ÉLECTRISATION,
ÉLECTROCUTION,
FOUDROIEMENT
Superviseur: Dr Alain KALUTHA
PLAN
• INTRODUCTION
• ÉPIDEMIOLOGIE
• FACTEURS FAVORISANTS
• MANIFETATIONS CLINIQUES
• CONDUITE À TENIR
• CONCLUSION
• RÉFÉRENCES
I. INTRODUCTION
1. Historique:
Des accidents liés à l'électricité naturelle sont observés depuis l'Antiquité. La
foudre en est la forme la + connue et aussi la + dangereuse. Certains animaux
peuvent aussi produire de l'électricité : c'est le cas du gymnote, poisson osseux
muni de deux appareils électriques, qui produit des décharges suffisantes pour
paralyser les poissons dont il se nourrit. À partir de 1650, l'invention de
différentes machines électrostatiques donna lieu aux premiers accidents liés à
l'électricité produite par l'homme. En 1774, une décharge électrique appliquée
sur un jeune homme en état de mort apparente a été suivie d'une reprise de la
ventilation spontanée.
I. INTRODUCTION
Les découvertes se sont rapidement succédées au cours du 19e siècle, posant les
fondements des connaissances actuelles à propos de l'électricité. En 1879 survint
le premier accident du travail mortel par électrisation avec un courant alternatif
de 250 volts (V) chez un machiniste de théâtre à Lyon. D'Arsonval, puis Prevost et
Batelli ont étudié à la fin du 19e siècle les effets physiologiques du courant
électrique et la cause des décès par électrisation. Les accidents électriques (AE) se
sont multipliés avec le développement de l'utilisation domestique et industrielle
de l'électricité au 20e siècle.
I. INTRODUCTION
2. Définitions
L’électrisation: correspond aux différents traumatismes induits par une
exposition au courant électrique.
L’électrocution: est un arrêt cardio-circulatoire provoqué par contact direct
avec l’électricité, le plus souvent par fibrillation ventriculaire. Elle correspond
donc à un décès par électrisation.
Le foudroiement: met en jeu des forces électriques d’intensité et de voltage
extrêmes, responsables d’accidents d’une grande hétérogénéité.
I. INTRODUCTION
La foudre est un phénomène naturel secondaire au transfert d’énergie entre un
nuage chargé d’électricité statique négative et la terre, ou entre deux nuages. Les
caractéristiques physiques du courant en cause sont extrêmes : tension de
plusieurs millions de volts, courant d’intensité de 10 000 à 50 000 ampères
délivré en 10 à 100 millisecondes.
L’éclair ou la foudre en boule sont les modes de manifestation lumineuse du
phénomène, le tonnerre étant le phénomène acoustique correspondant.
II. ÉPIDEMIOLOGIE
Les études épidémiologiques sont mais imprécises. Les expositions bénignes au
courant de basse tension n’entrainent souvent ni consultation ni hospitalisation. Les
centres de brûlés occidentaux (en France) rapportent entre 4 et 6 %
d’hospitalisations pour brûlures électriques. Celles-ci sont grevées d’une mortalité
et d’une incidence des complications plus élevées que lors de brûlures thermiques
classiques. Les données épidémiologiques récentes confirment des notions déjà
soulignées dans les mises au point antérieures :
- Les accidents domestiques par courant de basse tension concernent pour 20 % des
cas des enfants de moins de 6 ans en France.
II. ÉPIDEMIOLOGIE
La mortalité hospitalière des enfants victimes d’électrisation est nulle aux États-Unis.
Les victimes d’accident du travail en France sont en majorité des hommes adultes. La
mortalité observée est de 3 %.
L’incidence globale des accidents électriques est en baisse dans les pays occidentaux
mais le taux de létalité reste stable. La fréquence et la gravité de ces accidents sont
moins bien connues dans les pays émergents. Les études disponibles sont plus
anciennes et rapportent une proportion de brûlés hospitalisés plus élevée après un
accident d’électrisation, et des séquelles plus lourdes.
II. ÉPIDEMIOLOGIE
Le foudroiement reste un accident rare, responsable de 0,2 à 1,7 décès par million de
personnes et par an dans le monde, et grevé d’une mortalité hospitalière de 18%.
Des études rapportent ainsi une incidence élevée dans la partie sud de l’Afrique ou
les états méridionaux des USA .
Des spécificités épidémiologiques sont liées aux caractéristiques physiques du
courant incriminé. Les accidents domestiques concernent des enfants dans 2/3 des
cas en France. Les électrisations par courant de haute tension sont dominées par les
accidents du travail, avec une prédominance masculine due aux caractéristiques
professionnelles du secteur concerné .
II. FACTEURS FAVORISANTS
Trois catégories de C.E peuvent entrainer des accidents :
- Le courant domestique de BT, sous sa forme monophasée à 220 volts(V), ou
triphasée à 380 V, est omniprésent dans les locaux d’habitation et les établissements
collectifs, il entraine un risque cardiovasculaire instantané et de discrètes brûlures.
- Le courant HT > 1000 V est rencontré sur ses lieux de production, ds les équipements
de transport et d’alimentation électriques, et ds l’environnement industriel et les
transports, il → des lésions tissulaires et viscérales profondes et sévères.
- L’électricité naturelle sous sa forme majeure la foudre libère en un temps très
court, de l’ordre de quelques ms, un courant d’intensité de 10000 à 50000 ampères
avec une tension de 10 à 100 millions de volts.
III. FACTEURS FAVORISANTS
Les lésions occasionnées par le passage du courant électrique dépendent des
différents paramètres qui caractérisent le contact avec le conducteur : intensité,
tension, résistance au passage du courant, fréquence du courant, temps et surface
de contact. Lors du passage du courant électrique dans un conducteur, il se produit
un dégagement de chaleur responsable du traumatisme électrothermique.
qui obéit aux lois physiques de Joule : Q = I2RT et d'Ohm : I = V/R.
Dans ces équations, Q représente le dégagement de chaleur produit en joules, I est
l'intensité du courant en ampères, R la somme des résistances en ohms, V le voltage
en volts et T le temps de contact en secondes.
IV. MANIFESTATIONS CLINIQUES
L’électrisation regroupe des tableaux cliniques très polymorphes, immédiats ou
différés. L’électrocution ne concerne que la forme la plus grave d’électrisation, l’arrêt
cardio-circulatoire lors du passage du courant électrique par le coeur.
On distingue quatre situations par ordre de gravité croissante :
- Secousse musculaire brève et isolée,
- Tétanisation musculaire plus durable, sans perte de connaissance correspondant au
classique « effet collage »,
- Perte de connaissance brève, éventuellement accompagnée de mvt épileptiformes,
- État de mort apparent avec arrêt cardio-respiratoire.
IV. MANIFESTATIONS CLINIQUES
Les lésions dues au courant électrique sont:
A.Lésions engageant le pronostic vital immédiat:
B. Lésions cardiovasculaires: Lésions myocardiques (IDM), Arrêt cardiaque, Trouble de
rythme, de conduction, des atteintes vasculaires périphériques.
C. Atteinte neurologique: L’incidence élevée après électrisation par CHT. Les données
épidémio sont imprécises, avec une fréq de la PCI rapportée entre 20 et 60 % des cas.
Une perte de conscience brève est en règle générale sans séquelle, alors que le coma
prolongé est de pronostic péjoratif. Déficits moteurs et dysesthésies sont décrits dans
30 % des électrisations et régressent sans séquelle dans 2/3 des cas.
IV. MANIFESTATIONS CLINIQUES
On peut aussi avoir une encéphalopathie anoxique après arrêt cardiaque. On retrouve
aussi des zones d'infarcissement, des œdèmes cérébraux, des hématomes, dont on ne
sait pas s'ils sont liés à l'électricité ou à la chute qui accompagne souvent un AE. Au niv
médullaire, il peut y avoir une myélopathie avec démyélinisation, ou une atteinte
cordonale. Quelques cas d'atrophie cérébelleuse après foudroiement ont été décrits.
Lésions respiratoires: Un arrêt resp peut survenir dès l'accident par tétanisation des
Mx resp, ou par lésions des centres resp au niv du SNC. Un contact électrique direct avec
la paroi thoracique peut → des lésions pleurales, avec hydrothorax, lésions
parenchymateuses à type d'atélectasies ou d'infarcissement pulmonaire. Des ruptures
bronchiques peuvent → un pneumothorax suffocant.
IV. MANIFESTATIONS CLINIQUES
Lésions digestives : On peut avoir un iléus paralytique, une atrophie gastrique sont
fréquents à la phase aiguë. On peut observer des ulcérations gastro-intestinales,
des perforations intestinales, des fistulisations, une nécrose ou une perforation de
la vésicule biliaire, une pancréatite aiguë, voire une nécrose hépatique.
Lésions rénales : L'atteinte rénale peut être directe par le CE, avec nécrose du
parenchyme et lésions vasculaires. + svt, une IRA est la conséqce de la présence en
gde qté ds le plasma de la myoglobine, Hb et d'autres protéines tissulaires traduisant
la rhabdomyolyse. La conséqce immédiate est une acidose avec risque d‘IRA,↑ par
l'hypovolémie associée, très fréqte lors de la phase primaire de la brûlure.
IV. MANIFESTATIONS CLINIQUES
Lésions Musculaires : on peut avoir une dévascularisation progressive du muscle
par thromboses itératives → des ischémies localisées, les nécroses tissulaires
peuvent coexister avec une conservation des pouls périphériques…
Brûlures cutanées: Brûlures par arc électrique et par flash électrique
Un arc électrique est un AE qui se produit en l'absence de contact physique avec un
conducteur électrique. Un amorçage entre deux agents conducteurs de courant d’un
potentiel différent → soit un arc E. à distance de la victime, soit l’arc se propage sur
la peau si celle-ci, plus conductrice que l’air, est à proximité des deux sources.
IV. MANIFESTATIONS CLINIQUES
L’humidité locale peut favoriser le phénomène. Les lésions constatées sont des
brûlures cutanées thermiques classiques, parfois aggravées par la combustion des
vêtements.
Le flash électrique correspond à un phénomène lumineux joignant à distance de la
victime deux conducteurs sous tension. Le dégagement de chaleur concomitant
entraine des brûlures thermiques souvent du deuxième degré intermédiaire. La forte
intensité lumineuse du phénomène peut être responsable d’une atteinte oculaire,
kératoconjonctivite immédiate ou cataracte.
IV. MANIFESTATIONS CLINIQUES
Les brûlures par flash ou arc électrique correspondent à des lésions dues à
l'électricité sans qu'il y ait eu généralement passage interne du courant dans le
corps. 2 mécanismes peuvent être en cause : soit un court-circuit dû à un courant
de bas, comme de haut voltage, soit d'un amorçage entre un conducteur à haute
tension et la terre, par ↓ de la " distance de garde " entre la victime et le
conducteur électrique. Le dégagement de chaleur peut atteindre des températures
de 200 à 20 000 °C.
IV. MANIFESTATIONS CLINIQUES
B. Lésions fonctionnelles secondaires: En cas de brûlure grave, la morbidité liée
aux séquelles esthétiques et fctnnelles est ↑: rétractions, brides, cicatrices
chéloïdes, dénutrition.
On peut aussi avoir des Séquelles neurologiques (Douleur, Les déficits
sensitivomoteurs…) , Atteintes ophtalmologiques (↓de l’acuité visuelle…),
Séquelles psychiatriques (Le syndrome post-traumatique, amnésie isolée,
dépression, manifestations névrotiques ou psychotiques…)
V. CONDUITE A TENIR
5.1 Conduite à tenir préhospitalière
5.1.1 Premiers secours
Les témoins d’un AE doivent en premier lieu privilégier leur propre sécurité vis-à-
vis du risque de sur-accident. Avant toute manipulation de la victime, il faut
vérifier que l’interruption du contact avec l’agent conducteur et la neutralisation
de la source électrique sont assurées. Une fois le blessé isolé et protégé, le premier
maillon de la chaîne des secours est l’appel au centre 15 ou 112. L’alerte informe si
possible le médecin régulateur des caractéristiques du courant en cause, de l’état
des grandes fonctions et de la constatation des éventuelles lésions cutanées
apparentes.
V. CONDUITE A TENIR
Le médecin régulateur adapte les secours en activant les services techniques
compétents parallèlement à l’envoi du SMUR (Service Mobile d’Urgence et de
Réanimation) qui est composé d’une équipe médicale, d’un véhicule, et de
matériel chargé d’intervenir à la demande du SAMU (Service d’aide Médicale
Urgente) qui est un service hospitalier organisant le traitement des urgences en
dehors de l’hôpital.
5.1.2 Intervention médicale préhospitalière
L’intervention d’une équipe médicalisée du SAMU est indiquée dans tous les cas
d’électrisation par un courant de haute tension.
V. CONDUITE A TENIR
Lors d’une électrisation par courant domestique, le niveau de médicalisation des
secours diffère selon la symptomatologie décrite. S’il s’agit d’une secousse isolée,
sans perte de connaissance, avec une symptomatologie bénigne, une consultation
sur place dans un délai rapide par un médecin généraliste de garde est indiquée.
L’électrocardiogramme est contrôlé, et si celui-ci est pathologique un transport
médicalisé vers un service de surveillance continue cardiologique est alors
indiqué. A l’opposé, si une atteinte d’une grande fonction est suspectée dès
l’alerte initiale, l’intervention d’emblée du SMUR est de règle..
V. CONDUITE A TENIR
A. Conduite à tenir devant une électrisation par courant de basse tension
Un état de mort apparente doit être pris en charge selon les recommandations
dédiées à la réanimation cardio-pulmonaire. L’arrêt cardiaque provoqué par un
courant de basse tension est fréquemment une fibrillation ventriculaire. Le
pronostic dépend du délai de mise en oeuvre des manoeuvres de réanimation et
de la précocité de la défibrillation. L’emploi des défibrillateurs semi-automatiques
disposés dans les lieux publics ou confiés aux sapeurs-pompiers trouve dans ce
cadre une indication privilégiée.
V. CONDUITE A TENIR
Si d’emblée, ou après réanimation cardio-pulmonaire efficace, la victime est
comateuse ou souffre d’une détresse respiratoire aiguë, l’intubation oro-trachéale
et la mise sous ventilation artificielle sont indiquées.
La notion de PCI, la constatation d’une symptomatologie neurologique ou d’une
anomalie ECG justifient un transport médicalisé et une hospitalisation dans une
unité de surveillance continue. En l’absence de lésion cutanée apparente, une
structure d’accueil d’urgence à vocation cardiologique est retenue.
Si des brûlures cutanées sont apparentes, l’hospitalisation en unité de réanimation
des brûlés est indiquée.
V. CONDUITE A TENIR
Si l’électrisation ne s’accompagne d’aucune manifestation clinique et en l’absence
de lésion apparente, il n’y a pas d’argument formel imposant l’hospitalisation.
Lorsque la victime se présente directement à un service d’urgence, si l’examen
clinique ne constate ni lésion cutanée ni déficit neurologique, après contrôle de
l’ECG, le patient peut retourner à domicile. Si une anomalie est décelée lors de ce
bilan, une hospitalisation de 24 heures en unité de surveillance continue est
souvent préférée, sans que cette conduite de précaution soit étayée par une
recommandation de haut niveau de preuve.
V. CONDUITE A TENIR
B. Conduite à tenir devant une électrisation par courant de haute tension
Il est possible de différencier arbitrairement quatre types de lésions :
- Les brûlures électrothermiques internes et profondes par effet Joule,
- Les brûlures limitées et de profondeur variable par arc électrique,
- Les brûlures cutanées thermiques classiques par flash électrique,
- Les lésions traumatiques associées par chute ou projection.
Ds tous les cas, la victime est mobilisée, déshabillée et examinée comme un polytraum
potentiel. La superficie des brûlures est évaluée selon la règle des 9 de Wallace.
V. CONDUITE A TENIR
L’abord veineux périphérique est placé si possible en zone saine. Deux voies sont
recommandées si la superficie brûlée est supérieure à 20 % de la surface
corporelle. La voie centrale, souvent fémorale, reste un recours en cas d’échec en
périphérie. Le remplissage vasculaire initial des brûlés se réfère à différentes
formules proposées dans la littérature médicale. Le protocole du Parkland
Hospital, aussi appelé formule de Baxter, reste la référence la plus suivie dans le
cadre de l’urgence, principalement en raison de sa simplicité. Il recommande un
apport de 4 ml/kg/% de surface corporelle brûlée durant les 24 premières heures,
dont la moitié est perfusée au cours des 6 premières heures, sous forme de
cristalloïdes type Ringer Lactate.
V. CONDUITE A TENIR
L’oxygénothérapie est tjrs indiquée. L’intubation trachéale et la ventilation mécanique
ne sont justifiées que devant une détresse respiratoire ou des troubles de conscience.
Les brûlures électriques profondes par courant de haut voltage posent le problème de
l’association de lésions viscérales et tissulaires profondes. Les apports calculés au
regard des seules zones apparentes de brûlures sont sous-estimés. Il est recommandé
de les majorer de 50 % ou de les évaluer sur la base de 9 à 12 ml/kg/% de surface
corporelle brûlée le premier jour.
L’analgésique de référence est la morphine, administrée par titration de bolus de 50
μg/kg sous couvert d’une évaluation continue de la tolérance et de l’efficacité.
V. CONDUITE A TENIR
5.1.3 Transport et admission hospitalière
Le remplissage vasculaire immédiat, poursuivi durant le transport et l’admission
préservent le pronostic vital et la fonction rénale à court terme. Le chauffage de
l’habitacle sanitaire et l’enveloppement par une couverture de survie préviennent
l’hypothermie. La surveillance clinique guide les débits des perfusions et les
injections itératives d’analgésiques. Une pression artérielle moyenne supérieure à
65 mm Hg et un niveau d’analgésie avec échelle visuelle analogique inférieure à 5
sont des objectifs thérapeutiques classiques.
V. CONDUITE A TENIR
5.2 Hospitalisation en centre de brûlés
Comme chez tout brûlé grave, la réanimation initiale est dominée par le maintien
de l’équilibre hémodynamique par des apports hydroélectrolytiques adéquats.
Chez l’électrisé ayant subi un passage interne de CHT, l’extrapolation à partir de la
surface cutanée brûlée pour guider le remplissage vasculaire est insuffisante. Les
apports doivent être majorés. Une antibioprophylaxie est souhaitée
Les objectifs thérapeutiques sont de maintenir une diurèse de l’ordre de 1 à 2
ml/kg/h et un pH urinaire supérieur à 7. le ph urinaire alcalin prévenant la
précipitation intratubulaire de myoglobine.
V. CONDUITE A TENIR
Sur le plan chirurgical, des gestes de décompression, aponévrotomie et fasciotomie
aux niveaux des membres, doivent être réalisés dans un délai de six heures en cas
d’ischémie constatée. Les gestes chirurgicaux visent initialement à parer les zones
nécrotiques puis, à distance, à greffer sur des tissus sains. Les régularisations, voire
amputations de membres sont différées d’autant que l’état général et
particulièrement la fonction rénale du patient l’autorisent. Le dialogue
multidisciplinaire entre anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens est permanent
pour convenir d’une stratégie consensuelle.
VI. CONCLUSION
Les électrisations graves justifient une prise en charge du type de celle des
polytraumatismes. La prévention des complications graves, en particulier
cardiologiques, neurologiques, liées aux brûlures et aux atteintes musculaires
profondes, intervient dès la PEC en pré-hospitalier et se poursuit aux urgences.
Le pronostic vital et fonctionnel des patients les plus graves dépend de l’efficacité de
la chaîne de soins qui associe urgentistes, anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens
des centres de brûlés et médecins rééducateurs. La morbidité élevée liée à ces
accidents impose de poursuivre et renforcer encore et toujours les mesures de
prévention primaire.
VII. RÉFÉRENCES
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