Trigger Points: Diagnosis dan Manajemen

DAVID J. ALVAREZ, D.O., and PAMELA G. ROCKWELL, D.O., University of Michigan Medical School, Ann Arbor,Michigan

Trigger point memiliki ciri tersendiri, fokal, bintik-bintik hiperirritable yang terletak
pada sebuah pita yang saling bertautan pada otot rangka. Mereka menyebabkan
nyeri lokal dan berpola serta sering disertai dengan gangguan muskuloskeletal kronis.
Trauma akut atau mikrotrauma yang berulang dapat menyebabkan terjadinya stres
pada serat otot dan mebentuk trigger point. Pasien memiliki nyeri persisten yang
mengakibatkan turunnya range of motion pada otot yang terkena. Hal tersebut
meliputi otot yang digunakan untuk menjaga postur tubuh, seperti di leher, bahu, dan
pelvic girdle. Trigger point juga dapat bermanifestasi sebagai nyeri kepala tipe tegang,
tinnitus, nyeri temporomandibular, penurunan range of motion pada tungkai, dan
nyeri pinggang. Palpasi terhadap hipersensitifitas berkas otot atau nodul serat otot
yang lebih keras dibandingkan dengan konsistensi normal merupakan temuan fisik
yang biasanya terkait dengan trigger point. Palpasi trigger point akan menimbulkan
rasa sakit langsung pada daerah yang terkena dan/ atau menyebabkan radiasi nyeri
melalui zona referensi dan merupakan respon lokal. Berbagai modalitas, seperti
teknik semprot dan teknik peregangan, ultrasonografi, terapi manipulatif dan injeksi
digunakan untuk menon-aktifkan trigger point. Injeksi pada trigger point merupakan
salah satu modalitas pengobatan paling efektif untuk menginaktivasi trigger point dan
meredakan gejala.
Sekitar 23 juta orang, atau 10 persen dari populasi penduduk AS, memiliki satu atau
lebih gangguan kronis pada sistem muskuloskeletal. Gangguan muskuloskeletal merupakan
penyebab utama kecacatan pada penduduk usia produktif dan merupakan penyebab utama
kecacatan pada kelompok usia lainnya. Sindrom nyeri miofasial merupakan gangguan otot
umum yang disebabkan oleh trigger point pada myofascial. Hal ini harus dibedakan dari
sindrom fibromyalgia, yang melibatkan beberapa lokasi nyeri atau poin nyeri. Sindrom
nyeri tersebut sering terjadi secara bersamaan dan dapat berinteraksi satu sama lain.
Trigger point memiliki ciri tersendiri, fokal, bintik-bintik hiperiritasi yang terletak pada

sebuah pita dari otot skelet. Bintik-bintik tersebut terasa nyeri pada saat dikompresi dan
dapat menghasilkan nyeri alih, rasa alih, disfungsi motorik, dan fenomena otonom.
Trigger point diklasifikasikan menjadi aktif atau laten, tergantung pada karakteristik
klinis. Sebuah trigger point aktif dapat menyebabkan nyeri pada saat istirahat. Hal ini
terasa nyeri ketika dipalpasi dengan pola nyeri alih yang mirip dengan nyeri yang
dikeluhkan oleh pasien. Nyeri alih ini dirasakan bukan pada lokasi trigger point, tetapi jauh
dari itu. Nyeri ini sering digambarkan sebagai nyeri yang menyebar. Nyeri alih merupakan
ciri penting dari trigger point. Hal ini membedakan trigger point dari titik nyeri, yang
berhubungan dengan nyeri pada lokasi yang dipalpasi. Sebuah trigger point laten tidak
menyebabkan nyeri spontan, tetapi dapat membatasi gerakan atau menyebabkan kelemahan
otot. Pasien mengeluhkan adanya gerakan otot yang terbatas atau kelemahan yang terjadi
berasal dari trigger point laten hanya ketika diberikan tekanan langsung di atas titik
tersebut (tabel 1).
Trigger point
Nyeri lokal, taut band, respon kedutan
lokal, jump sign
Singular atau multipel
Dapat terjadi pada semua otot skelet
Dapat menyebabkan pola nyeri alih yang
spesifik

Titik Nyeri
Nyeri lokal
Multipel
Terjadi pada lokasi spesifik yang simetris
Tidak menyebabkan nyeri alih, tetapi sering
disebabkan oleh peningkatan sensitivitas
nyeri

Tabel 1. Trigger point dan titik nyeri

Selain itu, ketika diberikan tekanan kuat diatas trigger point secara tegak lurus ke
otot terjadi "respon kedutan lokal". Respon tersebut didefinisikan sebagai kontraksi
transient yang terlihat atau yang dipalpasi atau otot dan kulit sebagai serat otot tegang (pita
tegang) akibat kontraksi dari trigger point ketika dipalpasi. Respon ini ditimbulkan oleh
perubahan mendadak pada trigger point ketika penetrasi jarum kedalam trigger point atau
dengan palpasi pada trigger point melalui arah pita tegang pada serat- serat otot. Dengan
demikian, trigger point klasik didefinisikan sebagai adanya karakteristik tersendiri pada
lokasi fokal nyeri pada otot skelet yang dipalpasi, menghasilkan nyeri alih regional (zona

referensi) dan respon kedutan lokal. Trigger point membantu menetapkan sindrom nyeri
miofasial.
Titik nyeri, dengan perbandingan, yang terkait dengan rasa sakit pada lokasi yang
dipalpasi saja, tidak berhubungan dengan nyeri alih, dan terjadi pada zona insersi otot,
bukan pada taut band pada otot. Pasien dengan fibromialgia memiliki titik nyeri dengan
definisi. Bersamaan, pasien juga mungkin memiliki trigger point dengan sindrom nyeri
miofasial. Dengan demikian, kedua sindrom nyeri tersebut memiliki gejalan yang tumpang
tindih dan sulit untuk membedakannya tanpa pemeriksaan menyeluruh oleh dokter ahli.
Pathogenesis
Terdapat beberapa mekanisme histopatologi yang diusulkan untuk mengetahui
pengembangan trigger point dan pola nyeri berikutnya, tetapi bukti ilmiahnya masih
kurang. Banyak peneliti yang menyetujui bahwa trauma akut atau mikrotrauma yang
berulang-ulang dapat menyebabkan pengembangan pada trigger point. Kurangnya
berolahraga, postur tubuh buruk yang lama, kekurangan vitamin, gangguan tidur, dan
masalah sendi merupakan predisposisi terjadinya mikrotrauma. Kegiatan kerja atau rekreasi
yang menghasilkan stres berulang pada otot spesifik atau kelompok otot spesifik dapat
menyebabkan stres kronik pada serat otot, yang menyebabkan trigger point. Contoh
kegiatan yang mempredisposisi adalah memegang gagang telepon antara telinga dan bahu
untuk tangan bebas; lama membungkuk di atas meja; duduk di kursi dengan sandaran yang
buruk, ketinggian sandaran tangan yang tidak tepat atau tidak ada sandaran tangan; dan
memindahkan kotak dengan mekanisme tubuh yang buruk.
Cedera olahraga akut yang disebabkan oleh keseleo akut atau stres berulang
(misalnya, siku pitcher atau tenis, golf shoulder), bekas luka bedah, dan jaringan di bawah
tegangan yang sering ditemukan setelah operasi spinal dan hip replacement merupakan
predisposisi terjadinya trigger point.
Presentasi Klinis
Pasien yang memiliki trigger point sering mengeluhkan adanya nyeri persisten pada
daerah regional yang biasanya disebabkan karena turunnya range of motion pada otot yang

bersangkutan. Seringkali terjadi pada otot-otot yang digunakan untuk mempertahankan

postur tubuh yang terkena, yaitu otot-otot pada leher, bahu, dan pelvic girdle, termasuk
trapezius atas, scalene, sternokleidomastoideus, levator skapula, dan kuadratus lumborum.
Meskipun rasa sakit biasanya terkait dengan aktivitas otot, hal tersebut dapat terjadi secara
konstan. Hal ini direproduksi dan tidak mengikuti dermatom atau distribusi akar saraf.
Pasien mengeluhkan beberapa gejala sistemik, dan tanda-tanda terkait seperti
pembengkakan sendi dan defisit neurologis biasanya tidak ditemukan pada pemeriksaan
fisik.
Pada daerah kepala dan leher, sindrom nyeri miofasial dengan trigger point dapat
bermanifestasi sebagai nyeri kepala tipe tegang, tinnitus, nyeri sendi temporomandibular,
gejala mata, dan torticollis. Nyeri tungkai atas sering disebut dan nyeri pada bahu dapat
menyerupai nyeri viseral atau mimic tendonitis dan bursitis. Pada ekstremitas bawah,
trigger points dapat melibatkan nyeri pada paha dan otot betis serta dapat menyebabkan
gerakan yang terbatas pada lutut dan pergelangan kaki. Hipersensitivitas trigger points pada
gluteus maximus dan gluteus medius sering menyebabkan nyeri pada daerah tungkai
bawah. Contoh lokasi trigger point diilustrasikan pada gambar 1.

Gambar 1. Lokasi paling sering trigger point miofasial

Evaluasi
Palpasi pada bundel hipersensitif atau nodul serat otot lebih keras dari konsistensi
normal merupakan temuan fisik yang paling sering dikaitkan dengan trigger point.
Lokalisasi trigger point berdasarkan pada perasaan dokter, dibantu dengan ekspresi pasien
ketika nyeri dan dengan visual serta palpasi kemudian diobservasi respon kedutan lokal.
Palpasi tersebut akan menyebabkan nyeri pada otot yang dipalpasi dan menyebabkan nyeri
yang menyebar melalui zona referens sebagai respon kedutan. Lokasi trigger point dan
nyeri pada zona referens konsisten. Banyak dari lokasi dan zona nyeri alih telah
digambarkan pada gambar 2.

Gambar 2. Contoh tiga arah pada trigger point (Xs) adalah nyeri alih. (A) Proyeksi perifer nyeri dari trigger
point suboccipital dan infraspinatus. (B) Kebanyakan proyeksi sentral nyeri dari trigger point biceps brachii
dengan beberapa daerah pada otot pada distel tendinous. (C) Nyeri lokal dari trigger point pada otot serratus
posterior inferior.

Tidak ada tes laboratorium atau teknik pencitraan yang telah ditetapkan untuk
mendiagnosis trigger point. Namun, penggunaan ultrasonografi, elektromiografi,
termografi, dan biopsi otot telah diteliti.

Penanganan
Faktor predisposisi dan faktor penyebab pada penggunaan kronis yang berlebihan
atau cedera stres pada otot harus dihilangkan, jika memungkinkan. Pengobatan
farmakologis pada pasien dengan nyeri muskuloskeletal kronis adalah analgesik dan obat
untuk menginduksi tidur dan merelaksasikan otot. Obat antidepresan, neuroleptik, atau antiinflamasi nonsteroid merupakan obat yang sering diberikan pada pasien ini.
Modalitas pengobatan nonfarmakologis antara lain akupunktur, panduan teknik
kedokteran osteopatik, pemijatan, akupresur, ultrasonografi, aplikasi panas atau dingin,
diatermi, stimulasi saraf listrik transkutaneus, teknik etil klorida semprot dan peregangan,

tusuk jarum kering, dan injeksi pada trigger point dengan bius lokal, salin, atau steroid.
Kemanjuran klinis jangka panjang dari terapi tersebut masih belum jelas, karena data yang
menggabungkan penilaian pra-dan pasca perawatan dengan kelompok kontrol tidak ada.
Teknik semprot dan peregangan melibatkan peregangan otot secara pasif dimana
diberikan dichlorodifluoromethane-trichloromonofluoromethane (Fluori Metana) atau etil
klorida semprot topikal secara bersamaan. Penurunan suhu kulit secara mendadak
menyebabkan anestesi sementara dengan terjadinya blok pada refleks peregangan spinal
dan sensasi nyeri pada pusat yang lebih tinggi. Penurunan sensasi nyeri memungkinkan otot
meregang secara pasif yang kemudian membantu untuk menon-aktifkan trigger point,
meredakan spasme otot, dan mengurangi nyeri alih.
Diklorodifluorometana-trichloromonofluoromethane merupakan semprot dingin
yang non- toksik, tidak mudah terbakar serta tidak mengiritasi kulit tetapi tidak digunakan
lagi secara komersial untuk tujuan lain karena efeknya mengurangi lapisan ozon. Namun,
penggunaannya lebih aman bagi pasien dan dokter dibandingkan pendingin uap yang
mudah menguap, etil klorida. Etil klorida merupakan anestetik umum kerja- cepat yang
menjadi mudah terbakar dan meledak ketika 4 sampai 15 persen uap tercampur dengan air.
Namun demikian, etil klorida tetap menjadi agen populer kerja anestesi lokalnya dan efek
pendinginan

yang

lebih

besar

dibandingkan

dichlorodifluoromethane-

trichloromonofluoromethane.
Keputusan untuk mengobati trigger point dengan metode manual atau dengan
injeksi yang tergantung pada pelatihan dan keterampilan dokter sebagaimana sifat dari
trigger point itu sendiri. Untuk trigger point pada tahap akut pembentukan (sebelum
perubahan patologis tambahan terjadi), pengobatan yang efektif dapat dilakukan melalui
terapi fisik. Selain itu, metode manual dapat diindikasikan untuk pasien yang memiliki
ketakutan terhadap jarum atau ketika trigger point berada di tengah-tengah otot perut otot
yang tidak mudah diakses melalui suntikan (misalnya, otot psoas dan otot iliacus). Tujuan
dari terapi manual adalah untuk melatih pasien secara efektif agar dapat mengelola rasa
sakit dan disfungsi. Namun, metode manual lebih cenderung membutuhkan beberapa
perawatan dan manfaatnya tidak jelas pada satu atau dua hari bila dibandingkan dengan
injeksi.

Sementara sedikit studi terkontrol terhadap injeksi trigger-point telah dilakukan,

injeksi pada trigger-point dan tusuk jarum kering pada trigger point telah diterima secara
luas. Pendekatan terapi ini merupakan salah satu pilihan pengobatan yang paling efektif
yang tersedia dan dikutip berulang-ulang sebagai cara untuk mencapai hasil yang terbaik.
Injeksi trigger-point diindikasikan pada pasien yang memiliki gejala trigger point aktif
yang menghasilkan respon kedutan untuk menekan dan membuat pola nyeri alih. Pada studi
banding, tusuk jarum kering ditemukan seefektif menyuntikkan larutan obat bius seperti
prokain (Novocain) atau lidokain (Xylocaine). Namun, nyeri post-injeksi akibat tusuk
jarum kering lebih intens dan durasinya lebih lama dibandingkan nyeri akibat injeksi
dengan lidokain.
Sebuah studi non-kontrol yang membandingkan penggunaan tusuk jarum kering
dibandingkan dengan suntikan lidokain untuk mengobati trigger point menunjukkan bahwa
58 persen pasien melaporkan hilangnya rasa sakit setelah trigger point diinjeksi dan 42
persen sisanya menyatakan bahwa rasa sakitnya minimal (1-2/10) pada skala nyeri.
Keduanya,

tusuk

jarum

kering

dan

injeksi

dengan

0,5

persen

lidokain sama-sama berhasil mengurangi nyeri miofasial. Nyeri post-injeksi, dengan entitas
yang berbeda dari nyeri miofasial, sering terjadi, terutama setelah penggunaan teknik tusuk
jarum kering. Hasil ini mendukung pendapat sebagian besar peneliti bahwa faktor penting
dalam terapi baik tusuk jarum kering dan injeksi merupakan gangguan mekanis karena
jarum.
Teknik injeksi Trigger Point
Injeksi trigger point dapat secara efektif menonaktifkan trigger point dan bekerja
cepat mengurangi gejala. Tabel 2 menguraikan mengenai peralatan yang diperlukan untuk
injeksi trigger-point. Kontraindikasi pada injeksi trigger point tercantum dalam Tabel 3 dan
komplikasi yang mungkin terjadi diuraikan dalam Tabel 4.

Sarung tangan
Gauze pads
Alcohol pads untuk membersihkan kulit
Spoeit 3 atau 5 mL

Lidokain (Xylokain, 1 persen, tanpa epinefrin) atau prokain (Novokain, 1 persen)

Jarum ukuran 22, 25, atau 27 tergantung tempat yang akan diinjeksi.
Plester penutup
Tabel 2. Alat- alat yang dibutuhkan untuk injeksi trigger point

Gangguan antikoagulasi atau perdarahan

Konsumsi aspirin dalam 3 hari sebelum injeksi
Adanya infeksi lokal atau sistemik
Alergi terhadap obat anestesi
Trauma otot akut
Ketakutan pada jarum yang berlebihan
Tabel 3. Kontraindikasi terhadap injeksi pada trigger point

Preinjeksi. Peningkatan kecenderungan perdarahan sebaiknya dieksplorasi sebelum

injeksi. Perdarahan kapiler menambah nyeri post- injeksi dan menyebabkan terjadinya
ekimosis. Pasien sebaiknya tidak mengkonsumsi aspirin selama 3 hari sebelum injeksi
untuk menghindari perdarahan yang meningkat. Pasien sebaiknya ditempatkan dalam posisi
yang nyaman atau posisi berbaring agar otot relaksasi. Hal ini paling baik dicapai dengan
memposisikan pasien dengan posisi supine atau prone. Posisi ini juga dapat membantu
pasien agar tidak terjadi cedera jika dia memiliki reaksi vasovagal.
Pemilihan jarum. Pilihan ukuran jarum tergantung pada lokasi otot yang akan
disuntikkan. Jarum harus cukup panjang untuk mencapai knot kontraksi pada trigger point
untuk mengganggunya. Sebuah jarum berukuran 22, 1.5 inci dapat mencapai sebagian besar
otot superficial. Untuk otot subkutan yang tebal seperti otot gluteus maximus atau otot
paraspinal pada orang yang tidak obesitas, jarum no 21, 2,0 inci dapat digunakan. Jarum no
21, 2,5 inci diperlukan untuk mencapai otot terdalam, seperti otot gluteus minimus dan
kuadratus lumborum, dan tersedia sebagai jarum suntik. Dengan menggunakan jarum
dengan diameter yang lebih kecil dapat mengurangi ketidaknyamanan; Namun, hal itu
dapat memberikan gangguan mekanik pada trigger point atau sensitivitas yang adekuat
pada dokter ketika menembus kulit dan jaringan subkutan. Sebuah jarum dengan ukuran
yang lebih kecil dapat membelokkan menjauh dari otot dengan berkas yang sangat
kencang, sehingga mencegah penetrasi pada trigger point. Jarum harus cukup panjang
sehingga tidak harus diinsersi pada pusatnya, karena sentral merupakan bagian terlemah
dari jarum dan dapat menyebabkan kerusakan di bawah kulit.
9

Sinkop vasovagal
Infeksi kulit
Pneumotoraks; hindari komplikasi pneumotoraks dengan tidak menginsersi jarum
pada intercostal space
Kerusakan jarum; hindari dengan tidak menginsersi jarum pada pusatnya
Terbentuknya hematoma; hindari dengan menekan lokasi yang diinjeksi minimal 2
menit setelah injeksi
Tabel 4. Komplikasi injeksi trigger point

Larutan injeksi. Larutan injeksi dengan lidokain 1 persen atau prokain 1 persen
biasa digunakan. Beberapa substansi lain, seperti diklofenak (Voltaren), botulinum toxic
type A (Botox), dan kortikosteroid telah digunakan pada injeksi trigger point. Namun
substansi lain berhubungan dengan miotoksisitas yang signifikan. Prokain paling sedikit
miotoksiknya dibandingkan anestesi lokal lainnya.
Teknik injeksi. Ketika trigger point telah ditentukan dan kulit sudah dibersihkan
dengan alcohol, dokter mencubit titik tersebut diantara ibu jari dan jari telunjuk atau
diantara telunjuk dan jari tengah, yang mana yang lebih nyaman (gambar 3a dan 3 b).
Dengan menggunakan teknik steril, jarum diinsersi 1 hingga 2 cm menjauhi trigger point
sehingga jarum tersebut dapat mendekati trigger point dengan sudut 30 derajat kepada
kulit. Jari menekan bagian yang akan disuntik, sehingga dapat penetrasi ke trigger point.
Tekanan yang diberikan membantu untuk mencegah perdarahan dari jaringan subcutaneous
dan iritasi pada otot sekitarnya yang dapat menyebabkan perdarahan. Komplikasi berat
seperti pneumotoraks dapat dihindari dengan menghindari menusuk pada intercostals
space.

10

Gambar 3. Gambar skematik cross- sectional palpasi untuk melokalisasi dan menahan
trigger point untuk injeksi. (A, B) Penekanan antara dua jari untuk mengkonfirmasi lokasi
nodul yang teraba pada trigger point. (C) Memposisikan trigger point diantara jari untuk
mempertahankannya agar tidak berpindah kesatu posisi saat diinjekis. Injeksi dilakukan
diantara jari, agar trigger point dapat terkena jarum. Garis titik mengindikasikan untuk
ekplorasi trigger point yang lain. Jari menekan untuk menjaga tekanan hemostasis.

11

Sebelum memajukan jarum ke dalam trigger point, dokter sebaiknya memberitahu

kepada pasien kemungkinan nyeri tajam, otot berkedut, atau sensasi tidak menyenangkan
seperti jarum mengenai berkas otot yang kencang. Untuk memastikan bahwa jarum tidak
berada dalam pembuluh darah, jarum diaspirasi terlebih dahulu sebelum injeksi. Sejumlah
kecil (0,2 ml) anestesi harus disuntikkan ketika jarum berada pada trigger point. Jarum
kemudian ditarik ke jaringan subkutan, kemudian diarahkan superior, inferior, lateral dan
medial, kemudian mengulangi tusukan dan proses injeksi di setiap arah sampai respon
kedutan lokal tidak lagi menimbulkan atau menolak serta tidak dirasakan otot yang
kencang. (Gambar 3c).
Penanganan post- injeksi. Setelah injeksi, daerah harus dipalpasi untuk memastikan
tidak ada titik nyeri lainnya. Jika terdapat titik nyeri, sebaiknya diisolasi dan disuntik.
Kemudian ditekan pada daerah yang disuntik selama dua menit untuk menaikkan
hemostasis. Sebuah perban perekat sederhana dapat diberikan untuk menutupi kulit. Sebuah
studi menekankan bahwa peregangan sekelompok otot yang terkena segera setelah injeksi
meningkatkan kemanjuran terapi trigger point. Travell merekomendasikan bahwa hal
tersebut sangat bagus jika pasien segera menggerakkan bagian yang disuntik sebanyak tiga
kali, mencapai posisi pemendekan dan pemanjangan sepenuhnya setiap siklus.
Nyeri post- injeksi terjadi hampir pada setiap kasus, dan tidak adanya pola nyeri
alih merupakan keberhasilan injeksi. Re-evaluasi pada daerah yang disuntik diperlukan,
tetapi reinjeksi pada trigger point tidak dianjurkan hingga nyeri post- injeksi selesai,
biasanya setelah tiga sampai empat hari. Suntikan berulang pada otot tertentu tidak
dianjurkan jika dua atau tiga injeksi sebelumnya tidak berhasil. Pasien dianjurkan untuk
tetap aktif, menggerakkan otot-ototnya ke segala arah dalam seminggu setelah injeksi pada
trigger point, namun disarankan untuk menghindari aktivitas berat, terutama pada hari
pertama hingga empat hari setelah injeksi.

12