Faculté de médecine « IBN JAZZAR » de Sousse

Mastère médecine d’urgences

Module: Urgences Neurologiques

Conduite à tenir
devant des céphalées
Dr Salma Naija
Service de Neurologie CHU Sahloul

1
 Cas clinique

2
Cas clinique n°1 :

Madame M.C, âgée de 32 ans, aux antécédents

de diabète type I sous insulinothérapie, est
amenée aux urgences pour des céphalées
brutales, holocrâniennes, très intenses,
accompagnées de vomissements, survenues
le matin même alors qu’elle faisait son
ménage.
.
Cas clinique n°1 :

Vous trouvez lors de votre examen clinique une

patiente consciente qui répond correctement
aux questions, face au mur, couvre son visage
par le drap.
La patiente n’a pas de déficit neurologique, la
flexion passive de la tête sur le thorax est
limitée. La température est à 36.8 C°, Dextro
à 1,3 g/l et la TA 120/60 mmhg.
Cas clinique n°1 :

Madame M.C, âgée de 32 ans, aux antécédents

de diabète type I sous insulinothérapie, est
amenée aux urgences pour des céphalées
brutales, holocrâniennes, très intenses,
accompagnées de vomissements, survenues
le matin même alors qu’elle faisait son
ménage.
.
Cas clinique n°1 :

Vous trouvez lors de votre examen clinique une

patiente consciente qui répond correctement
aux questions, face au mur, couvre son visage
par le drap.
La patiente n’a pas de déficit neurologique, la
flexion passive de la tête sur le thorax est
limitée. La température est à 36.8 C°, Dextro
à 1,3 g/l et la TA 120/60 mmhg.
Cas clinique n°1 :

Quel est le premier diagnostic à

évoquer devant ce tableau?
Cas clinique n°1 :

 Quel
est le premier diagnostic à
évoquer devant ce tableau?

Une hémorragie sous arachnoïdienne

Cas clinique n°1 :

Quel est l’examen à demander en

premier pour confirmer votre
diagnostic?
Cas clinique n°1 :

Quel est l’examen à demander en

premier pour confirmer votre
diagnostic?

Une TDM cérébrale SPC

IRM cérébrale avec séquence T2*
Cas clinique n°1 :

Quelle serait votre prise en charge

initiale ?
Cas clinique n°1 :

Quelle serait votre prise en charge

initiale ?

Hospitalisation en milieu neurochirurgical

Un traitement antalgique
Repos au lit dans la pénombre
Arrêt de l’insulinothérapie
Inhibiteur calcique « Nimotop »
Une surveillance clinique rapprochée de
l’état de conscience
Cas clinique n°1 :

En complément à vos investigations,

vous devez réaliser rapidement :
Cas clinique n°1 :

En complément à vos investigations,

vous devez réaliser rapidement :

Une angioIRM cérébrale

Un angioscanner cérébral
Une angiographie cérébrale
Un bilan préopératoire
Cas clinique n°1 :

Quels sont les complication à redouter

chez cette patiente ?
Cas clinique n°1 :

Citez une complication à redouter chez

cette patiente ?
Le spasme artériel en aval de
l’anévrisme
Récidive ou resaignement
Collection hématique
 Céphalé
es
récentes

céphalée Affections
s Céphalées non
secondair primaires neurologiq
es ues

Céphalées
Céphalée installation
s brutales progressiv
e

Hémorragi Traumatiques: Encéphalopat

AVC Hydrocépha
e Dissection des artéres
cervicales ou
hie
lie aigue
méningée vertébrale hypertensive
HSD/HED
Contusion /hématome

17
 Caractéristiques des céphalées des
hémorragies méningées
 Céphalée inhabituelle, en tonnerre, d’emblée
maximale
 Trouble de la conscience
 Sujet jeune
 Spontanée ou après un effort
 Le syndrome méningé peut manquer
 Un scanner cérébral non injecté normal n’élimine
pas le diagnostic
 Intérêt de l’angio-IRM cérébrale (séquence T2*)
pour détecter le sang
 Angio-IRM ou angiographie conventionnelle à
visée étiologique(recherche d’anévrysme)
 Urgence neurochirurgicale majeure vu le risque
de resaignement, de collection hématique, ou de
spasme artériel.
18
Cas clinique n°2
Une femme âgée de 24 ans, qui vient
d’accoucher il y a une semaine, se présente aux
urgences pour des céphalées holocraniennes
intenses résistantes aux antalgiques, un flou
visuel et des vomissements profus évoluant
depuis 3 jours. A la salle d’examen, elle
présente des mouvements brefs cloniques de
l’hémicorps gauche.

19
Cas clinique n°2
Une femme âgée de 24 ans, qui vient
d’accoucher il y a une semaine, se présente
aux urgences pour des céphalées
holocraniennes intenses résistantes aux
antalgiques, un flou visuel et des
vomissements profus évoluant depuis 3 jours.
A la salle d’examen, elle présente des
mouvements brefs cloniques de l’hémicorps
gauche.

20
Cas clinique n°2
1. Que présente cette patiente sur le plan
sémiologique ?

21
Cas clinique n°2
1. Que présente cette patiente sur le plan
sémiologique ?

Un syndrome d’hypertension
intracrânienne
Des crises épileptiques ou crises
épileptiques focales

22
Cas clinique n°2
2. Quel est le premier diagnostic à
évoquer devant ce tableau ?

23
Cas clinique n°2
2. Quel est le premier diagnostic à
évoquer devant ce tableau ?

Une thrombose veineuse cérébrale ou

thrombophlébite cérébrale

24
Cas clinique n°2
3. Quel examen complémentaire demandez-
vous pour confirmer votre diagnostic ?

25
Cas clinique n°2
3. Quel examen complémentaire demandez-
vous pour confirmer votre diagnostic ?

Un angioscanner cérébral
Une IRM et ARM cérébrale

26
Cas clinique n°2
3. Quel est votre conduite à tenir thérapeutique
en urgence ?

27
Cas clinique n°2
3. Quel est votre conduite à tenir thérapeutique
en urgence ?

Anticoagulants
Anticonvulsivant avec un traitement de
fond

28
 Céphalé
es
récentes

céphalées Céphalée Affections

non
secondaire s neurologiq
s primaires ues
Céphalée
s
Céphalées installatio
brutales n
progressi
HTIC ve
Méningite
bénigne
ou
idiopathiq
TVC infectieuse ou
méningoencéph
Maladie de
Horton
Hydrocéphal
ie aigue
alite
ue

29
Diagnostic Clinique des TVC

 Un grand polymorphisme clinique

 Evoqué sur:
 Le Tableau Clinique
 L’angioTDM
 présomption de TVC ( Signes indirects)
 éliminer les diagnostic différentiels

 Confirmé par l'IRM + ARM (Gold

Standard).

30
Diagnostic Clinique des TVC

Mode de survenue très variable

( accidents vasculaires artériels)

 subaigu 50%
 aigu 30%
 Chronique 20%

31
 Diagnostic Clinique: signes habituels
Signes cliniques non spécifiques
Céphalées intenses
- 90% des adultes
- Progressives ou brutales mimant une
hémorragie méningée
Vomissements 50% Tableaux cliniques
Œdème papillaire 1. HTIC isolé
Signes de focalisation neurologiques
- Déficit sentivo-moteur 35% 2. Signe d’atteinte
- Aphasie 12% focale
- Paralysie des Nerfs crâniens 12%
- Classique mais rare 3% : déficit unilatéral suivi 3. Encéphalopathie
d’un déficit controlatéral (déficit à bascule).
Convulsions 4. Syndrome du
- 40 % sinus caverneux
- 50 % focales.
- Parfois état de mal menaçant le pronostic vital

32
 Diagnostic Radiologique
 Scanner cérébral
 Examen de « débrouillage », signes évocateurs à connaître
 Angioscanner +++

 IRM et ARM
 Méthode d ’imagerie la plus performante pour le diagnostic et le
suivi, parfois pour l ’étiologie

 Angiographie
 Indications limitées

33
 Volumineux infarctus Thrombose du sinus droit
hémorragique pariétal Oedème thalamique bilatéral
droit
Oedème et effet de Scanner cérébral sans
masse
34
injection de PDC: signes
 Scanner cérébral avec
injection de PDC

 Signe du delta ou
du triangle vide +
+

 Prise de contraste
anormalement
intense de la faux
du cerveau et de
la tente du
cervelet

35
 IRM et ARM cérébrale
Signes indirects: infarctus veineux
Signes directs: Occlusion du sinus

Hypersignal T1 du SLS
ARM: absence de signal du SLS

Signal normal dans le sinus transverse

36
 IRM
ARM

T1: TVC subaigue du SLS et

du Sinus transverse

T1: TVC Sinus

latéral Gauche
AVC Oedemateux +
Hémorragique

37
 Caractéristiques des céphalées des
hémorragies méningées
 Céphalée inhabituelle, en tonnerre, d’emblée
maximale
 Trouble de la conscience
 Sujet jeune
 Spontanée ou après un effort
 Le syndrome méningé peut manquer
 Un scanner cérébral non injecté normal n’élimine
pas le diagnostic
 Intérêt de l’angio-IRM cérébrale (séquence T2*)
pour détecter le sang
 Angio-IRM ou angiographie conventionnelle à
visée étiologique(recherche d’anévrysme)
 Urgence neurochirurgicale majeure vu le risque
de resaignement, de collection hématique, ou de
spasme artériel.
38
Cas clinique n°3 :
Un patient de 33 ans, sans antécédents
particuliers, est adressé pour des céphalées
holocraniennes évoluant depuis deux jours,
associées à des manifestations paroxystiques à
type de gène épigastrique suivie d’une perte de
conscience de 2 minutes et des vomissements.
A l’examen clinique :
• Patient désorienté dans le temps et dans l’espace,
agité par moment
• Une raideur de la nuque en fin de course
• La pression artérielle est à 140 - 80 mmHg
• La température est de 38,6 °C.
Cas clinique n°3 :
Un patient de 33 ans, sans antécédents
particuliers, est adressé pour des céphalées
holocraniennes évoluant depuis deux jours,
associées à des manifestations paroxystiques à
type de gène épigastrique suivie d’une perte de
conscience de 2 minutes et des vomissements.
A l’examen clinique :
• Patient désorienté dans le temps et dans l’espace,
agité par moment
• Une raideur de la nuque en fin de course
• La pression artérielle est à 140 - 80 mmHg
• La température est de 38,6 °C.
 Cas clinique n°3 :

Que présente ce patient sur le plan

sémiologique ?
 Cas clinique n°3 :

Que présente ce patient sur le plan

sémiologique ?

Une crise épileptique temporale

Un syndrome confusionnel
Un syndrome méningé
Cas clinique n°3 :

Quels examens complémentaires

demandez-vous en urgence ?
Cas clinique n°3 :

Quels examens complémentaires

demandez-vous en urgence ?
Une IRM cérébrale+ARM
Une PL avec étude cytochimique
Un électroencéphalogramme
Un bilan d’hémostase
Une PCR COVID19
Cas clinique n°3 :
Une ponction lombaire réalisée chez ce
patient a trouvé un liquide clair avec
la formule suivante :
• Une pleicytose à 100 elts/mm3
(95%lymphocytes)
• Une proteinorachie à 0,9 g/l
• Une glycorrachie à 0,35 avec un rapport
à 0.5
Cas clinique n°3 :

Quel est le premier diagnostic à

évoquer chez ce patient ?
Cas clinique n°3 :

Quel est le premier diagnostic à

évoquer chez ce patient ?
Une méningoencéphalite herpétique
Cas clinique n°3 :

Quel est votre conduite à tenir

immédiate ?
Cas clinique n°3 :

Quel est votre conduite à tenir

immédiate ?

Une hospitalisation
Une surveillance et traitement de la fièvre
Un traitement par l’acyclovir en
intraveineux
Un traitement antiépileptique type
Benzodiazépine
Cas clinique n°4
Un jeune de 19 ans, joueur de football, qui
présente des céphalées aigues très intenses
associées à des cervicalgies gauches.
L’interrogatoire trouve la notion d’un
traumatisme datant de 24h avant.
L’examen neurologique trouve un syndrome de
Claude Bernard Horner gauche et un discret
déficit moteur à droite.

50
Cas clinique n°4
Un jeune de 19 ans, joueur de football, qui
présente des céphalées aigues très intenses
associées à des cervicalgies gauches.
L’interrogatoire trouve la notion d’un
traumatisme datant de 24h avant.
L’examen neurologique trouve un syndrome de
Claude Bernard Horner gauche et un discret
déficit moteur à droite.

51
Cas clinique n°4
1. Quel est le premier diagnostic à évoquer
devant ce tableau ?

52
Cas clinique n°4
1. Quel est le premier diagnostic à évoquer
devant ce tableau ?
Dissection de l’artère carotide interne gauche

53
Cas clinique n°4
2. Citez deux examens complémentaires à
réaliser en urgence pour confirmer votre
suspicion diagnostic.

54
Cas clinique n°4
2. Citez deux examens complémentaires à
réaliser en urgence pour confirmer votre
suspicion diagnostique
Echographie doppler des troncs supra aortiques
Un angioscanner des troncs supra aortiques
Une TDM cérébrale
Une IRM cérébrale et une angioIRM des troncs
supra aortiques

55
Cas clinique n°5
Un patient âgé de 23 ans, sans antécédents
pathologiques notables, consulte pour la
survenue depuis 2 jours d’une fièvre chiffrée à
39°, de céphalées intenses holocraniennes.
A l’examen, vous trouvez un patient conscient
bien orienté, très gêné par les céphalées et qui
tolère mal les bruits et la lumière

56
Cas clinique n°5
Un patient âgé de 23 ans, sans antécédents
pathologiques notables, consulte pour la
survenue depuis 2 jours d’une fièvre chiffrée à
39°, de céphalées intenses holocraniennes.
A l’examen, vous trouvez un patient conscient
bien orienté, très gêné par les céphalées et
qui tolère mal les bruits et la lumière

57
Cas clinique n°5
Quel est le premier diagnostic à évoquer ?

58
Cas clinique n°5
Quel est le premier diagnostic à évoquer ?
Une méningite infectieuse

59
Cas clinique n°5
Quels sont les examens complémentaires à
réaliser de première intention ?

60
Cas clinique n°5
Quels sont les examens complémentaires à
réaliser de première intention ?
Une TDM cérébrale
Une ponction lombaire
Une NFS
Un bilan d’hémostase

61
Cas clinique n°5
La patiente était hospitalisée et mise sous
traitement adéquat, 2 jours après, elle a
présenté des mouvements stéréotypés du
membre supérieur et de l’hémiface gauche
avec des troubles du comportement à type
d’agitation psychomotrice.

62
Cas clinique n°5
Que représente la patiente sur le plan
sémiologique?

63
Cas clinique n°5
Que représente la patiente sur le plan
sémiologique:

Une méningoencéphalite
Des crises épileptiques

64
Cas clinique n°5
Que représente la patiente sur le plan
sémiologique:

Une méningoencéphalite
Des crises épileptiques

65
Cas clinique n°6
 Mme A.M âgée de 33 ans consulte pour
céphalées.
 Mère et sœur suivies pour céphalées
chroniques.
 Migraine sous traitement de fond (Amytril à
10 mg un comprimé le soir) depuis 2 ans.
Cas clinique n°6
 Hospitalisation au service de neurologie pour
des céphalées qu’elle décrit comme
inhabituelles: ces céphalées s’étaient
installées de façon rapidement progressive en
4 jours, très intenses quotidiennes
holocraniennes avec des vomissement en jet
à l’acmé des céphalées avec un flou visuel
bilatéral.
Cas clinique n°6
 Le fond d’œil a révélé un œdème papillaire
grade II des deux cotés.
 L’examen clinique était sans particularités
notamment pas de signes de localisation, pas
de syndrome méningé.
 IMC à 33
 Chiffres tensionnels corrects
 L’examen général était normal.
Cas clinique n°6
Qu’est ce que vous retenez comme diagnostic
sémiologique?
Cas clinique n°6
 Syndrome d’hypertension intracrânienne
 Il s’agit d’une urgence diagnostic et
thérapeutique qui nécessite
l’hospitalisation immédiate de la patiente
en milieu spécialisé.
Les syndrome d’HTIC
 Les hémisphères cérébraux et cérébelleux
étant contenus par de solides structures
méningées dure-meriennes au sein d'une boite
crânienne inextensible.
 Toute expansion de volume d'au moins un des
trois compartiments physiologiques
intracrâniens exerce une pression sur les
récepteurs à la douleur situés dans les
méninges, entraînant des céphalées.
Les syndrome d’HTIC
 L'hyperpression intracranienne gêne le retour
veineux du nerf optique (d'où les symptômes
visuels) et un cône de pression s'exerce vers
les espaces où le parenchyme peut s'engager
( engagement cingulaire, engagement
temporal et engagement amygdalien).
Présentation clinique du Syndrome d’HTIC
 Céphalées
 typiquement diffuses, « en casque », parfois
localisées,
 souvent intenses, atroces (broiement, éclatement,
…),
 réveillant la nuit, notamment au petit matin,
 accrues par le moindre effort (marche, rotation de
la tête, toux),
 peu sensibles aux antalgiques usuels.
Présentation clinique du Syndrome d’HTIC
 Vomissements
 Typiquement « en jet », au paroxysme de la céphalée,
 Améliorent les céphalées,
 Mais inconstants (parfois seulement des nausées).

 Troubles visuels
 Impression de flou ou de brouillard bilatérale
 Avec parfois des « éclipses visuelles » (le malade se
retrouve dans le noir quelques secondes)
 Une diplopie par atteinte du VI (long et fragile) est
possible
Examen neurologique
 L'œdème papillaire est tardif, inconstant
 Troubles de la vigilance
 Ralentissement de l'idéation
 Bâillements, somnolence
 Coma
Examen neurologique
 D'autres signes peuvent exister, témoignant
 soit d'un engagement temporal :
 Mydriase d'abord réactive puis aréactive à la lumière,
 Troubles de la vigilance : depuis la somnolence avec
bâillements, jusqu'au coma.

 soit de la lésion causale :

 Signes déficitaires (hémiparésie, aphasie, hémianopsie)
 Crises épileptiques
Cas clinique n°6
 Quel est l’examen complémentaire à réaliser
de première intension?
Cas clinique n°6
Une IRM + ARM cérébrale sera réalisée en 
urgence et permet une étude plus sensible du
.parenchyme cérébral et du secteur vasculaire

La ponction est formellement contre indiquée

devant tout tableau d’HTIC avant la réalisation
d’une IRM + ARM cérébrale
Cas clinique n°6
 Chez cette patiente, l’IRM + ARM cérébrale
n’a pas montré d’anomalies
parenchymateuses ou vasculaires
Cas clinique n°6
 Par quoi complétez vous votre enquête
étiologique?
Cas clinique n°6
 Par quoi complétez vous votre enquête
étiologique?

Ponction lombaire avec mesure de la

pression intracrânienne
Pression intracranienne mesurée à 300 mm
H2O
Cas clinique n°6
 Quel est votre diagnostic étiologique? Auriez
vous besoin d’autres explorations?
Cas clinique n°6
 Quel est votre diagnostic étiologique? Auriez
vous besoin d’autres explorations?

HYPERTENSION INTRACRANIENNE
IDIOPATHIQUE
Critères diagnostics de l’hypertension
intracrânienne idiopathique
 Il faut éliminer certaines causes métaboliques:
insuffisance rénale, maladie d’Addison,
insuffisance hépatique……..
Critères diagnostics de l’hypertension
intracrânienne idiopathique
 Il faut aussi éliminer les causes toxiques
Critères diagnostics de l’hypertension
intracrânienne idiopathique
Quel serait votre prise en charge?
Traitement
 La ponction lombaire initiale confirmant le
diagnostic va permettre une diminution de la
pression intracrânienne.
 Le traitement de référence demeure
l’acétalozamide à une posologie de 1 et 4
g/jour (améliore le pronostic visuel).
Traitement
 Ce traitement doit être associé à un régime pauvre
en sel, une supplémentation potassique et une
surveillance du ionogramme.
 Le patient doit s’engager à perdre du poids et
limiter les variations pondérales.
 Habituellement, devant une HII sévère d’évolution
fulminante, des PL soustractives sont préconisées
sinon une dérivation lombo-péritonéale est
proposée.
Cas clinique n°7
Mr F.H âgé de 63 ans, tabagique, consulte pour
des céphalées récentes évoluant depuis une
semaine à localisation temporo-pariétale droite.
Il rapporte qu’il a du mal à se peigner. Il se
plaint de douleurs des deux épaules. La famille
rapporte une altération de l’état général avec
amaigrissement non chiffré.

91
Cas clinique n°7
Mr F.H âgé de 63 ans, tabagique, consulte pour
des céphalées récentes évoluant depuis une
semaine à localisation temporo-pariétale droite.
Il rapporte qu’il a du mal à se peigner. Il se
plaint de douleurs des deux épaules. La famille
rapporte une altération de l’état général avec
amaigrissement non chiffré.

92
Cas clinique n°7
1. Quel est le premier diagnostic à
évoquer devant ce tableau ?

93
Cas clinique n°7
1. Quel est le premier diagnostic à
évoquer devant ce tableau ?
Maladie de horton
Ou
Arterite gigantocellulaire

94
Cas clinique n°7
2. Citez deux éléments de l’interrogatoire à
chercher en plus pour appuyer votre
diagnostic

95
Cas clinique n°7
2. Citez deux éléments de l’interrogatoire à
chercher pour appuyer votre diagnostic
Des épisodes de cécité monoculaire
transitoire
Claudication de la mâchoire

96
Cas clinique n°7
3. Citez deux examens complémentaires pour
conforter votre hypothèse diagnostique

97
Cas clinique n°7
3. Citez deux examens complémentaires pour
conforter votre hypothèse diagnostique

Un bilan inflammatoire notamment une VS, un

EPP, une CRP, fibrinogène
Une échographie doppler des artères
temporales
Une biopsie des artères temporales qui permet
un diagnostic de certitude

98
Cas clinique n°7
4. Quelle est la complication majeure que vous
craignez si votre malade n’est pas traité à
temps ?

99
Cas clinique n°7
4. Quelle est la complication majeure que vous
craignez si votre malade n’est pas traité à
temps ?

Cécité définitive ou atrophie optique

100
Cas clinique n°7
4. Quelle est votre conduite à tenir
thérapeutique ?

101
Cas clinique n°7
4. Quelle est votre conduite à tenir
thérapeutique ?
Corticothérapie à la dose de 1mg/kg/j
Durée totale de 1 an
Degression progressive en fonction de la
réponse clinique et biologique
Surveillance des effets indésirables de la
corticothérapie

102
 Céphalé
es
récentes

céphalées Céphalée Affections

non
secondaire s neurologiq
s primaires ues
Céphalée
s
Céphalées Installatio
brutales n
progressi
HTIC ves
bénigne
Méningite Maladie
infectieuse ou Hydrocéphal
ou TVC
méningoencépha de ie aigue
idiopathiq
ue
lite Horton

103
 Maladie de Horton

 Toute céphalée récente d’installation progressive

et inhabituelle chez un sujet de plus de 50 ans
fait évoquer le diagnostic de maladie de Horton.

 Céphalée souvent décrite comme une lourdeur

des régions temporales plutôt qu’une véritable
douleur; un fond continu avec recrudescence lors
du contact de la région temporale ou du cuir
chevelu est évocateur.

104
 Maladie de Horton

 Signes locaux associés: artère temporale

indurée, douloureuse et non pulsatile
 Autres arguments cliniques: altération de l’état
général, tableau de pseudo-polyarthrite
rhizomélique (association dans 50 % des cas),
épisodes de cécité monoculaire transitoire (qui
annoncent l’imminence d’une cécité définitive).

105
Maladie de Horton
 Arguments biologiques: accélération de la VS,
un profil inflammatoire à l’EPP.
 La preuve diagnostique revient à la biopsie de
l’artère temporale (artérite gigantocellulaire)
 Le traitement : corticothérapie (1 mg/kg/j)
urgente (sans attendre le résultat de la
biopsie) et maintenue plusieurs mois.
 Diminution très progressive des doses sous
surveillance clinique et du bilan
inflammatoire.

106
107