TRIGGER POINT INJECTION

1. PENDAHULUAN
Nyeri adalah keluhan yang paling umum seorang pasien berobat ke dokter,
merupakan masalah utama pasien mengunjungi rumah sakit dan hampir selalu
disertai dengan proses patologik, nyeri muskuloskeletal merupakan salah satu kondisi
nyeri yang paling umum, prevalensinya diperkirakan 23 juta jiwa atau 10 persen dari
populasi penduduk di Amerika Serikat memiliki satu atau lebih dengan masalah
gangguan nyeri kronik pada sistem muskuloskeletal.1
Gangguan muskuloskeletal merupakan penyebab utama gangguan produktifitas
pada kelompok usia pekerja dan diantaranya dapat berkembang menjadi keterbatasan.
Myofascial Pain Syndrome (MPS) dan beberapa istilah yang serupa lainnya mengacu
pada nyeri dan gejala terkait yang berkembang dari dan diperberat oleh myofascial
trigger points (MTrPs). Prevalensi terkini dari MPS bervariasi, didasarkan dari
terminologi dan kriteria diagnostik. Nyeri miofasial dianggap penyebab utama nyeri
muskuloskeletal, dan itu mempengaruhi lebih dari 85% dari populasi pada saat yang
bersamaan. Prevalensi dari MPS tampaknya juga berhubungan dengan umur dan jenis
kelamin, usia 30 60 tahun memiliki prevalensi 37% pada laki-laki dan 65% pada
perempuan, dimana usia lebih dari 65 tahun memiliki presentase lebih dari 80%.2
MPS memiliki prevalensi yang tinggi, yang didasari dari nilai persentase yang
bervariasi dan adanya komorbid yang kompleks, namun protokol pengobatan dan
terapi yang ada saat ini belum dapat digunakan secara luas, dan tidak jarang terapi
yang diberikan oleh dokter masih belum adekuat.2
Terapi multimodal yang komprehensif merupakan pendekatan yang optimal pada
terapi MPS, tujuan utamanya untuk selain mengedukasi pasien, juga untuk
mengurangi nyeri dan mengembalikan fungsi fisiologis, hal ini membutuhkan
informasi dan harus dimengerti oleh klinisi untuk mengkordinasikan terapi secara
sistematis.2,3

Beberapa terapi TrP antara lain menggunakan teknik noninvasif seperti semprotan
lokal anestesi atau dengan pemijatan, sedangkan teknik invasif terapi TrP dengan cara
injeksi, baik dengan menggunakan agen kimia atau dengan teknik jarum kering.3
Trigger Point Injection (TrPI) telah digunakan secara luas sebagai terapi invasif
dimana menggunakan jarum sebagai pemandu yang mengarah langsung ke daerah
trigger point (TrP) yang sebelumnya telah di identifikasi pada pemeriksaan fisik, TrPI
merupakan teknik yang banyak diigunakan sebagai rangkaian teknik injeksi dan
merupakan bagian dari rencana terapi nyeri secara komprehensif.2,3
2. TRIGGER POINT (TrP)
Sindrom nyeri miofasial (SNM) merupakan kondisi nyeri yang berasal dari
Myofascial Trigger Point (MTrPs) pada otot rangka, yang dapat berdiri sendiri atau
muncul bersama dengan gangguan nyeri lainnya. MTrPs merupakan titik pencetus
dari taut band pada otot rangka yang hipersensitif pada sentuhan. Saat dilakukan
penekanan di atas MTrP dapat menghasilkan sensasi lokal yang bersifat nyeri alih
yang konsisten dengan gejala nyeri yang muncul. Nyeri miofasial merupakan
sekelompok besar gangguan otot yang ditandai secara khusus dengan adanya titik
hipersensitif yang disebut trigger point (TrP), di dalam satu atau beberapa otot dan
atau juga pada jaringan konektif dengan gejala berupa nyeri, spasme otot, kekakuan,
keterbatasan gerak.2
Nyeri miofasial umumnya ditemukan di daerah bahu, leher, dan pinggang bawah,
insidennya lebih banyak pada wanita (54%) dibanding pria (45%). Juga ditemukan
lebih banyak pada pekerja yang menggunakan otot seperti buruh dibandingkan
pekerja lain yang tidak menggunakan otot.2
Mekanisme terbentuknya SNM diawali dengan adanya trauma lokal di otot, yang
akan di ikuti dengan rusaknya retikulum sarkoplasma, yang memicu pelepasan ion
Ca2 yang akan mengaktifkan mekanisme kontraksi. Kontraksi lokal ini terjadi saat
hilangnya potensial aksi dan merupakan penyebab pita tegang. Aktivitas kontraktil
lokal yang menetap mengakibatkan dua lingkaran setan yang saling sinergis. Satunya
berhubungan dengan penurunan ATP otot yang akan menyebabkan tidak kuatnya

pompa ion Ca2, dan yang lainnya menyebabkan sensitisasi nosiseptor otot (khususnya
mekanoseptor yang sensitif terhadap peregangan) secara langsung melalui penurunan
aliran darah dan secara tidak langsung melalui akumulasi lokal substansi algogenik,
metabolit dan penurunan pH. Sensitisasi nosiseptor mungkin juga menyebabkan nyeri
lokal dan peningkatan eksitasi motor neuron. Ini akan kembali memicu kontraksi dan
kelelahan otot sekitar trauma. (gambar 1)3.4

Gambar 1. Patofisiologi sindrom nyeri miofasial

Individu yang terpapar stres fisik dan mental sepanjang hidupnya, Titik
khusus pada otot atau yang menguat atau mengalami stres lebih sensitif daripada
jaringan sekitarnya, yang mungkin juga akibat faktor genetik atau adanya riwayat
injuri sebelumnya, mengalami kelelahan dan mulai mengirimkan signal distres ke
otak. Muncul beberapa respon, diantaranya reflek motorik. Beberapa otot lainnya
yang berhubungan dengan trigger point menjadi lebih tegang dan mulai kelelahan.
Respon simpatis memicu perubahan vasomotor di dalam dan sekitar trigger point.
Iskemik lokal disertai vasokontriksi atau peningkatan permiabilitas vaskular disertai
vasodilatasi memicu perubahan lingkungan extraselular yang mempengaruhi sel,

pelepasan agen algesik (bradikinin, prostaglandin), perubahan osmotik, perubahan

pH, dimana akan meningkatkan sensitivitas dan aktivitas nosiseptor di area itu.
Peningkatan input nosiseptor menyebabkan berulangnya kembali siklus peningkatan
aktifitas motoris dan simpatis dan perubahan biokimia lokal, trigger point laten di
dalam otot juga mulai memanas, yang akan memperberat siklus dan menyebarkan
nyeri ke otot lain kelompoknya. Akhirnya, stres dari nyeri dan kelelahan, secara
bersamaan akan meningkatkan ketegangan otot dan tonus simpatis yang memicu
aktivasi trigger point otot lain oleh trigger point awal.3.4.
Mense and Simons (2001) menyatakan bahwa trigger point adalah kekakuan
jaringan otot terlokalisir yang hipersensitif dan berlokasi di bundel serat otot yang
menegang. Trigger point dapat terjadi pada otot, ligament, periosteum, tendon dan
kulit. Merupakan suatu titik iritasi, jika dipalpasi menimbulkan nyeri di daerah yang
jauh dari tempat palpasi atau disebut nyeri alih, yang merupakan pertanda spesifik
setiap trigger point. Dapat teraba sebagai nodul keras di dalam otot, atau fascia dan
menimbulkan respon kedutan lokal jika tonjolan otot di palpasi atau diurut.
Umumnya ditemukan pada bagian tubuh yang stabil (kepala, leher, bahu, dan
pinggang bawah) dan 71 % berespon terhadap akupuntur. Dinamakan trigger point
karena stimulasinya dengan menekan atau aktivasinya pada otot seperti menarik
pelatuk (trigger) senapan, tetapi menimbulkan efek di tempat yang jauh dari tempat
penekanan. Sering juga disebut trigger area, trigger zone atau myalgic spot.5
Ada dua tipe trigger point yaitu tipe aktif dan laten. Kedua tipe ini
hipersensitif tetapi tipe aktif menunjukkan nyeri spontan terus menerus pada zona alih
dengan atau tanpa palpasi walaupun pada keadaan istirahat, sedangkan tipe laten yang
paling sering dijumpai, tidak memicu nyeri spontan tetapi lebih menimbulkan
keterbatasan gerak dan kelemahan otot. Tipe laten akan menjadi aktif dan
meyebabkan nyeri jika ada faktor pemicu seperti palpasi, adanya berbagai rangsangan
seperti perubahan postur tubuh, atau beban otot berlebihan.5
Trigger point lebih lanjut dibagi lagi menjadi primer, sekunder dan satelit.
Trigger point primer merupakan trigger point awal yang terbentuk sendiri. Trigger
4

point sekunder timbul akibat spasme otot yang ditimbulkan oleh trigger point lain
(trigger point primer). Sedangkan trigger point satelit terbentuk di zona nyeri alih.
Trigger point dapat menyebabkan spasme otot, kekakuan otot, keterbatasan gerak
otot, dan fenomena gangguan autonom (seperti vasokonstriksi, akral dingin,
berkeringat, dan piloerektor).5
Pemeriksaannya dengan palpasi otot, dimana akan ditemukan titik lembut
lembek setempat pada bundel otot. Pada tipe aktif pasien akan merasakan nyeri
walaupun tidak ditekan dan akan tambah nyeri jika ditekan. Pada tipe laten, nyeri
terasa setelah penekanan, tetapi sensasinya tidak bisa dikenali. Respon kedutan lokal
digambarkan sebagai respon terhadap pengurutan bundel otot atau penusukan jarum
(Simon et al, 1998).5
Pengusapan atau pemijatan di trigger point menimbulkan respon kedutan
lokal, akibat kontraksi transien bundel serat otot yang meregang. Ini merupakan tanda
fisik objektif yang timbul hanya setelah stimulasi mekanik. Oleh karena itu,
kehadirannya merupakan teknik sistematik nyata untuk menentukan trigger point.
Makin besar respon lokal twitch, berarti trigger point makin aktif atau sensitif.5
Pada pemeriksaat otot dengan TrP akan memperlihatkan, kurangnya gerakan,
nyeri yang dirasakan dengan gerakan pasif, kelemahan, penurunan regangan
maksimal, nyeri saat kontraksi kuat dan mendadak, lambat membentuk reflex tendon,
Diagnosa ditegakkan secara

klinis dan tergantung dari riwayat penyakit dan

pemeriksaan fisik. Tidak ada pemeriksaan laboratorium atau tes imaging (pencitraan)
untuk mempertegas diagnosis trigger point.5
Penyebab tersering terbentuknya trigger point diantaranya trauma struktur
miofasial, kelebihan beban otot, mikrotrauma berulang dan kelebihan penggunaan
otot. Diagnosis pada pasien ini dengan penelusuran secara teliti riwayat nyeri pasien,
meliputi spasme otot, tendernes, kekakuan, keterbatasan gerak, kelemahan, kelelahan.
Pasien ini tidak menyadari otot yang terganggu, tetapi hanya menyadarinya berupa
sakit di kepala, leher, bahu, pinggang, kaki. Riwayat aktifitas yang dilakukan yaitu
tenis yang dilakukan rutin setiap hari selama 6 bulan, Pemeriksaan fisik (termasuk
5

evaluasi neurologi dan ortopedi), dan penelusuran trigger point secara sitematis.
Penelusuran riwayat nyeri diantaranya untuk mencari penyebab seperti riwayat
trauma. Pemeriksaan fisik meliputi observasi gaya jalan, postur tubuh, keterbatasan
gerakan serta dilakukan penelusuran sistematis trigger point untuk mengetahui variasi
bentuk nyeri miofascial dan menentukan titik trigger point secara tepat.
Penelusurannya dengan melakukan palpasi sepanjang otot dan fasianya dengan ujung
jari tangan sehingga ditemukan beberapa titik yang merupakan trigger point.5

2.1. Patofisiologi trigger point (TrP)

Patofisiologi trigger point belum jelas, tetapi dua teori yang diterima luas
adalah teori krisis energi dan hipotesa motor end plate (Simon et al, 1998). Teori
ketiga yang belum diverifikasi dengan percobaan menduga adanya patologi nervus
spinalis, dengan perubahan sekunder pada otot (Gunn, 1997).3.4.
Teori energi krisis merupakan teori pertama yang dicetuskan tentang trigger
point (Bengtsson et al, 1986; Hong, 1996; Simon et al, 1998), menyatakan bahwa
peningkatan input neural pada otot, makrotrauma, atau mikrotrauma berulang-ulang
memicu peningkatan pelepasan calsium dari sarkolema dan memperpanjang
pengkerutan sarkomere. Pemanjangan waktu pengkerutan ini menekan sirkulasi,
menimbulkan penurunkan suplai oksigen sehingga sel tidak mampu memproduksi
cukup ATP untuk mengaktifkan proses relaksasi. Iskemik yang terakumulasi akibat
proses metabolik ini akan menimbulkan nyeri, melalui sensitisasi dan stimulasi
langsung pada nervus sensoris.3.4
Irama dan bentuk gelombang motor end plate yang tidak teratur tergambar
pada EMG, menunjukkan adanya peningkatan pelepasan asetilkolin dari nervus
terminal. Aktifitas kecil pada motor end plate tidak cukup untuk menimbulkan
kontraksi otot, tetapi dapat menimbulkan aksi potensial yang diperkuat oleh
pendeknya jarak membran sel otot, hal ini cukup untuk mengaktifkan beberapa
elemen kontraktil yang akan memicu pengkerutan otot. (Simon, 1996)3.4
6

Teori ketiga menggambarkan model radikulopati sebagai penyebab nyeri otot.

Model radikulopati didasari oleh denervasi struktur hipersensitisasi (Gunn, 1997).
Pada observasi klinisnya Gunn, menyatakan bahwa nervus nauropatik umumnya
ditemukan pada ramus saraf segmental, dan juga adanya radikulopati. Saraf yang
cedera adalah bagian yang benar-banar patologi. Dia percaya bahwa ini membantu
menjelaskan kurangnya pertanda patologi pada otot dan perubahan sensoris, motoris
dan autonom tampak pada nyeri miofasial. Dia yakin bahwa nyeri miofascial
berhubungan dengan degenerasi lempeng intervertebra dengan penekanan pada akar
saraf atau angulasi akibat berkurangnya ruang intervertebra atau akibat spasme otot
paraspinalis. Ini tergambar sebagai bentuk neuropati, yang selanjutnya akan
mensensitisasi struktur akar saraf yang akan menimbulkan spasme otot distal dan
perubahan degeneratif otot tendon dan ligamen yang akhirnya akan menyebabkan
pemendekan otot.3.4.5
Meskipun disebutkan sebelumnya, tidak ada pertanda inflamasi atau
peningkatan level transmiter nosiseptik pada regio trigger point, teori paling populer
adalah bahwa injuri dan pelepasan mediator memicu nyeri triger point nyeri otot,
yang mensensitisasi nosiseptor yang kemudian akan meningkatkan rangsangan pada
rangsang mekanis yang normal. Saat stimulus nyeri hebat sudah tercetus, tidak
masalah apapun penyebabnya, neuron dorsal horn akan tersensitisasi dan lapangan
reseptif baru terbuka akibat keluarnya substansi P dan transmiter lain pada spinal cord
sebagai respon terhadap nyeri awal (Mense, 1996). Neural plastisitas ini menjelaskan
adanya nyeri alih dan mungkin menjelaskan akan adanya interprestasi yang salah
akan signal sebelumnya. Plastisitas neural mungkin penting untuk menjelaskan
adanya nyeri menjadi kronis (Bendtsen et al., 1996).4.5.6
Teori klasik menjelaskan fenomena nyeri alih adalah teori proyeksi
konvergen. Dinyatakan bahwa neuron dorsal horn mempunyai koneksi lebih dari satu
bagian tubuh. Stimulus noxius diharapkan hanya muncul pada satu dari beberapa
bagian tubuh. Saat stimulus noxius diterima dari daerah lainnya, ia akan di
interprestasikan keliru sebagai stimulus dari tempat yang biasa dikenali sebagai
7

sumber stimulinya (Gerwin, 1994; Mense, 1993). Modifikasi teori ini menyatakan
bahwa tidak semua hubungan konvergen aktif selamanya, tetapi hubungan spinal cord
dormant (tidak aktif/tidur) sebelumnya menutupi respon terhadap stimulus nyeri
(Hoheisal et al, 1993; Hong, 1996; Mense, 1996). Ada kesepakatan kuat bahwa
fenomena nyeri otot alih merupakan pusat dasarnya. Walaupun saat istirahat, neuron
dorsal horn mempunyai lapangan reseptif pada tubuh dari tempat dimana ia menerima
input noxius. Spasme otot yang dijumpai pada kondisi nyeri otot berhubungan dengan
hubungan neuron dorsal horn spinal cord dengan neuron afferent gamma. Neuron ini
mensuplai spindle otot dan respon reflek kontraksi otot seperti reflek tendon (XianMin et al, 1992).4.5.6
Trigger point diperkirakan terbentuk sebagai respon dari aktifitas otot
berlebihan seperti saat olahraga. Mekanisme lainnya karena kontraksi otot
berkepanjangan seperti karena bekerja dengan posisi tubuh yang tidak benar,
kompresi nervus bagian proximal atau post trauma (Simons, et al., 1998). Laten
trigger point juga timbul dengan mekanisme yang sama. Trigger point juga bisa
dipengaruhi oleh faktor descending seperti stres atau penyakit tertentu. Respon
simpatis stres berhubungan dengan peningkatan sirkulasi katekolamin. Ini terlihat
dari penurunan aktivitas EMG pada trigger point yang dapat ditekan dengan
menggunakan antagonis simpatetik (Chen et al., 1998)7
Terapi trigger point dibagi menjadi teknik invasif dan non- invasif. Teknik
non-invasif merupakan teknik tradisional seperti dengan terapi fisik berupa
peregangan. Saat ini meningkat penggunaan teknik invasif seperti injeksi trigger
point (trigger point injection) baik dengan teknik jarum kering (dry needle) maupun
penggunaan obat anestesi lokal atau steroid. Injeksi trigger point merupakan terapi
terbaik untuk nyeri miofasial.7

3.

INJEKSI TRIGGER POINT (TrPI)

Trigger point memiliki ciri tersendiri, memiliki sifat terfokus pada satu titik

dengan bintik-bintik iritasi yang terletak pada tautan otot rangka, dimana akan terasa
8

nyeri saat diberikan penekanan, dan dapat menyebabkan nyeri alih, disfungsi motorik
dan munculnya fenomena otonom.2
Trigger point di klasifikasikan dalam bentuk aktif maupun laten didasarkan pada
gejala klinis, Trigger point aktif dapat menyebabkan nyeri pada saat istirahat, dan
diperberat pada saat palpasi dengan pola nyeri alih yang serupa dengan nyeri yang
dikeluhkan pasien, nyeri alih ini dirasakan dengan gambaran yang menyebar yang
jauh dari lokasi trigger point, hal ini merupakan tanda klinis yang khas. Trigger point
laten tidak menyebabkan nyeri spontan, tetapi membatasi gerakan dapat
menyebabkan kelemahan otot, dengan keluhan adanya gerakan otot yang terbatas
atau kelemahan yang terjadi yang berasal dari trigger point pada saat diberikan
tekanan langsung di atas titik tersebut.4
ketika diberikan tekanan kuat diatas TrP secara tegak lurus ke otot terjadi respon
kedutan lokal. respon tersebut di defenisikan sebagai kontraksi transient yang terlihat
atau yang di palpasi otot dan kulit sebagai serat otot yang tegang akibat kontraksi dari
trigger point ketika di palpasi, respon ini di timbulkan oleh perubahan mendadak pada
TrP ketika penetrasi jarum ke dalam trigger point atau dengan palpasi pada trigger
point melalui arah tautan pada serat-serat otot yang tegang, oleh karena itu secara
klasik TrP di defenisikan sebagai adanya karakteristik tersendiri pada lokasi fokal
nyeri pada otot rangka yang di palpasi, menghasilkan nyeri alih regional dan respon
kedutan lokal, TrP juga dapat membantu mendiagnosa MPS.4.5
Titik nyeri dengan perbandingan yang terkait dengan rasa sakit pada lokasi yang
di palpasi saja, tidak berhubungan dengan nyeri alih dan terjadi pada zona insersi
otot, bukan pada tautan serat pada otot. Pasien dengan fibromialgia.7

3.1. Mekanisme kerja injeksi trigger point (TrPI)

Terdapat beberapa mekanisme histopatologi yang diajukan beberapa pakar untuk
mendefenisikan TrP dan pola nyeri yang terkait, walaupun bukti ilmiah masih kurang,
namun banyak peneliti yang sepakat bahwa trauma muskuloskeletal akut dan mikro
trauma yg persisten dapat menjadi penyebab berkembangnya TrP. Kurangnya aktifitas

olahraga, posisi postur tubuh yang tidak ergonomis, kekurangan vitamin, gangguan
tidur, kegiatan kerja yang menghasilkan stress yang berulang pada otot spesifik atau
kelompok otot spesifik dapat menyebabkan stress kronik pada serat otot, yang
menyebabkan munculnya TrP.9
Penatalaksanaan non invasif pada nyeri trigger point antara lain menggunakan
spray disertai pemijatan, stimulasi elektrik transkutaneus, fisioterapi dan pemijatan.
penatalaksanaan invasif termasuk injeksi menggunakan lokal anestesi, kortikosteroid,
botulinum toxin, atau dengan teknik jarum kering. Hong melaporkan baik
menggunakan injeksi Lidokain ataupun teknik jarum kering pada trigger point, pasien
dapat merasakan sakit yang hilang sama sekali segera setelah penyuntikan bila ada
respon kedutan lokal, di sisi lain bila tidak ada respon kedutan selama penyuntikan
maka akan memberikan efek yang minimal pada hilangnya nyeri. Hong
menyimpulkan bahwa nosiseptor (ujug saraf bebas) terhambat selama injeksi trigger
point bila respon kedutan lokal ditemukan.9
Mekanisme kerja dari injeksi trigger point dianggap sebagai perusak dari trigger
point akibat efek mekanik dari jarum atau efek kimia dari agen injeksi, yang
mengakibatkann relaksasi dan pemanjangan serat otot. Efek dari injeksi dapat
meliputi vasodilatasi lokal, dilusi dan pelepasan substrat nosiseptif yang
terakumulasi. Botulinum toxin A telah digunakan sebagai penghambat pelepasan
asetilkolin dari ujung saraf motorik dan secara bertahap menghilangkan tegangan
pada pita otot rangka.9
Injeksi trigger point dilaporkan memberikan hasil dimana respon mengurangi
nyeri dengan cepat segera setelah penyuntikan dimana respon kedutan lokal menurun,
di sisi lain, beberapa pengalaman juga memberikan efek minimal hilangnya nyeri dan
tidak adanya respon selama penyuntikan.
Hong menyarankan bahwa nosiseptor (ujung saraf bebas) yang ditemui dan di
hambat selama injeksi trigger poin jika menimbulkan respon kedutan lokal.
Mekanisme kerja injeksi trigger point dianggap gangguan dari titik pemicu oleh efek
mekanis jarum atau efek kimia dari agen disuntikkan, sehingga relaksasi dan
pemanjangan serat otot. Pengaruh agen injeksi mungkin termasuk vasodilatasi lokal,

10

pengenceran, dan penghapusan akumulasi substrat nosiseptif. Botulinum toxin A

telah digunakan untuk memblokir pelepasan asetilkolin dari ujung saraf motorik dan
kemudian meringankan pita serat otot yang kencang, sementara menghilangkan nyeri
lokal dengan mudah dapat dijelaskan oleh relaksasi dari serat otot, menghilangkan
nyeri dimaksud tidak dapat dijelaskan tanpa menghubungkan ke saraf perifer blokade.
Namun, sedikit yang telah dikatakan dalam literatur mengenai mekanisme injeksi
memicu titik dalam hal ini.9.10
Pemeriksaan fisik trigger point yang paling sering di temukan pada palpasi
berupa bundel hipersensitif atau nodul serat otot lebih keras dari konsistensi normal.
Lokalisasi trigger point berdasarkan pada perasaan dan pengalaman dokter, dibantu
dengan ekspresi pasien ketika nyeri dan dengan visual serta palpasi kemudian di
observasi respon kedutan lokal. Palpasi tersebut akan menyebabkan nyeri pada otot
yang di palpasi dan menyebabkan nyeri yang menyebar melalui zona referens sebagai
respon kedutan. Lokasi trigger point dan nyeri pada zona referens konsisten. Banyak
dari lokasi dan zona nyeri alih telah digambarkan pada gambar 2.9.10
Tidak ada tes laboratorium atau teknik pencitraan yang telah ditentukan untuk
mendiagnosis trigger point. Namun, penggunaan ultrasonografi, elektromiografi,
termografi, dan biopsi otot telah diteliti.9.10

11

Gambar 2. Contoh tiga arah pada trigger point (Xs) adalah nyeri alih. (A) Proyeksi perifer nyeri dari trigger point
suboccipital dan infraspinatus. (B) Kebanyakan proyeksi sentral nyeri dari trigger point biceps brachii dengan
beberapa daerah pada otot pada distel tendinous. (C) Nyeri lokal dari trigger point pada otot serratus posterior
inferior.

4. TERAPI DAN PENANGANAN TrP

Faktor predisposisi dan faktor penyebab pada penggunaan otot yang kronis
secara berlebihan atau cedera stres pada otot harus di eliminasi, jika memungkinkan.
terapi farmakologis pada pasien dengan nyeri muskuloskeletal kronis menggunakan
analgetik dan obat untuk menginduksi tidur dan merelaksasikan otot. Obat
antidepressan, neuroleptik, atau anti-inflamasi nonsteroid merupakan obat yang
sering diberikan pada pasien ini.9.10.11
Modalitas pengobatan non-farmakologis antara lain akupuntur, akupresur,
aplikasi panas atau dingin, diatermi, stimulasi saraf listrik transkutaneus, anestesi
topikal dengan etil klorida disertai peregangan otot, tusuk jarum kering, dan injeksi
trigger point dengan anestesi lokal, larutan salin, atau steroid. Namun efek terapi
klinis jangka panjang dari terapi tersebut masih belum jelas, dikarenakan karena data

12

yang menggabungkan penilaian pra-dan pasca perawatan dengan kelompok kontrol

tidak ada.9.10.11
Miriam & Gazi membandingkan penggunaan akupuntur trigger point dan
injeksi trigger point dua kali seminggu serta ditambahkan Cyclobenzapine
chlorhidrate 10 mg per hari dan Na Dipyrone 500mg per delapan jam pada 30 pasien,
hasilnya didapatkan pengurangan rasa nyeri yang signifikan pada kedua kelompok
tanpa perbedaan yang superior antara kedua teknik terapi.12
Teknik semprot dan peregangan melibatkan peregangan otot secara pasif
dimana

diberikan

dichlorodifluoromethane-trichloromonofluoromethane

(Fluori

Metana) atau etil klorida semprot topikal secara bersamaan. Penurunan suhu kulit
secara mendadak menyebabkan anestesi sementara dengan terjadinya blok pada
refleks peregangan spinal dan sensasi nyeri pada pusat yang lebih tinggi. Penurunan
sensasi nyeri memungkinkan otot meregang secara pasif yang kemudian membantu
untuk menon-aktifkan trigger point, meredakan spasme otot, dan mengurangi nyeri
alih.11
Diklorodifluorometana-trichloromonofluoromethane

merupakan

semprot

dingin yang non- toksik, tidak mudah terbakar serta tidak mengiritasi kulit tetapi tidak
digunakan lagi secara komersial untuk tujuan lain karena efeknya mengurangi lapisan
ozon. Namun, penggunaannya lebih aman bagi pasien dan dokter dibandingkan
pendingin uap yang mudah menguap, etil klorida. Etil klorida merupakan anestetik
umum kerja cepat yang mudah terbakar dan meledak ketika 4 - 15 persen uap
tercampur dengan air. Namun demikian, etil klorida tetap menjadi agen populer kerja
anestesi

lokalnya

dan

efek

pendinginan

yang

lebih

besar

dibandingkan

dichlorodifluoromethane-trichloromonofluoromethane.11
Keputusan untuk menggunakan metode manual atau dengan injeksi pada
terapi trigger point dengan tergantung pada pelatihan dan keterampilan dokter
sebagaimana sifat dari trigger point itu sendiri. Untuk trigger point pada tahap akut
pembentukan (sebelum perubahan patologis tambahan terjadi), pengobatan yang
efektif dapat dilakukan melalui terapi fisik. Selain itu, metode manual dapat di
13

indikasikan untuk pasien yang memiliki ketakutan terhadap jarum atau ketika trigger
point berada di tengah-tengah otot perut otot yang tidak mudah di akses melalui
suntikan (misalnya, otot psoas dan otot iliacus). Tujuan dari terapi manual adalah
untuk melatih pasien secara efektif agar dapat mengelola rasa sakit dan disfungsi.
Namun, metode manual lebih cenderung membutuhkan beberapa perawatan dan
manfaatnya tidak jelas pada satu atau dua hari bila dibandingkan dengan injeksi.13
Sementara sedikit studi kontrol terhadap injeksi trigger-point telah dilakukan,
injeksi pada trigger-point dan teknik insersi jarum kering (dry needle) pada trigger
point telah diterima secara luas. Pendekatan terapi ini merupakan salah satu pilihan
pengobatan yang paling efektif yang tersedia dan dikutip berulang-ulang sebagai cara
untuk mencapai hasil yang terbaik. Injeksi trigger-point di indikasikan pada pasien
yang memiliki gejala trigger point aktif yang menghasilkan respon kedutan pada saat
dilakukan penekanan munculnya pola nyeri alih. Pada studi banding, tusuk jarum
kering ditemukan sama efektifnya dengan menyuntikkan larutan obat anestesi lokal
seperti prokain (Novocain) atau lidokain (Xylocaine). Namun, nyeri post-injeksi
akibat tusuk jarum kering lebih intens dan durasinya lebih lama dibandingkan nyeri
akibat injeksi dengan lidokain.13
Sebuah studi non kontrol yang membandingkan penggunaan insersi jarum
kering dibandingkan dengan injeksi lidokain untuk terapi trigger point menunjukkan
bahwa 58% pasien melaporkan hilangnya rasa sakit setelah trigger point diinjeksi
dan 42% sisanya menyatakan bahwa rasa sakitnya minimal (1-2/10) pada skala nyeri,
namun baik teknik jarum kering dan injeksi dengan 0,5% lidokain sama-sama
berhasil mengurangi nyeri miofasial. Nyeri post-injeksi, dengan entitas yang berbeda
dari nyeri miofasial, sering terjadi, terutama setelah penggunaan teknik tusuk jarum
kering. Hasil ini mendukung pendapat sebagian besar peneliti bahwa faktor penting
dalam terapi baik tusuk jarum kering dan injeksi merupakan gangguan mekanis
karena jarum.13

14

4.1 Teknik injeksi Trigger Point

Injeksi trigger point dapat secara efektif menghilangkan nyeri trigger point
dan bekerja cepat mengurangi gejala. Tabel 2 menguraikan mengenai peralatan yang
diperlukan untuk injeksi trigger-point. Kontraindikasi pada injeksi trigger point
tercantum dalam Tabel 3 dan komplikasi yang mungkin terjadi diuraikan dalam Tabel
[Link]
Tabel 2 : Alat & bahan yang di butuhkan pada injeksi trigger point
Sarung tangan
Kasa Steril
Kapas alkohol
Spoit 3 atau 5 ml
Lidokain 1% tanpa epinefrin atau prokain 1%
Plester

Tabel 3 : Kontraindikasi injeksi trigger point

Gangguan koagulasi atau riwayat perdarahan memanjang
Riwayat konsumsi aspirin 3 hari sebelum injeksi
Adanya infeksi lokal atau sistemik
Alergi terhadap agen anestesi lokal
Cedera otot akut
Ketakutan yang berlebihan terhadap jarum

4.1.1. Prainjeksi.
Peningkatan kecenderungan perdarahan sebaiknya diketahui sebelum injeksi.
Perdarahan kapiler menambah nyeri post injeksi dan menyebabkan terjadinya
ekimosis. Pasien sebaiknya tidak mengkonsumsi aspirin selama 3 hari sebelum
injeksi untuk menghindari perdarahan yang meningkat. Pasien sebaiknya ditempatkan
dalam posisi yang nyaman atau posisi berbaring agar otot relaksasi. Hal ini paling
baik dicapai dengan memposisikan pasien dengan posisi supine atau prone. Posisi ini

15

juga dapat membantu pasien agar tidak terjadi cedera jika dia memiliki reaksi
vasovagal.4.14
4.1.2. Pemilihan jarum.
Pilihan ukuran jarum tergantung pada lokasi otot yang akan disuntikkan.
Jarum harus cukup panjang untuk mencapai knot kontraksi pada trigger point untuk
mengganggunya. Sebuah jarum berukuran 22G, 1.5 inci dapat mencapai sebagian
besar otot superfsial. Untuk otot subkutan yang tebal seperti otot gluteus maximus
atau otot paraspinal pada orang yang tidak obesitas, jarum no 21, 2,0 inci dapat
digunakan. Jarum no 21, 2,5 inci diperlukan untuk mencapai otot terdalam, seperti
otot gluteus minimus dan kuadratus lumborum, dan tersedia sebagai jarum suntik.
Dengan menggunakan jarum dengan diameter yang lebih kecil dapat mengurangi
ketidaknyamanan; Namun, hal itu dapat memberikan gangguan mekanik pada trigger
point atau sensitivitas yang adekuat pada dokter ketika menembus kulit dan jaringan
subkutan. Sebuah jarum dengan ukuran yang lebih kecil dapat membelokkan
menjauh dari otot dengan berkas yang sangat kencang, sehingga mencegah penetrasi
pada trigger point. Jarum harus cukup panjang sehingga tidak harus diinsersi pada
pusatnya, karena sentral merupakan bagian terlemah dari jarum dan dapat
menyebabkan kerusakan di bawah kulit.15
Tabel 4 : komplikasi injeksi trigger point
Sinkop vasovagal
Infeksi kulit
Pneumothoraks ; hindari dengan tidak menginsersi jarum tegak lurus pada celah
interkosta
Kerusakan jarum
Hematoma pada daerah injeksi

16

4.1.3. Larutan injeksi.

Agen anestesi lokal menggunakan Lidokain 1% atau Prokain 1% yang paling
sering digunakan. Beberapa substansi lain, seperti diklofenak (Voltaren), botulinum
toxic type A (Botox), dan kortikosteroid telah digunakan pada injeksi trigger point.
Namun substansi lain berhubungan dengan miotoksisitas yang signifikan. Prokain
paling sedikit miotoksiknya dibandingkan anestesi lokal lainnya.14
4.1.4. Teknik injeksi
Ketika trigger point telah ditentukan dan kulit sudah di disinfeksi dengan
alkohol, dokter mencubit titik tersebut diantara ibu jari dan jari telunjuk atau diantara
telunjuk dan jari tengah, yang mana yang lebih nyaman (gambar 3a dan 3 b). Dengan
menggunakan teknik steril, jarum diinsersi 1 hingga 2 cm menjauhi trigger point
sehingga jarum tersebut dapat mendekati trigger point dengan sudut 30 derajat
kepada kulit. Jari menekan bagian yang akan disuntik, sehingga dapat penetrasi ke
trigger point. Tekanan yang diberikan membantu untuk mencegah perdarahan dari
jaringan subcutaneous dan iritasi pada otot sekitarnya yang dapat menyebabkan
perdarahan.14

17

Gambar 3. Gambar skematik cross- sectional palpasi untuk melokalisasi dan menahan trigger point untuk injeksi.
(A, B) Penekanan antara dua jari untuk mengkonfirmasi lokasi nodul yang teraba pada trigger point. (C)
Memposisikan trigger point diantara jari untuk mempertahankannya agar tidak berpindah kesatu posisi saat
diinjekis. Injeksi dilakukan diantara jari, agar trigger point dapat terkena jarum. Garis titik mengindikasikan
untuk ekplorasi trigger point yang lain. Jari menekan untuk menjaga tekanan hemostasis.

18

Sebelum memajukan jarum ke dalam trigger point, dokter sebaiknya

memberitahu kepada pasien kemungkinan nyeri tajam, otot berkedut, atau sensasi
tidak menyenangkan seperti jarum mengenai berkas otot yang kencang. Untuk
memastikan bahwa jarum tidak berada dalam pembuluh darah, jarum diaspirasi
terlebih dahulu sebelum injeksi. Sejumlah kecil (0,2 ml) anestesi harus disuntikkan
ketika jarum berada pada trigger point. Jarum kemudian ditarik ke jaringan subkutan,
kemudian diarahkan superior, inferior, lateral dan medial, kemudian mengulangi
tusukan dan proses injeksi di setiap arah sampai respon kedutan lokal tidak lagi
menimbulkan atau menolak serta tidak dirasakan otot yang kencang. (Gambar 3c).14
4.1.5. Perawatan post injeksi
Nyeri post injeksi dengan entitas yang berbeda dari nyeri miofasial, sering
terjadi, terutama setelah penggunaan teknik tusuk jarum kering. Hasil ini mendukung
pendapat sebagian besar peneliti bahwa faktor penting dalam terapi baik tusuk jarum
kering dan injeksi merupakan gangguan mekanis karena jarum.13
Setelah injeksi, daerah harus dipalpasi untuk memastikan tidak ada titik nyeri
lainnya. Jika terdapat titik nyeri, sebaiknya di isolasi dan disuntik. Kemudian ditekan
pada daerah yang disuntik selama dua menit untuk menaikkan hemostasis. Sebuah
perban perekat sederhana dapat diberikan untuk menutupi kulit. Sebuah studi
menekankan bahwa peregangan sekelompok otot yang terkena segera setelah injeksi
meningkatkan keberhasilan terapi trigger point. Travell merekomendasikan bahwa
hal tersebut sangat bagus jika pasien segera menggerakkan bagian yang disuntik
sebanyak tiga kali, mencapai posisi pemendekan dan pemanjangan sepenuhnya setiap
siklus.13
Nyeri post injeksi terjadi hampir pada setiap kasus, dan tidak adanya pola
nyeri alih merupakan keberhasilan injeksi. Evaluasi ulang pada daerah yang di suntik
diperlukan, tetapi injeksi ulang pada trigger point tidak disarankan hingga nyeri post
injeksi selesai, biasanya setelah tiga sampai empat hari. Suntikan berulang pada otot
tertentu tidak dianjurkan jika dua atau tiga injeksi sebelumnya tidak berhasil. Pasien
19

dianjurkan untuk tetap aktif, menggerakkan otot - ototnya ke segala arah dalam
seminggu setelah injeksi pada trigger point, namun disarankan untuk menghindari
aktifitas berat, terutama pada hari pertama hingga empat hari setelah injeksi.15

5. RINGKASAN
- Sindrom nyeri miofasial dan beberapa istilah yang serupa lainnya mengacu
pada nyeri dan gejala terkait yang berkembang dari dan diperberat oleh
-

Miofasial trigger point (MTrPs).

MTrPs merupakan titik pemicu dari pita tautan pada otot rangka yang
hipersensitif pada sentuhan. Saat dilakukan penekanan di atas MTrP dapat
menghasilkan sensasi lokal yang bersifat nyeri alih yang konsisten dengan

gejala nyeri yang muncul.

Trigger point sering di akibatkan trauma struktur miofasial, kelebihan beban

otot, mikrotrauma berulang dan kelebihan penggunaan otot.

Peningkatan input neural pada otot, makrotrauma, atau mikrotrauma berulangulang memicu peningkatan pelepasan calsium dari sarkolema dan
memperpanjang pengkerutan sarkomer. Pemanjangan waktu pengkerutan ini
menekan sirkulasi, menurunkan suplai oksigen sehingga sel tidak mampu
memproduksi cukup ATP untuk mengaktifkan proses relaksasi. Iskemik yang
terakumulasi akibat proses metabolik ini akan menimbulkan nyeri, melalui

sensitisasi dan stimulasi langsung pada saraf sensoris.

Trigger point memiliki ciri tersendiri, memiliki sifat terfokus pada satu titik
dengan bintik-bintik iritasi yang terletak pada tautan otot rangka, dimana akan
terasa nyeri saat diberikan penekanan, dan dapat menyebabkan nyeri alih,

disfungsi motorik dan munculnya fenomena otonom.

Trigger point di klasifikasikan dalam bentuk aktif maupun laten didasarkan
pada gejala klinis, Trigger point aktif dapat menyebabkan nyeri pada saat
istirahat, dan diperberat pada saat palpasi dengan pola nyeri alih yang serupa
dengan nyeri yang dikeluhkan pasien, nyeri alih ini dirasakan dengan
gambaran yang menyebar yang jauh dari lokasi trigger point, hal ini

20

merupakan tanda klinis yang khas. Trigger point laten tidak menyebabkan
nyeri spontan, tetapi membatasi gerakan dapat menyebabkan kelemahan otot,
dengan keluhan adanya gerakan otot yang terbatas atau kelemahan yang
terjadi yang berasal dari trigger point pada saat diberikan tekanan langsung di
-

atas titik tersebut.

Modalitas penatalaksanaan TrP antara lain menggunakan teknik noninvasif
seperti semprotan lokal anestesi disertai pemijatan, sedangkan teknik invasif
dengan cara injeksi, baik dengan menggunakan agen kimia atau dengan teknik

jarum kering (dry Needle).

TrPI merupakan teknik terapi nyeri miofasial yang banyak digunakan sebagai
rangkaian teknik injeksi dan merupakan bagian dari rencana terapi nyeri
secara komprehensif.

DAFTAR PUSTAKA
1. David JA, Pamela GR. Trigger points : Diagnosis & management. Practical
therapeutics. American family physician. University of Michigan medical school.
Ann arbor. Michigan. 2002. 65 : 4 ; 653 60
2. David R. Myofascial pain syndrome : Integrative medicine 3 rd edition. Saunders.
Elsevier. 2012 : 62 : 579 87.

21

3. Matthew TC, Eric SH, Michael F. Myofascial pain syndrome. Essentials of pain
medicine. 3rd edition. Hurley, Narouse, ed. Saunders. Elsevier. 2011 : 48 : 340 4.
4. Clara SMW, Steven HSW. New look of trigger point injection. Ed. Andrea T.
Hindawi Publishing Corporation. Anesthesiology Research and Practice. 2012.
5. Gerard M, Erin W. Evidence-informed management of chronic low back pain
with trigger point injections. The Spine Journal. Elsevier 2008 ; 8 ; 1 ; 243-52
6. Ashley C. Pfenninger and Fowlers Procedures for Primary Care 3 rd edition. John
LP, Grant CF ed. Mosby Elsevier. 2011 ; 197 : 134852.
7. Tuula AO, Jari PA, Juhani VP. Needle electromyography findings of trigger point
in neck shoulder area before and after injection treatment. Article in journal of
musculoskeletal pain. [Link]/web/jmp. 2006 ; 14 ; 5 -14.
8. Dell RB. Regional Anesthesia and Pain Management : Anesthesia Pocket Consult.
Saunders Elsevier. 2009 ; 75 ; 1878
9. Lyn W. Easy Injections. Julie KS, Jay MW ed. Butterworth-Heinemann.2007 ; 7 ;
1569
10. David C, Peter HC. Ultrasound in Cronic Pain Management Ultrasound-guided
trigger point injection nn ns. Techniquein Regional Anesthesia and Pain
Management. Elsevier. 2009 ; 7 ; 1 ; 179-83.
11. Joanne BS, Mary AL. Myofascial pain syndrome treatments. Article in press in
Phys Med Rehabil Clin N Am. Elsevier. 2014 ; 1 -16
12. Douglas LM. Robert and Hedges Clinical Procedure in Emergency Medicine. 6th
edition. James RR ed. Saunders. 2010 ; 29 ; 519-40.
13. Therese CO, Stephen EA. Atlas of Pain Injection Techniques. 2 nd Edition.
Elsevier. 2014 ; 6 ; 101-10.
14. Anne MM, Kiran C, Honorio TB. Spinal Injection and Peripheral Nerve Block.
Marc AH, Honorio TB, Samer N. Saunders. 2012 ; 22 ; 216-223.
15. Yoon SH, Ueon WR, Seung SS. Comparison of 3 Needle Sizes for Trigger Point
Injection in Myofascial Pain Syndrome of Upper- and Middle-Trapezius Muscle:
A Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med Rehabil 2009;90:13329.
16. Cenker E, Dilek D, Bulent D. Successful treatment of a persistent renal colic with
trigger point injection. American Journal of Emergency Medicine, Elsevier. 2009 :
27 : 2. P [252]

22

23