Scribd
Unggah
339 tayangan1 halaman

Kuesioner untuk Penderita Rematik

Kuesioner ini bertujuan untuk mengumpulkan informasi karakteristik responden, aktivitas sehari-hari yang membutuhkan waktu maksimal 10 menit, dan pola diet responden untuk penelitian rematik.

Diunggah oleh

Ria Maya Sari
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd
339 tayangan1 halaman

Kuesioner untuk Penderita Rematik

Kuesioner ini bertujuan untuk mengumpulkan informasi karakteristik responden, aktivitas sehari-hari yang membutuhkan waktu maksimal 10 menit, dan pola diet responden untuk penelitian rematik.

Diunggah oleh

Ria Maya Sari
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd

KUESIONER REMATIK

No. Responden/kode : .. (diisi oleh peneliti)


A. Karakteristik Responden
1. Nama : ..
2. Umur : .. Tahun
3. Jenis Kelamin : [ ] Laki-laki
[ ] Perempuan
4. Pekerjaan :
5. Frekuensi Kekambuhan : x/ minggu
B. Aktivitas Sehari-hari Yang Membutuhkan Waktu Maksimal 10 Menit
No.
Pertanyaan
1. Anda mencuci dengan tangan dalam waktu lebih dari 10 menit
2. Anda mengepel dalam waktu lebih dari 10 menit
3. Anda setiap hari berjalan santai atau melakukan aktivitas dalam
waktu lebih dari 10 menit
4. Anda menimba dalam waktu lebih dari 10 menit
5. Anda sering berolahraga dalam waktu lebih dari 10 menit
6. Anda sering berjalan dengan membawa beban dalam waktu
lebih dari 10 menit
7. Anda sering melakukan marathon dalam waktu lebih dari 10
menit

Ya

Tidak

Ya

Tidak

C. Pola Diet
Daftar makanan yang dihindari/yang tidak boleh dimakan
No.
Pertanyaan
1. Anda sering makan kacang-kacangan
2. Anda sering makan jeroan, otak, remis atau kerang
3. Anda sering makan kangkung, daun melinjo, bayam, buah
melinjo atau emping
4. Anda sering makan bebek goring atau bebek sayur

Anda mungkin juga menyukai