WHY WHY
ANALYSIS
MENCARI AKAR PENYEBAB YANG SEBENARNYA
&
MENCEGAH DEFECT BERULANG KEMBALI
1
ANAK KECIL MENANGIS
KENAPA MENANGIS?
PASI - NYS Secretariat
KENAPA ANAK KECIL ITU MENANGIS ?
KAKINYA SAKIT KARENA
TERSANDUNG KOTAK
JERUK.
KEPALANYA SAKIT
KARENA
TERANTUK KUNCI
PAS.
IKAN YANG DISAYANGINYA MATI
KARENA EMBERNYA JATUH
Dan sebagainya..
PASI - NYS Secretariat
KENAPA ANAK KECIL ITU MENANGIS ?
Gejala yang disebut menangis
dilihat dari kejadiannya...?
Menangis karena kesakitan
Menangis karena sedih
Menangis karena susah
Menangis karena ketakutan
Menangis karena gembira
Menangis karena senang
Mana yang benar?
Bagaimana menyelidikinya?
PASI - NYS Secretariat
1. PENDAHULUAN
Why Why Analisis pada Toyota
Production System, diterapkan untuk
mencari akar penyebab suatu
permasalahan dengan mengulang Whywhy-why.
WHY 1
WHY 2
WHY 3
WHY 4
WHY 5
PASI - NYS Secretariat
1. PENDAHULUAN
Jika terjadi suatu masalah, akar
penyebabnya dapat segera diketahui dan
langsung dilakukan tindakan pencegahan
yang tuntas sehingga tidak terlulang lagi.
PASI - NYS Secretariat
2. SEBELUM MEMULAI ANALISA WHY WHY
(1) Mengatur isi permasalahan dengan
menggunakan metoda 5W1H untuk
mendapatkan fakta yang sebenarnya
1.
2.
3.
4.
5.
6.
WHEN
: tanggal, jam
WHERE
: tempat, proses
WHO
: orang, subyek
WHAT
: part, bagian
WHY : alasan, sebab
HOW
: metoda, sarana, freuensi, kondisi
PASI - NYS Secretariat
2. SEBELUM MEMULAI ANALISA WHY WHY
(2) Memahami bagian permasalahan (system)
Drawing
QC Flowchart
Inspection Standard
Operation Standard
dll,
Dapat melakukan analisa jika ada masalah yang
berhubungan dengan spesifikasi, fungsi dan
system
8
PASI - NYS Secretariat
2. SEBELUM MEMULAI ANALISA WHY WHY
(3) Check ACTUAL KONDISI PART yang bermasalah
atau bagian yang berhubungan dengannya
Check actual bukan hanya melihat tampilan luar saja
tetapi juga mengambil data hasil pengukuran
disertai dengan foto sebagai dokumentasi
PASI - NYS Secretariat
2. SEBELUM MEMULAI ANALISA WHY WHY
(4) Check ACTUAL PROSES dimana produk
dikerjakan dan yang berhubungan dengan
proses dimana produk defect terjadi
PERIKSA catatan , TANYA ke operator &
atasannya,
Apakah pada hari diproduksinya produk defect
tersebut ada kejanggalan/perbedaan yang
terjadi sebelum dan sesudahnya?
Buat catatan, khususnya yang berhubungan
dengan pergantian 4M (Mesin, Material,
Methode,Man/operator).
PASI - NYS Secretariat
10
3. LIMA KALI WHY WHY
Pertanyaan dengan Why 1 kali,
hanya menemukan penyebab secara
permukaan saja, sehingga tidak
menghasilkan tindakan pencegahan dan
perbaikan secara permanen.
Berdasarkan fakta yang ada, menggunakan
metode pertanyaan dengan mengulang
Why, Why, Why, sampai 5 kali, maka
akar permasalahan yang sebenarnya dapat
ditemukan.
PASI - NYS Secretariat
11
3. LIMA KALI WHY WHY
Beberapa hal penting yang tidak boleh dilupakan:
1). Kondisi proses di gemba harus sama dengan
kondisi pada saat defect terjadi.
Bila kondisi proses berubah, maka tidak bisa lagi
dikatakan sama dengan gemba & actual.
Oleh karena itu tidak berlebihan bila dikatakan
root cause pun tidak bisa ditemukan.
2). Chek proses harus dilakukan segera setelah
proses atau setelah pemasangan.
Merupakan persyaratan yang efektif untuk
menemukan berdasarkan pada fakta
AKAN MENJADI MASALAH JIKA WAKTU DAN PROSES YANG DIAMATI
JAUH DARI WAKTU KEJADIAN.
PENCARIAN PENYEBAB MENJADI TIDAK DIMENGERTI
12
PASI - NYS Secretariat
3. CONTOH AKTIFITAS DI TOYOTA PRODUCTION SYSTEM
Menemukan root cause dengan melakukan Why 5 kali di
Toyota
Contoh Kasus: MESIN TIDAK BEKERJA
Kenapa mesin berhenti?
Karena overload sehingga fuse putus.
Kenapa sampai overload?
Karena pelumas pada bagian poros kurang berfungsi.
Kenapa pelumas kurang berfungsi?
Karena pompa pelumas tidak bisa memompa naik dengan
baik.
Kenapa pompa tidak bisa memompa naik dengan baik?
Karena poros pompa aus sehingga goyang.
Kenapa poros aus?
Chip/kotoran
masuk karena tidak dipasang filter.
PASI
- NYS Secretariat
13
Dengan analisa 5 kali why,
langkah perbaikan yang dilakukan adalah :
MEMASANG FILTER
Untuk memahami contoh kasus ini, lihat bagan berikut.
Fenomena
Mesin
mati
Prinsip Dasar Pengecheckan
Penyebab 1
Penyebab 2
Fuse
putus
karena
overload
PASI - NYS Secretariat
Penyebab 3
Pelumas
tidak
berfungsi
Penyebab 4
Pompa
tidak
memompa
naik
Penyebab 5
Poros
pompa
aus
Chip masuk
14
3. CONTOH AKTIFITAS DI TOYOTA PRODUCTION SYSTEM
Korelasi SEBAB AKIBAT dilihat dari akar permasalahan
yang mengakibatkan mesin mati:
Karena TIDAK DIPASANG FILTER maka kotoran masuk dan
membuat poros menjadi aus.
Karena POROS POMPA AUS maka pompa tidak berfungsi
dengan baik.
Karena POMPA TIDAK DAPAT MEMOMPA NAIK maka
pelumas menjadi kurang berfungsi.
Karena PELUMAS PADA BAGIAN POROS KURANG
BERFUNGSI maka terjadi overload.
Karena MESIN OVERLOAD maka fuse menjadi putus.
Karena FUSE PUTUS maka mesin menjadi mati.
PASI - NYS Secretariat
15
MENCARI & MENEMUKAN PENYEBAB
Untuk mencari penyebab,
Putuskan dengan GENBUTSU, GENBA, & GENJITSU
- Barang yang sesungguhnya
- Di lokasi yang sebenarnya
- Fakta/ Kondisi yang sebenarnya
Jangan memisahkan diri dari benda adalah hal yang penting
Misalkan tidak mengerti,
Observasi dengan cermat
Cek apakah ada problem pada item dan kegiatan satu per satu, jangan
sampai ada pertanyaan yang tertinggal,
Mengulang-ulang Why sampai mengerti permasalahannya
PASI - NYS Secretariat
16
MENCARI & MENEMUKAN PENYEBAB
Bila pencarian penyebab dengan setiap step sudah selesai, mari
kita coba pikirkan bila countermeasure telah dilakukan.
Pada WHY PERTAMA FUSE PUTUS
Action: mengganti fuse, mesin bisa segera berfungsi
Tetapi fuse tidak akan putus lagi?
Pada WHY KETIGA POMPA PELUMAS TIDAK BERFUNGSI
Action: mengganti pompa pelumas
Dapat menjamin mesin tidak berhenti lagi?
PASI - NYS Secretariat
17
MENCARI & MENEMUKAN PENYEBAB
Pada WHY KEEMPAT
Meskipun penggantian poros pompa pun bisa dilakukan, tetapi ini
pun tidak menyelesaikan root cause yang ada, sehingga beberapa
bulan kemudian problem yang sama akan terulang lagi.
Meskipun biaya penanganannya lebih murah dibandingkan Why
yang ketiga, tetapi memakan waktu karena harus menetapkan
frekuensi pergantian yang sesuai.
Pada WHY KELIMA
Diperoleh countermeasure permanen untuk mencegah problem
terulang lagi dengan penyebab yang sama meskipun kejadian
seperti mesin mati tidak ada.
Bila pencegahan problem terulang lagi untuk penyebab masalah
produksi sudah ada, maka problem produksi selesai.
Hal seperti ini, dengan mengulang Why sampai 5 kali, root cause
problem mulai dapat terangkat naik, dan bisa dilakukan
countermeasure permanen.
18
PASI - NYS Secretariat
MENCARI & MENEMUKAN PENYEBAB
SELANJUTNYA COBA ULANG-ULANG WHY
Mengapa alat penyaring tidak dipasang?
Pendesign mesin tidak menyadari perlunya alat
penyaring.
Mengapa pendesign tidak menyadari hal itu?
- Tidak pernah terpikir sampai penanganan chip
- Tidak ada system yang men-feedback problem
di factory ke bagian equipment design.
Mengapa tidak terpikir untuk penanganan chip?
Karena hanya memperhatikan persyaratan proses
pembuatan produk
dst
PASI - NYS Secretariat
19
MENCARI & MENEMUKAN PENYEBAB
Why Why Analisis adalah
Berangkat dari tujuan untuk mencari Hasil
Penyebab dari genba dan genbutsu, maka
dilakukan perubahan isi terhadap
pendesign (orang) ataupun system, keluar
dari pencarian pencegahan penyebab
defect terulang kembali pada masa datang.
Bila kaizen problem sisitem perlu, angkat
sebagai tema bagian yang harus benarbenar difungsikan di perusahaan,
rencanakan penguatan system.
PASI - NYS Secretariat
20
STUDY KASUS WRONG CLIP
OPERATOR MISTAKE
OPERATOR
TAHU
spec
PART
SHORTAGE
OPERATOR
TIDAK TAHU
BELUM
TRAINING
SUDAH
TRAINING
TAPI
BELUM
PAHAM
actual
PASI - NYS Secretariat
21
STUDY KASUS
HASI L PELAKSANAAN WHY WHY ANALYSI S
Hasil Check Current Condition
Tanggal & J am ditemukan
29-06--2005, 14.36 WIB
Problem I tem
Dimensi vo D 4x5 L=220
Ditemukan VO D 4x5 L=35mm ditempat sampah (15 pcs).
Area Kerja
Accessories
Dimensi VO D 4x5 B L=220 kepanjangan
Bagian
PA Domestic
Operator Accessories melakukan pemotongan VO sesuai dengan dimensi yang di
J am Terjadinya Problem
13.30 WIB
dibuang ditempat sampah.
act: 255
Frekuensi Terjadinya Problem Pertama Kali - Terjadi Lagi - Terulang Kembali
Why 1
Why 2 (penyebab Why 1)
Why 3 (penyebab Why 2)
Why 4 (penyebab Why 3)
Actual VO D 4x5 L=225 mm
Tidak ada keseragaman panjang (c/l) Proses pemotongan dari cutting tube Proses rewinding mengakibatkan
J adi harus dipotong menjadi 220
VO
tidak sama / seragam (kesalahan di
VO melintir
cutting tube)
Tempel Foto
Countermeasure
PI C
Due Date
Status I mplementasi
Evaluasi Operator
PASI - NYS Secretariat
22
MARI PERHATIKAN WHY WHY ANALISIS
DISINI
(1) Analisis adalah mencari penyebab dengan dua sisi Telah terjadi
Telah Lolos.
(2) Pertimbangan apakah telah sampai pada root cause betul-betul
dilakukan dengan mempertimbangkan apakah benar-benar tidak akan
terulang pada penyebab yang sama
(3) Penyebab Why pertama sedikit sekali yang terjadi bersamaan
waktunya dengan yang kedua.
(4) Penanganan problem produksi belum sampai pada penanganan
penyeba produksi dan tidak didesgn secara pokayoke ataupun
penjagaan yang lebih.
(5) Penyebab dugaan yang tidak nyata tidak terangkat naik.
(6) Kalimat pendek untuk menuliskan Gejala ataupun Why : OO telah
.
(7) Setelah analisis selesai, gunakan selalau kata sambung .Oleh karena
itu. Dari Why terakhir sampai Gejala, lalu baca terbalik untuk
napak tilas, cek apakah :
Apakah alur pembicaraan telah terlewati?
Sesuai dengan prinsip?
PASI - NYS Secretariat
23
MARI PERHATIKAN WHY WHY ANALISIS
DISINI
Why - 5
Chip masuk
Why - 4
Poros pompa aus
Oleh karena itu
..
Fuse putus
Poros pompa aus
Why - 1
Fuse putus
Gejala
Oleh karena itu
.
(8) Pada saat melanjutkan Why, setelah melihat genbutsu ataupun
genba, dapat mempertimbangkan dengan jelas bahwa
Ini bukan penyebabnya, di situlah akhiri analisa.
(9) Hindari mencari penyebab dari sisi kejiwaan manusia.
Misal : Khilaf (lupa), lelah, dan sebaginya.
(10) Di dokumen tidak menggunakan kalimat yang ringkas, misalnya
PASIJelek.
- NYS Secretariat
24