MEDICATION ERROR
Yuliana Setyarini
MEDICATION ERROR
Kejadian yang merugikan pasien, akibat pemakaian
obat selama dalam penanganan tenaga kesehatan,
yang sebetulnya dapat dicegah.
Dapat terjadi dimana saja.
Studi terjadi pd 97% pasien ICU (dosis
berlebih/kurang, frekuensi pemberian keliru dan
cara pemberian yang tidak tepat).
Indeks medication errors untuk kategorisasi errors
(berdasarkan dampak)
Errors
No
error
Error,
no
harm
Kategori Hasil
A
Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya kesalahan
Error,
harm
B
C
D
G
H
Terjadi kesalahan sebelum obat mencapai pasien
Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum/digunakan pasien
tetapi tidak membahayakan pasien
Terjadi kesalahan, sehingga monitoring ketat harus dilakukan
tetapi tidak membahayakan pasien
Terjadi kesalahan, hingga terapi dan intervensi lanjut
diperlukan
dan kesalahan ini memberikan efek yang buruk yang
sifatnya
sementara
Terjadi kesalahan dan mengakibatkan pasien harus dirawat
lebih
lama di rumah sakit serta memberikan efek buruk yang
sifatnya
sementara
Terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek buruk yang
bersifat
permanen
Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa pasien,
contoh
Jenis-jenis medication errors (berdasarkan
alur proses pengobatan)
Tipe Medication Errors Keterangan
Obat yang terlanjur diserahkan
Unauthorized drug
kepada pasien padahal diresepkan
oleh
bukan dokter yang berwenang
Dosis, kekuatan atau jumlah obat
Improper
yang
dose/quantity
tidak sesuai dengan yang
dimaksud
dalam resep
Penyiapan/formulasi atau
Wrong dose
pencampuran obat yang tidak
preparation
sesuai
method
Tipe Medication
Keterangan
Errors
Wrong dose form Obat yang diserahkan dalam dosis dan cara
pemberian yang tidak sesuai dengan yang
Wrong patient Obat diserahkan atau diberikan pada pasien
diperintahkan di dalam resep
yang keliru yang tidak sesuai dengan yang
tertera di resep
Gagal dalam memberikan dosis sesuai
permintaan, mengabaikan penolakan pasien
atau keputusan klinik yang mengisyaratkan
Tipe Medication Errors Keterangan
Extra dose
Memberikan duplikasi obat pada
waktu yang berbeda
Obat diresepkan secara keliru atau
Prescribing error
perintah diberikan secara lisan atau
diresepkan oleh dokter yang tidak
berkompeten
Menggunakan cara pemberian yang
keliru termasuk misalnya menyiapkan
Tipe Medication Errors Keterangan
Obat diberikan tidak sesuai dengan
Wrong time
jadwal pemberian atau diluar
jadwal
yang ditetapkan
Medication error dapat terjadi dimana saja
dalam rantai pelayanan obat kepada pasien mulai
dari pemilihan, pengadaan, penyimpanan,
peresepan, dispensing, penggunaan obat, dll.
Faktor-faktor lain yang berkonstribusi pada
medication error antara lain :
[Link]
[Link] lingkungan
[Link]/interupsi pada saat bekerja
[Link] kerja
[Link] staf
Metode pendekatan organisasi menurut urutan
dampak efektifitas
a.
Mendorong
fungsi dan pembatasan (forcing function &
constraints) upaya mendesain sistem yang mendorong
seseorang melakukan hal yang baik, contoh : sediaan KCl siap
pakai.
Otomasi dan komputer (Computerized Prescribing Order Entry)
membuat statis /robotisasi pekerjaan berulang yang sudah
pasti dengan dukungan teknologi, contoh : komputerisasi proses
penulisan
resep oleh dokter diikuti dengan tanda peringatan
b.
jika di luar standar (ada penanda otomatis ketika digoxin ditulis
0.5g).
Standard dan protokol, standarisasi prosedur menetapkan
standar berdasarkan bukti ilmiah dan standarisasi prosedur
(menetapkan standar pelaporan insiden dengan prosedur baku).
Kontribusi apoteker dalam Panitia Farmasi dan Terapi serta
pemenuhan sertifikasi/akreditasi pelayanan memegang perana
penting.
d.
Sistem
daftar tilik dan cek ulang alat kontrol berupa
daftar tilik dan penetapan cek ulang setiap langkah kritis
dalam pelayanan. Untuk mendukung efektifitas sistem ini
diperlukan pemetaan analisis titik kritis dalam sistem.
Peraturan dan Kebijakan untuk mendukung keamanan
proses manajemen obat pasien. contoh : semua resep rawat
inap harus melalui supervisi apoteker
e.
Pendidikan
dan Informasi penyediaan informasi setiap
saat tentang obat, pengobatan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan tentang prosedur untuk meningkatkan
kompetensi dan mendukung kesulitan pengambilan
keputusan saat memerlukan informasi
f.
Lebih
hati-hati dan waspada membangun lingkungan
kondusif untuk mencegah kesalahan, contoh : baca sekali
lagi nama pasien sebelum menyerahkan.
REFERENSI
1.
Anonim,
2008, Tanggung Jawab Apoteker Terhadap Keselamatan
Pasien (Patient Safety), Departemen Kesehatan Republik Indonesia,
Jakarta.
Anonim, 2012, Pedoman Keselamatan Pasien RSUP dr. Kariadi Semarang.
Bates, D.W., Cullen, D.J, Laird, N., Petersen, L.A., Small, S.D., Servi, D.,
2.
Laffel,
G., Sweizer, B.J., Shea,B.F., Hallisey, R., Vliet, M.V., Nemeskal,
R.,
3. Leape, L.L., 1995 Incidence of adverse drug events and potential
adverse drug events: Implications for prevention. Journal of American
Medical Association 274:29-34.
NCC MERP, 2015, [Link]
TERIMA KASIH