Scribd
Unggah
3K tayangan2 halaman

Formulir Penilaian Kesehatan Cepat

Formulir ini digunakan untuk melakukan penilaian kesehatan awal setelah terjadinya bencana banjir di Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota. Dokumen ini mencatat dampak bencana terhadap fasilitas kesehatan, korban, sanitasi penampungan pengungsi, upaya penanggulangan, kebutuhan bantuan segera, dan rencana tindak lanjut.

Diunggah oleh

Kim Nichi
Hak Cipta
© Attribution Non-Commercial (BY-NC)
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai XLS, PDF, TXT atau baca online di Scribd
3K tayangan2 halaman

Formulir Penilaian Kesehatan Cepat

Formulir ini digunakan untuk melakukan penilaian kesehatan awal setelah terjadinya bencana banjir di Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota. Dokumen ini mencatat dampak bencana terhadap fasilitas kesehatan, korban, sanitasi penampungan pengungsi, upaya penanggulangan, kebutuhan bantuan segera, dan rencana tindak lanjut.

Diunggah oleh

Kim Nichi
Hak Cipta
© Attribution Non-Commercial (BY-NC)
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai XLS, PDF, TXT atau baca online di Scribd

LAMPIRAN FORM : BA-1 FORM : RAPID HEALTH ASSESSMENT A. JENIS BENCANA BANJIR B.

1 2 3 4 LOKASI BENCANA Desa/Kelurahan * Kecamatan Kab/Kota * Waktu kejadian ANGIN PUYUH GEMPA BUMI TANAH LONGSOR LAINNYA,

: : : : : : : : :

.. .. .. .. .. .. tgl. s/d bln. Pegunungan Pantai Pedesaan Pedesaan dan Perkotaan meter jam ada Tidak (Buat peta lokasi banjir) Pedalaman Lainnya, sebutkan Perkotaan

5 Jenis daerah bencana 6 Jenis lokasi bencana 7 Bila banjir, ketinggian air mencapai 8 Lama tergenang 9 Peta lokasi banjir C. IDENTIFIKASI DAMPAK BENCANA 1 Jumlah dan jenis fasilitas kesehatan yang rusak : a) Rumah Sakit : buah c) Gudang Farmasi : buah 2 Jumlah rumah yang rusak : a) Ringan 3 Jumlah sumber air bersih a) Sumur : c) PMA 4 Keadaan jalan/transportasi 5 Keadaan sarana komunikasi/telpon 6 Keadaan penerangan listrik D. KONDISI KORBAN 1 Jumlah penduduk di daerah bencana : buah buah

b) Puskesmas/Pustu d) Lainnya, sebutkan buah b) Sumur tercemar d) PMA yang rusak : : : : baik baik

: : b) Rusak berat : :

buah buah buah buah buah terputus (untuk roda 4)

terputus, komunikasi yang masih ada baik terputus

: a) 0 - 5 tahun b) > 5 tahun c) Jumlah ibu hamil

: : : or or or orang

orang orang orang

2 Jumlah balita dengan gizi buruk 3 Jumlah korban : a) Luka ringan c) Mati f) Dirujuk or or or

: d) Hilang

b) Luka berat g) Dievakuasi

5 Jumlah penduduk yang memerlukan pelayanan kesehatan lingkungan darurat :

orang halaman -1

E.

KONDISI SANITASI LINGKUNGAN PENAMPUNGAN 1 Jenis tempat penampungan 2 Kapasitas penampungan pengungsi 3 Kapasitas penyediaan air bersih 4 Sarana MCK 5 Tempat pembuangan sampah 6 Sarana SPAL : : : : : : bangunan permanen Memadai (min.: 10 m3 / or) Memadai (min.: 20 lt / or / hr) Memadai (maks.: 40 or/1 MCK) Memadai (min.: 3 m3 / 60 or) bangunan darurat Tidak memadai Tidak memadai Tidak memadai Tidak memadai Tidak memadai

Memadai (min.: 4 m dari penampungan)

F.

UPAYA PENANGGULANGAN YANG TELAH DILAKUKAN 1 Tim Penaggulangan Bencana 2 Jumlah POSKES : : Ada buah. Tidak ada

3 Jumlah tenaga kesehatan terlibat di POSKES: orang 4 .. 5 .. G. KEMUNGKINAN KLB YANG AKAN TERJADI 1 .. 2 .. H. KESIAPAN LOGISTIK 1 Persediaan obat-obatan 2 Persediaan kaporit 3 Persediaan PAC 4 Persediaan Aquatab 5 Keadaan logistik program P2P-M I. J. 1 2 3 4 5 K. 1 2 3 4 5 KLASIFIKASI BENCANA Ringan BANTUAN SEGERA YANG DIPERLUKAN .. .. .. .. .. RENCANA TINDAK LANJUT .. .. .. .. .. ..,.. Sedang Berat : : : : : Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Baik Kurang Kurang Kurang Kurang Cukup Cukup Cukup Cukup

Rusak (gunakan form BA-2)

__________________________ halaman -2

Anda mungkin juga menyukai