Surat rujukan adalah surat pengantar tenaga medis dalam hal ini ditujukan kepada
dokter maupun dokter gigi secara tertulis yang bertujuan sebagai advice (petunjuk
pengobatan) maupun pengobatan secara lebih lanjut kepada tenaga medis yang
lebih berkompeten dalam bidangnya. Dalam dunia kedokteran gigi, surat rujukan
biasanya diberikan oleh dokter gigi umum kepada dokter yang lebih berkompeten
atau dokter spesialis, contohnya diagnosa sementara dokter gigi umum adalah
tumor maka sebaiknya pasien segera dirujuk kepada dokter gigi yang lebih
berkompeten, yaitu dokter gigi spesialis penyakit mulut. Ataupun dokter gigi yang
ingin mengetahui kadar gula darah dan tekanan darah pasien dapat memberikan
surat rujukan kepada dokter umum ataupun dokter spesialis penyakit dalam.
SURAT RUJUKAN
Yth. Dokter Gigi
Di RSU
: .............................................
: .............................................
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita,
Nama Pasien : ...................................................
Jenis Kelamin : ....................................................
Umur
: ....................................................
No. Telpon
: ....................................................
Alamat Rumah
: ....................................................
Anamnese
Keluhan
: .......................................................................
.......................................................................
Diagnosa sementara : ........................
Kasus
: ......................................................................
......................................................................
Terapi/Obat yang telah diberikan : .....................................
.....................................
Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat
rujukan ini. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami
(..............................)
No. SIP:..................
Setelah surat rujukan diberikan oleh dokter gigi melalui pasien kepada dokter gigi
yang lebih berkompeten, biasanya akan ada surat rujukan balasan yang berikan
oleh dokter/dokter gigi terujuk kepada dokter/dokter gigi perujuk melalui pasien
yang menyatakan bahwa telah dilakukan pengobatan/perawatan, atau jawaban
advice dari dokter/dokter gigi perujuk.
JAWABAN RUJUKAN
Berikut ini adalah hasil pemeriksaan dan pengobatan atas pasien :
No. Registrasi
: ....................................................
Nama Pasien
: ....................................................
Jenis Kelamin
: ....................................................
Umur
: ....................................................
No. Telpon
: ....................................................
Alamat Rumah
: ....................................................
Keterangan tindak lanjut yang dianjurkan :
- Konsul selesai
- Perlu kontrol kembali (sebutkan)
: .............................
- Perlu konsul ke ahli lain (sebutkan)
: .............................
- Perlu dirawat dengan indikasi (sebutkan) : .............................
Hasil pemeriksaan
: .................................................................
Diagnosa
: ...............................................................
Perawatan yang sudah dilakukan : ............................................
............................................
............................................
Demikian balasan surat rujukan ini kami kirim. Atas perhatian Bapak/Ibu
kami ucapkan terimaksih.
..........Tgl. .........
Hormat Kami,
(..................................)