NPM **) :
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap
: SHOFIA DEWI SARWESTI G
Jenis Kelamin,Gol Darah : Wanita , A
Peserta Ujian
: 1153331331
Diterima pada Fakultas
: Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Program Studi
: Biologi
Alamat tetap surat menyurat selama menjadi mahasiswa (Domisili)
Alamat
: Jalan Pirus III Perum Baros Kencana
No Telepon / HP
: 087820566849 / 087820763939
Email
: shofiad@[Link]
Nama Orang Tua/Wali *)
Alamat Orang Tua/Wali *) :
Setelah menjadi mahasiswa Universitas Padjadjaran, menyatakan bahwa :
1. Bersedia mentaati semua peraturan baik akademik, administrasi maupun keuangan yang ditetapkan oleh
Universitas, Fakultas dan Program studi di lingkungan Universitas Padjadjaran tanpa kecuali;
2. Bersedia menerima sanksi akademik baik berupa skorsing maupun berupa pemutusan studi (DO), bila
melanggar peraturan Universitas maupun peraturan Fakultas dan peraturan Program studi di lingkungan
Universitas Padjadjaran;
3. Apabila tidak melaksanakan her-registrasi selama lebih dari 2 (dua) semester secara berturut-turut atau tidak
berturut-turut, maka saya bersedia mengundurkan diri sebagai mahasiswa Universitas Padjadjaran;
4. Pernyataan ini ditandatangani dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab tanpa adanya paksaan
maupun ancaman dari siapapun juga.
Mengetahui,
Orang Tua/Wali
...............,.......................
Pembuat Pernyataan
Pas Foto
Warna
3x4
.............................
*) coret yang tidak perlu
**) Diisi Oleh Petugas
Materai
Rp.6.000,.............................