SURAT RUJUKAN
Yth. Dokter Gigi
:.............................................
Di RSU
:.............................................
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita,
Nama Pasien
:...................................................
Jenis Kelamin
:....................................................
Umur
:....................................................
No. Telpon
:....................................................
Alamat Rumah
:....................................................
Anamnesa
a. Keluhan :
............................................................................................................................................
............................................................................................................
Diagnosa sementara : .................................................................................................
.................................................................................................
Kasus
:...................................................................................................
....................................................................................................
Terapi/Obat yang telah diberikan :
..........................................................................................
..........................................................................................
Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini.
Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami
(..............................)
No. SIP:..................
Lembar 1 : Untuk Dokter Gigi dituju
Lembar 2 : Arsip Pengirim
JAWABAN RUJUKAN
Berikut ini adalah hasil pemeriksaan dan pengobatan atas pasien :
No. Registrasi
:....................................................
Nama Pasien
:....................................................
Jenis Kelamin
:....................................................
Umur
:....................................................
No. Telpon
:....................................................
Alamat Rumah
:....................................................
Keterangan tindak lanjut yang dianjurkan :
Konsul selesai
Perlu kontrol kembali (sebutkan)............................................
Perlu konsul ke ahli lain (sebutkan).......................................
Perlu dirawat dengan indikasi (sebutkan).............................
Hasil pemeriksaan :
............................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Diagnosa :
Perawatan yang sudah dilakukan :
............................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Demikian balasan surat rujukan ini kami kirim. Atas perhatian
Bapak/Ibu kami ucapkan terimaksih.
..........Tgl. .........
Hormat Kami,
(.....................)
[Link] : No. SIP: P1277665509
SURAT RUJUKAN
Yth. Dokter Gigi
: Drg. M Iqbal Rosada
Di RSU
: Rs Fatmawati
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita,
Nama Pasien
: Prasmanan Sutomo
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 45 tahun
No. Telpon
: 08576243512
Alamat Rumah
: Meruyung kec. Limo rt 02/ rw 07
Anamnesa :
a. Keluhan : Gigi terasa sakit bila digunakan untuk makan-makanan yang dingin
panas
dan
diagnosa sementara : Gigi 3.8 berposisi miring dan perlu dilakukan perawatan
serta pencabutan.
Kasus
: Impaksi gigi 3.8
Terapi/Obat yang telah diberikan : Pemberian obat analgetik untuk meredakan rasa
sakit
Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini.
Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
(Drg. M Iqbal Rosada)
No. SIP: P1277665509
Lembar 1 : Untuk Dokter Gigi dituju
Lembar 2 : Arsip Pengirim
JAWABAN RUJUKAN
Berikut ini adalah hasil pemeriksaan dan pengobatan atas pasien :
No. Registrasi
: 133-44-35
Nama Pasien
: Prasmanan Sutomo
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 45 tahun
No. Telpon
: 08576243512
Alamat Rumah
: Meruyung kec. Limo rt 02/ rw 07
Keterangan tindak lanjut yang dianjurkan :
Konsul selesai
Perlu kontrol kembali (1 minggu kemudian kembali lagi untuk melakukan operasi gigi 3.8.)
Perlu konsul ke ahli lain (sebutkan).......................................
Perlu dirawat dengan indikasi (sebutkan).............................
Hasil pemeriksaan :
Terdepat gigi impaksi pada gigi 3.8 dan perlu dilakukan perawatan dan operasi untuk pencabutan gigi
3.8.
Diagnosa :
Impaksi gigi 3.8
Perawatan yang sudah dilakukan :
Pemberian obat analgetik untuk meredakan rasa sakit pada gigi.
Demikian balasan surat rujukan ini kami kirim. Atas perhatian Bapak/Ibu kami
ucapkan terimaksih.
Jakarta, 19 November 2011
Hormat Kami,
(Drg. Widya Anggraini,[Link])
No. SIP: P17110012544