ketidakpatuhannya dalam membayar iuran atau dalam
memenuhi kewajiban lain sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan; dan
8. Melakukan kerjasama dengan
pihak
lain
dalam
rangka
penyelenggaraan program jaminan sosial.
Kewenangan menagih pembayaran Iuran dalam arti meminta
pembayaran
dalam
hal
terjadi
penunggakan,
kemacetan,
atau
kekurangan pembayaran, kewenangan melakukan pengawasan dan
kewenangan mengenakan sanksi administratif yang diberikan kepada
BPJS memperkuat kedudukan BPJS sebagai badan hukum publik.
2.3.4. Pertanggung Jawaban BPJS
BPJS
Kesehatan
wajib
membayar
Fasilitas
Kesehatan
atas
pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas)
hari sejak dokumen klaim diterima lengkap. Besaran pembayaran kepada
Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan kesepakatan antara BPJS
Kesehatan dan asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah tersebut dengan
mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.
Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran pembayaran, Menteri
Kesehatan memutuskan besaran pembayaran atas program JKN yang
diberikan.
Asosiasi
Fasilitas
Kesehatan
ditetapkan
oleh
Menteri
Kesehatan.
Dalam JKN, peserta dapat meminta manfaat tambahan berupa
manfaat yang bersifat non medis berupa akomodasi. Misalnya: Peserta
yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi daripada haknya,
dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan
tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh
BPJS Kesehatan dan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas
perawatan, yang disebut dengan iur biaya (additional charge). Ketentuan
tersebut tidak berlaku bagi peserta PBI.
Sebagai bentuk pertanggungjawaban atas pelaksanaan tugasnya,
BPJS Kesehatan wajib menyampaikan pertanggungjawaban dalam bentuk
laporan pengelolaan program dan laporan keuangan tahunan (periode 1
Januari sampai dengan 31 Desember). Laporan yang telah diaudit oleh
akuntan publik dikirimkan kepada Presiden dengan tembusan kepada
DJSN paling lambat tanggal 30 Juni tahun berikutnya. Laporan tersebut
dipublikasikan dalam bentuk ringkasan eksekutif melalui media massa
elektronik dan melalui paling sedikit 2 (dua) media massa cetak yang
memiliki peredaran luas secara nasional, paling lambat tanggal 31 Juli
tahun berikutnya.
2.4. Manfaat BPJS
Manfaat BPJS dari segi Promosi dan Preventif akan memberikan
pelayanan yang meliputi:
1. Penyuluhan kesehatan perorangan
Penyuluhan kesehatan perorangan meliputi paling sedikit
penyuluhan mengenai
pengelolahan faktor resiko penyakit dan
PHBS.
2. Imunisasi dasar
Pelayanani imunisasi dasar meliputi:
a. Vaksin Baccile Calmett Guerin (BCG)
b. Vaksin Difteri Pertusis Tetanus (DPT)
c. Vaksin Hepatitis-B
d. Vaksin Polio, dan
e. Vaksin Campak
3. Keluarga Berencana (KB)
Pelayanan KB yang dijamin meliputi konseling, kontrasepsi
dasar, vasektomi dan tubektomi dimana BPJS akan bekerjasama
dengan lembaga terkait.
4. Skrining kesehatan
Pelayanan skrining kesehatan diberikan secara selektif yang
ditujukan untuk mendeteksi resiko penyakit dan mencegah dampak
lanjutan dari resiko penyakit tertentu.
1. ALUR PELAYANAN KESEHATAN
Gambar 2.2 prosedur pelayanan BPJS
2. TATA CARA MENDAPATKAN PELAYANAN KESEHATAN
1. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
a. Setiap peserta harus terdaftar pada satu fasilitas kesehatan
tingkat pertama yang telah bekerja sama dengan BPJS
Kesehatan.
b. Peserta memperoleh pelayanan kesehatan pada Fasilitas
Kesehatan tingkat pertama tempat Peserta terdaftar.
c. Peserta dapat memperoleh pelayanan rawat inap di Fasilitas
Kesehatan tingkat pertama sesuai dengan indikasi medis.
2. Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan
a. Peserta datang ke BPJS Center Rumah Sakit dengan
menunjukkan Kartu Peserta dan menyerahkan surat rujukan
dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama / surat perintah
kontrol pasca rawat inap.
b. Peserta menerima Surat Eligibilitas Peserta (SEP) untuk
mendapatkan pelayanan lanjutan.
c. Peserta dapat memperoleh pelayanan rawat inap di Fasilitas
Kesehatan tingkat lanjutan sesuai dengan indikasi medis.
3. Pelayanan Kegawat Daruratan (Emergency):
a. Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan kesehatan yang
harus
diberikan
secepatnya
untuk
mencegah
kematian,
keparahan dan atau kecacatan, sesuai dengan kemampuan
fasilitas kesehatan.
b. Peserta yang memerlukan pelayanan gawat darurat dapat
langsung memperoleh pelayanan di setiap fasilitas kesehatan.
Kriteria kegawatdaruratan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
c. Peserta yang menerima pelayanan kesehatan di fasilitas
kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan,
akan segera dirujuk ke fasilitas kesehatan yang bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan setelah keadaan gawat daruratnya
teratasi dan pasien dalam kondisi dapat dipindahkan.
d.
Biaya akibat pelayanan kegawatdaruratan ditagihkan
langsung oleh Fasiltas Kesehatan kepada BPJS Kesehatan.
3. PROSEDUR PERSYARATAN PASIEN BPJS KESEHATAN
a. Menunjukkan kartu kepesertaan BPJS Kesehatan
b. Menyerahkan syarat kelengkapan administrasi:
1) Fotocopy kartu kepesertaan BPJS Kesehatan
2) Fotocopy KTP
3) Fototcopy KK
*) Kelengkapan administrasi diserahkan maksimal 2x24
jam
Pelayanan Kesehatan yang Dijamin
1. Pelayanan kesehatan tingkat pertama yaitu pelayanan kesehatan
non-spesifikasi:
a. Administrasi pelayanan
b. Pelayanan promitif dan preventif
c. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis
d. Tindakan medis non-spesialistik baik operatif manupun nonoperatif
e. Transfusi darah
f. Pemeriksaan penunjang
diagnostik
laboratorium
pertama, dan
g. Rawat inap tingkat pertama sesuai indikasi
tingkat
2. Pelayanan
kesehatan
rujukan
tingkat
lanjut
yaitu
pelayanan
kesehatan yang mencakup:
Program jaminan pemelihara kesehatan memberikan manfaat
paripurna meliputi seluruh kebutuhan medis yang diselenggarakan
di setiap jenjang Program Pelayanan Kesehatan dengan rincian
cakupan pelayanan sebagai berikut:
a. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama adalah pelayanan
kesehatan yang dilakukan oleh dokter umum atau dokter gigi di
Puskesmas, Klinik, Balai Pengobatan atau Dokter praktek solo
b. Pelayanan Rawat Jalan tingkat II (lanjutan) adalah pemeriksaan
dan pengobatan yang dilakukan oleh dokter spesialis atas dasar
rujukan dari dokter PPK I sesuai dengan indikasi medis
c. Pelayanan Rawat Inap di Rumah Sakit adalah pelayanan
kesehatan yang diberikan kepada peserta yang memerlukan
perawatan di ruang rawat inap Rumah Sakit
d. Pelayanan Persalinan adalah pertolongan
persalinan
yang
diberikan kepada tenaga kerja wanita berkeluarga atau istri
tenaga kerja peserta program
jaminan pemelihara kesehatan
maksimum sampai dengan persalinan ke 3 (tiga).
e. Pelayanan Khusus adalah pelayanan rehabilitasi, atau manfaat
yang diberikan untuk mengembalikan fungsi tubuh
f. Emergensi
merupakan
suatu
keadaan
dimana
membutuhkan
peserta
pertolongan segera, yang bila tidak dilakukan
dapat membahayakan jiwa.
4. PELAYANAN KESEHATAN YANG TIDAK DIJAMIN
1. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
2. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang
tidak
bekerjasama
dengan
BPJS
Kesehatan,
kecuali
dalam
keadaan darurat;
3. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan
kerja
kecelakaan
kerja
terhadap
atau
penyakit
hubungan
atau
kerja
cedera
sampai
ditanggung oleh program jaminan kecelakaan kerja;
nilai
akibat
yang
4. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang
5.
6.
7.
8.
9.
ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas
Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/
atau alkoho
10.
Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri,
atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
11.
Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional,
termasuk
akupuntur,
shin
she,
chiropractic,
yang
belum
dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan
(health technologyassessment);
12.
Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai
percobaan (eksperimen);
13.
Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
14.
Perbekalan kesehatan rumah tangga;
15.
Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap
darurat, kejadian luar biasa/wabah
16.
Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan
manfaat jaminan kesehatan yang diberikan.
17.
Klaim perorangan.
5. PESERTA JAMINAN KESEHATAN
Setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling
singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran,
meliputi :
1. Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (PBI) : fakir miskin
dan orang tidak mampu, dengan penetapan peserta sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Bukan Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (Non PBI),
terdiri dari :
Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya
a. Pegawai Negeri Sipil;
b. Anggota TNI;
c. Anggota Polri;
d. Pejabat Negara;
e. Pegawai Pemerintah non Pegawai Negeri;
f. Pegawai Swasta; dan
g. Pekerja yang tidak termasuk huruf a sd f yang menerima
upah.
Termasuk WNA yang bekerja di Indonesia paling singkat 6
(enam) bulan.
Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya
a. Pekerja di luar hubungan kerja atau Pekerja mandiri; dan
b. Pekerja yang tidak termasuk huruf a yang bukan penerima
[Link] WNA yang bekerja di Indonesia paling
singkat 6 (enam) bulan.
Bukan pekerja dan anggota keluarganya
a.
Investor;
b. Pemberi Kerja;
c.
Penerima Pensiun, terdiri dari :
- Pegawai Negeri Sipil yang berhenti dengan hak pensiun;
- Anggota TNI dan Anggota Polri yang berhenti dengan hak
pensiun;
- Pejabat Negara yang berhenti dengan hak pensiun;
- Janda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima pensiun
yang mendapat hak pensiun;
- Penerima pensiun lain; dan
- Janda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima pensiun
lain yang mendapat hak pensiun.
d. Veteran;
e.
Perintis Kemerdekaan
f.
Janda, duda, atau anak yatim piatu dari Veteran atau
Perintis
Kemerdekaan; dan
g.
Bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sd e yang
mampu membayar iuran.
6. ANGGOTA KELUARGA YANG DITANGGUNG
1. Pekerja Penerima Upah :
Keluarga inti meliputi istri/suami dan anak yang sah (anak
kandung, anak tiri dan/atau anak angkat), sebanyak-banyaknya
5 (lima) orang.
Anak kandung, anak tiri dari perkawinan yang sah, dan anak
angkat yang sah, dengan kriteria:
a. Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai
penghasilan sendiri;
b. Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum
berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan
pendidikan formal.
2. Pekerja Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja : Peserta dapat
mengikutsertakan anggota keluarga yang diinginkan (tidak
terbatas).
3. Peserta dapat mengikutsertakan anggota keluarga tambahan,
yang meliputi anak ke-4 dan seterusnya, ayah, ibu dan mertua.
4. Peserta dapat mengikutsertakan anggota keluarga tambahan,
yang meliputi kerabat lain seperti Saudara kandung/ipar, asisten
rumah tangga, dll.
7. HAK DAN KEWAJIBAN PESERTA
a. Hak Peserta
1. Mendapatkan kartu peserta
sebagai
memperoleh pelayanan kesehatan;
2. Memperoleh manfaat dan informasi
bukti
tentang
sah
hak
untuk
dan
kewajiban serta prosedur pelayanan kesehatan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku;
3. Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan
yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan; dan
4. Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara
lisan atau tertulis ke Kantor BPJS Kesehatan.
b. Kewajiban Peserta
1. Mendaftarkan dirinya sebagai peserta serta membayar iuran
yang besarannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku ;
2. Melaporkan perubahan data peserta, baik karena pernikahan,
perceraian, kematian, kelahiran, pindah alamat atau pindah
fasilitas kesehatan tingkat I;
3. Menjaga
Kartu
Peserta
agar
tidak
rusak,
hilang
atau
dimanfaatkan oleh orang yang tidak berhak;
4. Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan
8. IURAN
a. Bagi peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) Jaminan Kesehatan
iuran dibayar oleh Pemerintah.
b. Iuran bagi Peserta Pekerja Penerima Upah yang bekerja pada
Lembaga Pemerintahan terdiri dari Pegawai Negeri Sipil,
anggota TNI, anggota Polri, pejabat negara, dan pegawai
pemerintah non pegawai negeri sebesar 5% (lima persen) dari
Gaji atau Upah per bulan dengan ketentuan : 3% (tiga persen)
dibayar oleh pemberi kerja dan 2% (dua persen) dibayar oleh
peserta.
c. Iuran bagi Peserta Pekerja Penerima Upah yang bekerja di
BUMN, BUMD dan Swasta sebesar 4,5% (empat koma lima
persen) dari Gaji atau Upah per bulan dengan ketentuan : 4%
(empat persen) dibayar oleh Pemberi Kerja dan 0,5% (nol koma
lima persen) dibayar oleh Peserta.
d. Iuran untuk keluarga tambahan Pekerja Penerima Upah yang
terdiri dari anak ke 4 dan seterusnya, ayah, ibu dan mertua,
besaran iuran sebesar sebesar 1% (satu persen) dari dari gaji
atau upah per orang per bulan, dibayar oleh pekerja penerima
e.
upah.
Iuran bagi kerabat lain dari pekerja penerima upah (seperti
saudara kandung/ipar, asisten rumah tangga, dll); peserta
pekerja bukan penerima upah serta iuran peserta bukan pekerja
adalah sebesar:
1. Sebesar Rp.25.500,- (dua puluh lima ribu lima ratus rupiah)
per orang per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang
perawatan Kelas III.
2. Sebesar Rp.42.500 (empat puluh dua ribu lima ratus rupiah)
per orang per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang
perawatan Kelas II.
3. Sebesar Rp.59.500,- (lima puluh sembilan ribu lima ratus
rupiah) per orang per bulan dengan manfaat pelayanan di
ruang perawatan Kelas I.
4. Iuran
Jaminan
Kesehatan
bagi
Veteran,
Perintis
Kemerdekaan, dan janda, duda, atau anak yatim piatu dari
Veteran atau Perintis Kemerdekaan, iurannya ditetapkan
sebesar 5% (lima persen) dari 45% (empat puluh lima
persen) gaji pokok Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III/a
dengan masa kerja 14 (empat belas) tahun per bulan,
dibayar oleh Pemerintah.
5. Pembayaran iuran paling lambat tanggal 10 (sepuluh) setiap
bulan
Setiap
Peserta
wajib
membayar
iuran
yang
besarnya
ditetapkan
berdasarkan persentase dari upah (untuk pekerja penerima upah) atau
suatu jumlah nominal tertentu (bukan penerima upah dan PBI). Setiap
Pemberi Kerja wajib memungut iuran dari pekerjanya, menambahkan
iuran peserta yang menjadi tanggung jawabnya, dan membayarkan iuran
tersebut setiap bulan kepada BPJS Kesehatan secara berkala (paling
lambat tanggal 10 setiap bulan). Apabila tanggal 10 (sepuluh) jatuh pada
hari
libur,
maka
iuran
dibayarkan
pada
hari
kerja
berikutnya.
Keterlambatan pembayaran iuran JKN dikenakan denda administratif
sebesar 2% (dua persen) perbulan dari total iuran yang tertunggak dan
dibayar oleh Pemberi Kerja.
Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja
wajib
membayar
iuran
JKN
pada
setiap
bulan
yang
dibayarkan
palinglambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan kepada BPJS Kesehatan.
Pembayaran iuran JKN dapat dilakukan diawal.
BPJS Kesehatan menghitung kelebihan atau kekurangan iuran JKN
sesuai dengan Gaji atau Upah Peserta. Dalam hal terjadi kelebihan atau
kekurangan pembayaran iuran, BPJS Kesehatan memberitahukan secara
tertulis kepada Pemberi Kerja dan/atau Peserta paling lambat 14 (empat
belas) hari kerja sejak diterimanya iuran. Kelebihan atau kekurangan
pembayaran iuran diperhitungkan dengan pembayaran Iuran bulan
berikutnya.
Iuran premi kepesertaan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
Kesehatan pekerja informal. Besaran iuran bagi pekerja bukan penerima
upah itu adalah Rp25.500 per bulan untuk layanan rawat inap kelas III,
Rp42.500 untuk kelas II dan Rp59.500 untuk kelas I.
2.6. Cara Pembayaran Fasilitas Kesehatan
BPJS Kesehatan akan membayar kepada Fasilitas Kesehatan
tingkat pertama dengan Kapitasi. Untuk Fasilitas Kesehatan rujukan
tingkat lanjutan, BPJS Kesehatan membayar dengan sistem paket INA
CBGs.
Mengingat kondisi geografis Indonesia, tidak semua Fasilitas
Kesehatan dapat dijangkau dengan mudah. Maka, jika di suatu daerah
tidak memungkinkan pembayaran berdasarkan Kapitasi, BPJS Kesehatan
diberi wewenang untuk melakukan pembayaran dengan mekanisme lain
yang lebih berhasil guna.
Semua Fasilitas Kesehatan meskipun tidak menjalin kerja sama
dengan BPJS Kesehatan wajib melayani pasien dalam keadaan gawat
darurat, setelah keadaan gawat daruratnya teratasi dan pasien dapat
dipindahkan, maka fasilitas kesehatan tersebut wajib merujuk ke fasilitas
kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
BPJS Kesehatan akan membayar kepada fasilitas kesehatan yang
tidak menjalin kerjasama setelah memberikan pelayanan gawat darurat
setara dengan tarif yang berlaku di wilayah tersebut.
DAFTAR PUSTAKA
[Link]
al
[Link]
[Link]
[Link]
[Link]
[Link]
[Link]
mid=3&id=175
[Link]