Scribd
Unggah
109 tayangan1 halaman

Surat Rujukan Pasien TB Paru

Surat rujukan mengenai pasien tersangka TB Paru yang dirujuk ke dokter. Surat ini berisi informasi identitas pasien seperti nama, umur, alamat, dan riwayat pengobatan TB sebelumnya beserta hasil pemeriksaan seperti hasil sputum dan foto rontgen dada. Surat ini meminta penatalaksanaan selanjutnya pasien di bidang kedokteran paru oleh dokter.

Diunggah oleh

Alex
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
109 tayangan1 halaman

Surat Rujukan Pasien TB Paru

Surat rujukan mengenai pasien tersangka TB Paru yang dirujuk ke dokter. Surat ini berisi informasi identitas pasien seperti nama, umur, alamat, dan riwayat pengobatan TB sebelumnya beserta hasil pemeriksaan seperti hasil sputum dan foto rontgen dada. Surat ini meminta penatalaksanaan selanjutnya pasien di bidang kedokteran paru oleh dokter.

Diunggah oleh

Alex
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

SURAT RUJUKAN

Kepada Yth,
Dr.
Di ___________________
Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirim seorang pasien tersangka TB Paru / TB Paru ( Mohon diisi
dan dilengkapi)

Nama
: ________________________________________
Umur
: ________ Tahun
Jenis Kelamin
: __________________
Alamat
: ________________________________________
Telepon/Hp : _________________________
Pekerjaan
: __________________
Keluhan Utama :

.
Riwayat Pengobatan OAT dahulu:
Ada :
Kategori 1
Tahun : ...........
1. Sembuh
2. Pengobatan Lengkap
3. Putus
4. Gagal
Kategori 2
Tahun : ............
1. Sembuh
2. Pengobatan Lengkap
3. Putus
4. Gagal
Tidak ada
Riwayat Pengobatan OAT sekarang:
Ada:
OAT KDT/FDC Kategori 1
Tahap
: .................
Dosis
: .................
Tanggal mulai Pengobatan TB
: ....../......./201
..
OAT bukan KDT/FDC Kategori 1
Tahap
: ................
Nama dan dosis obat : .................................................
Tanggal mulai Pengobatan TB
: ....../......./201 ..
OAT KDT/FDC Kategori 2
Tahap
: .................
Dosis
: .................
Tanggal mulai Pengobatan TB
: ....../......./201
..
OAT bukan KDT/FDC Kategori 2
Tahap
: ................
Nama dan dosis obat : .................................................
Tanggal mulai Pengobatan TB
: ....../......./201 ..
Tidak ada
Hasil pemeriksaan:

Sputum BTA:
Ada > BTA I
....
> BTA II
..
> BTA III ..
Tidak ada
Foto Rontgen Toraks/Dada
Ada (Jika ada harap dibawa)
Tidak ada.
Diagnosis penyakit penyerta(selain TB Paru)..
Terapi diluar OAT:.

Mohon penatalaksanaan selanjutnya dibidang TS, kami ucapkan terima kasih


Ketapang, .................... 201..
Petugas yang merujuk
(_________________)
No HP........................
Catatan: No telp/Hp petugas yang merujuk dilampirkan

Anda mungkin juga menyukai