PNEUMOPATHIE AIGUE
COMMUNAUTAIRE
Définition
Une pneumopathie est une infection respiratoire basse, avec une atteinte du
parenchyme pulmonaire
On parle de pneumopathie aigue communautaire ou PAC, lorsque l'infection est
acquise en dehors du milieu hospitalier ou se révèle au cours des 48 heures premières
heures d’une hospitalisation, par opposition aux infections nosocomiales survenant
Critères diagnostic des
pneumopathies:
Association:
1. Signes mineurs: température 38°C ou 35°C , frissons, plus sueurs,
toux, modification de l'expectoration, dyspnée ou douleur thoracique
et
2. Signes majeurs(foyer auscultatoire ou infiltrat radiologique)
Infections respiratoires hautes et
basses
Infections respiratoires hautes:
Sinusites
Rhinopharyngites
Pharyngites
Amygdalites
Laryngites
Epiglottite
Trachéites
Infections respiratoires basses:
Bronchite aigue
Exacerbations de BPCO
pneumonie
Micro-organisme en cause
Pneumocoque: S. pneumoniae:+++
Autres streptocoques(foyers ORL ET
Dentaires)
Haemophilus influenzae
Bacilles à gram négatif ( terrain débilité)
Klebsiella pneumoniae
Escherichia coli
Pseudomonas aeruginosa
Autres entérobactéries
Staphylococcus aureus( toxicomanes, porte
d’entrée cutanée…
Anaérobies( foyers ORL et stomatologiques,
trouble de déglutition)
Pneumonie franche lobaire
aigue ou PFLA
Elle représente 60% des PAC(agent causal streptocoque
pneumoniae, c’est un diplocoque gram positif encapsulé. Le
pneumocoque est la première bactérie responsable de PAC, tout
âges confondus.
1. clinique
Début brutal: T°=39-40°C; frissons; tachycardie; asthénie; oligurie
Douleur basithoracique à type de point de coté
Parfois dyspnée modérée
Expectoration importante, purulente et rouillée
Examen physique
Herpes naso-labial et rougeur des pommettes fréquentes
Un syndrome de condensation pulmonaire: augmentation des
vibrations vocales, une submatité, une diminution du murmure
vésiculaire, des râles crépitants, ou un souffle tubaire parfois un
frottement pleural en cas de réaction liquidienne
Absence des signes extra-respiratoires+++
2. Examens complémentaires
Les hémocultures: positives(20-30% des cas)
Rx pulmonaire: opacité alvéolaire non rétractile dont le caractère systématisé est
très évocateur avec ou sans bronchogramme aérien.
Parfois réaction pleurale
NFS: hyperleucocytose à polynucléaire franche
CRP: très élevée 200mg/l, VS accélérée
3. EVOLUTION
Dans la majorité des cas, l'amélioration clinique est rapide sous traitement. La radiographie se
normalise plus lentement
4. COMPLICATION
Elles sont rares:
Epanchement pleuraux liquidiens
Insuffisance respiratoire aigue
LEGIONELLE OU
LEGIONELLOSE
1. épidémiologie: 5 à 10%(agent causal, Legionella pneumophila), le germe
est dissimulé dans l'eau stagnante, la poussière, la boue, parfois dans les climatiseurs ou
humidificateurs
2. Clinique
Début rapidement progressif en quelques jours
Fièvre élevée 39-40°
Signes extra-respiratoires mais non spécifiques:
Digestifs: diarrhées, nausées, vomissements, douleur abdominale
Neurologique: confusion, agitation, céphalées
Atteinte hépatique: cytolyse hépatique
Rénaux: oligurie, hématurie
Myalgie, arthralgie
3. Examens complémentaires
Rx pulmonaire: opacités alvéolaires, parfois bilatérales non systématisées
NFS: lymphocytose
Hyponatrémie
Discrète cytolyse hépatique
Hématurie, protéinurie parfois insuffisance rénale
Rhabdomyolyse avec élévation des enzymes musculaires( CPK, Aldolases)
L'immunofluorescence direct retrouve Legionella pneumophilla a l'examen de
l'expectoration
La sérologie permet un diagnostic de certitude; ascension significative des AC
d’au moins 2 dilution ( taux fois 4) sur 2 prélèvements à 15 jours d’intervalle
4. Evolution
Si le traitement est précoce, l'évolution est lentement favorable
MYCOPLASME
1.épidémiologie: 10-20%(agent causal
mycoplasme pneumoniae)
[Link]:
T°= 38-38,5°C
Rhinopharyngite
Toux sèche tenante parfois invalidante
Asthénie, céphalées, myalgies
Sibilants ou couinements en fin d’inspiration
3. Examens
complémentaires
Rx pulmonaire: images interstitielles bilatérales, le plus souvent, parfois images alvéolaires mal
systématisées
NFS: normale ou hyperleucocytose à PN modérées
VS accélérée, une anémie hémolytique modère
Sérologie: ascension significatives des AC/au moins dilutions ou taux fois à jours d'intervalle ou présence
des Ig M.
4. évolution
CHLAMYDIA=
CHLAMYDIOSE
1. Epidémiologie: plus rare, elle est due à
chlamydia psittaci
Une nouvelle souche interhumaine a été isolée, chlamydia pneumoniae
Transmises par les oiseaux: perroquets, pigeons, canards
NB: Notion toujours rechercher à l'interrogatoire
2. clinique
Début progressif
T°à 39°C
Toux parfois signes extra respiratoires:
Myalgies
Rach cutané
Splénomégalie
Signes ORL(sinusite, pharyngite) précèdent souvent de 1 à 2 semaines les signes respiratoires
3. Examens complémentaires
Rx pulmonaire: images non systématisées plutôt interstitielles bilatérales, rarement
adénopathies médiastinales bilatérales
Biologie : normale
La sérologie permet un diagnostic de certitude; ascension significative des AC d’au moins
2 dilution ( taux fois 4) sur 2 prélèvements à 15 jours d’intervalle ou présence d’IgM
4. Evolution
Elle favorable sous traitement
Fièvre Q
1. Epidémiologie
Rare, (agent causal, coxiella brunetti)
Transmission à partir des ovins ou bovins par contact direct(inhalation) ou en manipulant
des produits d’origine animale
2. Clinique:
Début brutal avec syndrome infectieux au premier plan:
T° 39-40°C
Céphalées, myalgie, nausée
Splénomégalie inconstante
Toux
Point de coté
3. Examens complémentaires
Rx pulmonaire: parfois images importantes hilifuge interstitielles
Biologie: normale
Sérologie: est l'élément du diagnostic
4. Evolution
Spontanément favorable 8-15 jours
Pneumonie à Klebsielle
ou klebsiellose
1. épidémiologie
Due à Klebsiella pneumoniae(bacile gram négatif)
Survient sur un terrain débilité
2. clinique:
Tableau proche pneumonie à pneumocoque
AEG majeure
Expectoration abondante purulente parfois hemoptoique
3. Examens complémentaires
Rx pulmonaire: parfois images importantes hilifuge interstitielles
Biologie: normale
Sérologie : est l'élément du diagnostic
4. évolution:
spontanément favorable 8-15 jours
Pneumonie à
staphylocoque
1. Epidémiologie
Staphylococcus aureus(Cocci à gram positif) survient sur terrain particulier
2. Clinique:
Chez l’adulte sain: tableau de pneumopathie aigue habituelle
Chez les sujets débilité: tableau de pneumopathie aigue dyspnéïsante. Il faut
toujours rechercher un autre foyer(cutané, ORL, osseux, génito- urinaire)
3. Examens complémentaires
Rx pulmonaire: idem pneumopathie abcédées associée fréquemment pleurésie purulente
Hémocultures: souvent positives
4. Evolution
Favorable sous traitement
Défavorable en l’absence du traitement
5. complications:
Septicémie
Pyo pneumothorax
Pneumonie à
anaérobies
1. Epidémiologie
Les plus fréquents: bactéroïdes melaninogenicus, fusobacterium spiralis
2. Clinique:
3 tableaux:
Pneumonie simple(PS)
Pneumonie nécrosante excavée(PNE)
Rechercher toujours un terrain favorisant:
Troubles déglutition(fausse route), mauvais état buccodentaire, éthylisme, accident
neurologique avec fausse route(convulsion, accident vasculaire cérébral)
Début insidieux, AEG marquée, fétide à l’haleine
3. Examens complémentaires
PS: opacité alvéolaire plus ou moins systématisée
PNE: multiples excavations parfois avec niveau
AP: opacités arrondie avec niveau, cavités unique ou multiples
Hyperleucocytose à PN ( 15.000)
hémocultures généralement négatives
Isolement du germe par fibroscopie protégée ou dans liquidien pleural
Evolution:
Satisfaisante avec traitement(4-6 semaines) avec évacuation foyers
purulents(kinésithérapie, drainage, ponction pleurale…) et traitement porte
d’entrée
L'obtention apyrexie est souvent lente 7-10 jours
Traitement curatif
Modalités de prescription
Antibiothérapie probabiliste des PAC en ambulatoire
1er choix Echec amoxicilline à 48 h
Sujets jeunes amoxicilline 1 g 3/J PO macrolide
Sans comorbidité
Sujets (agés ou jeunes) amoxicilline ac. Clav 1 g 3/J PO levofloxacine 500
Avec comorbidité(s) mg/J PO
Antibiothérapie probabiliste des PAC
non sévères hospitalisées(service de
médecine)
Arguments en faveur pas d’ Arguments en faveur pas d’ Arguments en
Du pneumocoque du pneumocoque faveur du pneumocoque
1er choix si échec beta-lactamine
à 48 h
Sujets jeunes amoxicilline 1g amoxicilline 1g PO/Per IV associer macrolide
Sans comorbidité PO/perfusion IV
Sujets (âgés ou jeunes) amoxicilline 1g amoxicilline [Link] 1g j associer macrolide
Avec comorbidité(s) PO/perfusion IV perf IV
OU ceftriaxone 2g/j IV
OU FQAP(levofloxacine 500mg &02/J PO
Antibiothérapie probabiliste des PAC non
sévères( unités de soins intensifs ou
réanimation)
1er CHOIX
Sujets jeunes ( cefotaxime 1-2g 3/j perf IV ou ceftriaxone 1-2 g/j IV
Sans comorbidité plus macrolides
Sujets(âgés ou jeunes) ( cefotaxime 1-2g 3/j perf IV ou ceftriaxone 1-2 g/j IV
Avec comorbidité(s) FQAP ( levofloxacine 500 mg 2/j IV)