Traitement des rhumatismes

inflammatoires chroniques
Professeur Oniankitan Owonayo
Pr Ag Fianyo Eyram
Faculté des Sciences de Santé
Université de Lomé
Boîte postale : 14502
Lomé Togo
Email : owonayo@[Link]
Maladies rhumatismales
Pathologie articulaire
Arthrose (cartilage)
Arthrite (synovite)
 Arthrite infectieuse
 Arthrite microcristalline

 Arthrite rhumatismale (inflammatoire)

Pathologie abarticulaire
Pathologie osseuse
Pathologie musculaire
Rappels : Pathologie rhumatismale
inflammatoire
Rhumatismes inflammatoires chroniques :

Polyarthrite rhumatoïde

Spondyloarthrites

Arthrites juvéniles idiopathiques

Polyarthrite rhumatoïde
Chef de file des rhumatismes
inflammatoires chroniques
Topographie distale et symétrique
« Tumeur » inflammatoire : pannus
synovial, destruction articulaire
Manifestations systémiques (connectivite)
Problèmes fonction du stade évolutif
 Phase de début : problème diagnostique
Tous les stades : problème de stratégie
thérapeutique
Polyarthrite rhumatoïde
 Polyarthrite rhumatoïde
Prévalence en Occident : 0,5 à 1%
Inégale répartition en Afrique noire
Femme touchée : 75% des cas, (30 et 50
ans)
Étiologie inconnue
Facteurs de risque :
hérédité : HLADR1 et HLADR4
environnement
hormones
 Polyarthrite rhumatoïde
Phase de début : 5 modes d’entrée dans la
maladie :
forme oligo-articulaire
forme mono-articulaire
forme rhizomélique
forme à début aigu brutal
forme arthralgique pure
Nécessité d’un diagnostic précoce
 Polyarthrite rhumatoïde
Phase de début : problème diagnostique
Forme oligoarticulaire
Spondylarthropathies (RP)
RAA
Connectivites
Forme monoarticulaire
Goutte
Tuberculose
Sarcoïdose
Lèpre
 Polyarthrite rhumatoïde
Phase de début : problème
diagnostique
Forme rhizomélique
pseudopolyarthrite rhizomélique
Forme à début aigu brutal :
tableau de septicémie
recours fréquent à une antibiothérapie
 Polyarthrite rhumatoïde
Phase d’état
Au niveau articulaire :
Déformations caractéristiques
Coxite : grande valeur pronostique
Atteintes systémiques :
Peau et tissu sous-cutané
Ganglions et rate
Cœur, poumons, rein, oeil
Vascularite (périartérite noueuse)
PR : déviation cubitale des
doigts
PR : Déformations des doigts
PR : Déformation des doigts
PR : Déformation des orteils
PR : Déformation des genoux
 Spondyloarthrites 1
Formes cliniques
Spondylarthrite ankylosante
Rhumatisme psoriasique
Arthrites réactionnelles
Rhumatismes des entérocolopathies
chroniques (rectocolite hémorragique,
maladie de Crohn)
Spondylarthropathies inclassées
 Spondyloarthrites 2
Critères de classification ASAS 2009 : nouvelle
terminologie
Spondyloarthrites axiales (SpA axiales) :
radiographiques : avec sacro-iliite
radiographique = spondyloarthrite
ankylosante ;
non radiographiques : sans sacro-iliite
radiographique.
 Spondyloarthrites 3
Spondyloarthrites périphériques
articulaires (SpA périphériques) :
- érosives
- non érosives.
Spondyloarthrites périphériques
enthésitiques (SpA enthésitiques).
Eventuelles manifestations extra-
articulaires concomitantes SpA
périphériques articulaires non érosives
avec psoriasis...
 Spondyloarthrites 4

Bases du concept : trois ordres

d’arguments
Arguments cliniques et évolutifs
Arguments génétiques :
 liaison avec l’antigène HLA B27
Argument thérapeutique
 Spondyloarthrites 5
Base du concept : arguments cliniques et
évolutifs : quatre syndromes
caractéristiques dont la chronologie est de
survenue variable d’un malade à l’autre :
syndrome axial
syndrome articulaire périphérique
syndrome enthésopathique
syndrome extra-articulaire
 Spondyloarthrites 6
Sémiologie des spondylarthropathies :
Syndrome axial :
 Paroi thoracique antérieure
 Rachis
 Fesses (sacro-iliaques)
Syndrome articulaire périphérique :
 Oligoarthrite asymétrique
 Orteil ou doigt en saucisse
 Coxite : valeur pronostique
Arthrites juvéniles idiopathiques 1
Essentiel de la pathologie rhumatismale
inflammatoire de l’enfant
Risques :
dégâts articulaires
retard de croissance
lésions oculaires (cécité possible)
Trois formes de début :
Forme systémique (maladie de Still),
Forme oligoarticulaire,
Forme polyarticulaire.
International League of
Associations for Rheumatology
(ILAR)
7 entités cliniques
forme systémique (maladie de Still 4-17 % des
cas),
forme oligoarticulaire (27-56 % des cas),
forme polyarticulaire sans FR dite séronégative
(11-28%),
 forme polyarticulaire avec FR (PR juvénile 2-7
%),
forme associée aux enthésopathies (3-11 %),
forme associée au psoriasis (2-11 %),
 et les arthrites inclassables
Pediatric Rheumatology
International
Trial Organization (PRINTO)
5 entités (en cours de validation)
forme systémique,
oligo et polyarthrites de début précoce (< 6
ans) avec anticorps anti-nucléaires,
polyarthrites avec FR et/ou anticorps anti-CCP ,
enthésites en rapport avec une
spondylarthropathie juvénile,
AJI indifférenciées.
Arthrites juvéniles idiopathiques 2
Diagnostic essentiellement clinique
Pronostic fonction de la forme clinique et de la
précocité du traitement.
Etiologie inconnue
Facteurs de risque suspectés :
génétiques,
viraux,
environnementaux.
But du traitement des rhumatismes
inflammatoires
Soulager le patient en supprimant
l'inflammation induite par la maladie
Freiner l'évolution de la maladie
Prévenir ou corriger les déformations
Corriger une atteinte systémique pouvant
compromettre le pronostic vital
Prendre en charge le malade sur les plans
socioprofessionnel et psychologique
Moyens du traitement des rhumatismes
inflammatoires 1

Cinq volets
Traitement symptomatique
Traitement de fond
Traitement orthopédique
Prise en charge des effets secondaires des
médicaments
Prise en charge sociale
Moyens du traitement des rhumatismes
inflammatoires 2

Traitements symptomatiques
 Acide acétylsalicylique,
 Antalgiques: palier I, palier II
AINS : classiques, anti-COX-2
Corticoïdes : Voies orale, veineuse, intra-
articulaire
Moyens du traitement des rhumatismes
inflammatoires 3
Traitements symptomatiques (Corticoïdes)
Voie orale : prednisone (Cortancyl®),
prednisolone (Solupred®, Cotipred®)
Voie veineuse : Méthylprednisolone (solu-

médrol®)
Assaut cortisonique : 60, 40, 20 mg en

6jours
Bolus de cortisone : 7,5-15 mg/kg/j en 1-3 j
Moyens du traitement des rhumatismes
inflammatoires 3
Traitements symptomatiques
(Corticoïdes)
Voie intra-articulaire

 Méthylprednisolone (Dépo-médrol®),

 Bétaméthasone (Diprostène®),

 Triamcinolone acetonide (Kénacort®)

Moyens du traitement des rhumatismes
inflammatoires 4
Traitements de fond classiques
Antimalariques de synthèse
(hydroxychloroquine : Plaquénil ®, comp 200mg,
2 comp/j)
Sulfasalazine (Salazopyrine ®) : comp 500mg,
2x2comp/j
Méthotrexate : Novatrex®, comp 2,5mg,
(0,3mg/kg) 15-25mg/semaine
Léflunomide : Arava® comp 10, 20, 100mg,
100mg/ attaque et 20 mg/j entretien
Moyens du traitement des rhumatismes
inflammatoires 5
Nouveaux traitements de fond (biothérapies
et traitements ciblés)
Les thérapies anti-TNFa
Anti IL6
Abatacept (Orencia®)
Anti CD20: rituximab
JAK inhibiteurs
Moyens du traitement des rhumatismes
inflammatoires 7
Traitement orthopédique
Synovectomie
Chirurgie :
réparatrice (sutures tendineuses,
réalignement articulaire),
prophylactique (synovectomie)

palliative (prothèse, arthrodèse)

Moyens du traitement des rhumatismes
inflammatoires 7

Rééducation fonctionnelle
kinésithérapie : mise au repos et
mobilisation active des articulations
traitements physiques (physiothérapie) :
réduction de la douleur
Indications thérapeutiques : PR
Polyarthrite rhumatoïde : urgence
thérapeutique
Le traitement symptomatique : toujours de
mise
les antalgiques majeurs sont à proscrire.

la corticothérapie générale : ≤7 ou 8 mg/j.

Les traitements de fond : efficacité à juger

après 3 ou 4 mois.
Indications thérapeutiques : PR
Polyarthrite rhumatoïde
Traitement pendant la fenêtre
d’opportunité thérapeutique
Suivi serré des traitements (tight
control) et intensification si nécessaire
Approche treat-to-target : rémission ou
activité basse
Traitement de la PR
Indications thérapeutiques des
Spondyloarthrites 1
Traitement de 1ere intention AINS +
rééducation
Atteinte articulaire périphérique ou
enthésopathie : traitements locaux
(infiltration, synoviorthèse,
physiothérapie)
Atteinte extra-articulaire :
traitements symptomatiques et
locaux
 Indications thérapeutiques des
Spondylarthropathies 2
Traitements de fond
SpA périphériques : méthotrexate,
salazopyrine léflunomide, biothérapies
SpA axiales : biothérapies
Chirurgie : prothèse, libération articulaire,
ostéotomie rachidienne
Indications thérapeutiques des
Spondyloarthrites 3
Indications thérapeutiques des AJI

Traitements symptomatiques
acide acétylsalicylique, antalgiques, AINS,
corticoïdes
Traitements de fond
antimalariques de synthèse, sulfasalazine,
méthotrexate, cyclophosphamide, anti-
TNFα, anti IL-1, anti IL-6
Indications thérapeutiques des AJI

Autres traitements
Traitement orthopédique,
Rééducation fonctionnelle
Prise en charge sociale et scolaire,
Traitements des accidents iatrogènes.