Embolie Pulmonaire :

Stratégie Diagnostique
en Réanimation
Desc Réanimation Médicale
Session Juin 2006
M. Schoeffler, DES AR, Lyon
 Introduction :
 « L’embolie pulmonaire est un des spectres
qui hante les services de réanimation. »
 Problématique :
• parfois on y pense,
• souvent on la recherche,
• rarement on la trouve,
• et pourtant… elle existe !!!
 Introduction :
 Définition :
Obstruction
brusque, partielle
ou totale, d’une
artère pulmonaire
ou d’une de ses
branches par un
embole le plus
souvent cruorique.
 Introduction :
 Contexte de réanimation : on se
trouve face à :
• EP secondaire survenant au décours
d’une thrombose veineuse profonde chez un
patient hospitalisé en réanimation (intérêt de
la surveillance systématique par EDVMI).
• EP grave avec conséquences
hémodynamiques motivant l’admission du
patient en réanimation
 Introduction :
 Contexte de réanimation :
• Urgence (IVD, Cœur pulmonaire aigu, SDMV)
• Situations d’agression (poly traumatisme, post-
opératoire,…), matériel endo-vasculaire invasif (cathéters),
• Ambiance thrombogène (SIRS, sepsis,
inflammation, alitement, sédation, anémie…),
• Clinique particulière et parfois peu informative et peu
spécifique,
• Patients peu transportables,
• Examens diagnostiques de sensibilité et
spécificité différentes selon le contexte (Scintigraphie pulmonaire
et patient ventilé, D-Dimères et inflammation,…).
 Introduction :
 Étiologie : Emboles :
• Fibrino-cruoriques
(Virchow) +++
 Stase sanguine

(immobilisation, ICG)
 Lésion endothéliale
FX (trauma, chir)
 Thrombophilie 6 à 7
% (cancer, inflammation,
trouble hémostase)
• Autres : Carcinomateux,
Graisseux, Gazeux,
Amniotiques, Septiques, …
 Introduction :
 Epidémiologie :
• Fréquent et sous estimé : 100
000 cas/an en France (5 à 6000
décès)
• 70 % des EP <= TVP MI
• Fréquence ↑ avec l’age (X2
tous les 10 ans > 40 ans) H>F
• Mortalité :
 30 à 40 % en l’absence de
traitement
 8 à 15 % avec un traitement
adapté, BON PRONOSTIC
GLOBAL
 Mortalité plus élevée si hypoTA.
 Physiopathologie :
 Hémodynamique :
• Mécanique :
 HTAP
 Répercussions VG pour HTAP > 40 mmHg (plus précoce et
plus marqué en cas de cardiopathies ou BPCO)
• Humorale :
 Respiratoire :
• Réduction des échanges (Hypoxie, Hypocapnie et
Alcalose par hyper ventilation réactionnelle)
• Effet Shunt re-distributif
• Effet Espace Mort
• Infarctus pulmonaire et hémoptysies
• Réaction pleurale type inflammatoire
Physiopathologie :

HTAP
Physiopathologie

HTAP
Diagnostic Clinique :

-Diagnostic positif
-Diagnostic de gravité
 Diagnostic EP :
 Clinique :
• Facteurs de Risque
• Examen Clinique
• Stratification Risque
• Scores de Gravité
 Para Clinique :
• ECG, RP, GDSA
• D-Dimères
• EDVMI
• Angio TDM
• Scintigraphie V/Q
• Troponine, BNP,…
[BTS, Thorax, 2003]
 Diagnostic EP : Clinique :
 Contexte clinique :
• Cancer
• Immobilisation
• ATCD de TVP / EP
 Symptômes :
• Dyspnée
• Douleur thoracique type pleurale
• Toux, malaise
 Signes cliniques :
• Tachypnée FR > 16
• TVP membre inférieur
• FC > 100, hypotension, turgescence jugulaire
Diagnostic EP : Clinique :

[PIOPED, JAMA, 1990]

Probabilité Clinique et Embolie Pulmonaire :
Age > 65 ans +1
Atcdt personnel d’EP ou de TVP +3
Chirurgie ou fracture < 1 mois +2
Cancer actif ou rémission < 1 an +2
Douleur spontanée du mollet +3
Hémoptysie +2
Fréquence cardiaque 75-94 bpm +3
Fréquence cardiaque > 95 bpm +5
Douleur provoquée et œdème MI +4
Proba. Faible Proba. Moyenne Proba. Élevée
3 4 – 10 > 11

[Le Gal et al Ann Int Med 2006]

[Wells, Thromb. Haemost., 2000]

[Wicki, Arch. Intern. Med., 2001]

 Critères de Gravité :
 EP Massive :
• Choc et/ou
• PAS < 90 mmHg et/ou
• PAS  40 mmHg pdt 15 min sans autre
cause (sepsis, arythmie, hypovolémie)
 EP non massive :
• Avec défaillance VD
• Sans défaillance VD

[European Society of Cardiology, Eur. Heart J., 2000]

Critères de Gravité :
 Critères de gravité :
Variables Nb de
Prédictives Points
Démographi Age années
ques Classe Mortalité
Sexe Masculin + 10 de
Co- Cancer + 30 Risque
morbidités I < 65 1,1
Insuffisance cardiaque + 10 II 66 - 3,1
85
Pathologie Respiratoire + 10
Chronique III 86 - 6,5
105
Clinique FC > 100 + 20
IV 106 - 10,3
PAS < 100 + 30 125
FR > 20 + 20 V > 125 24,5
T° < 36 + 20
Confusion, DTS + 60
SpO2 < 90% sous O2 + 20

[Aujeski, AJRCCM, 2005]

 Gravité :
MORTALITE
100%

ARRET
70% CARDIAQUE

CHOC
30%

SUBMASSIVE
STABLE (Dysf dte)
0%

SEVERITE
(Wood ICM 2002)
Facteurs de risque de Décès :

[Goldhaber et al. ICOPER, Lancet, 1999]

 Paraclinique :

-Diagnostic positif
-Diagnostic de gravite
Diagnostic Positif
 Moyens Diagnostiques :
 Gazométrie Artérielle :
• Hypoxie < 85 mmHg
• Hypocapnie < 35 mmHg
• Gradient alvéolo-artériel > 20

 Sensibilité et Spécificité très faible

 Peuvent être normaux
 Aucun intérêt diagnostic
 Intérêt pour l’évaluation de la gravité et pour la
prise en charge thérapeutique
 Radio Thoracique :
 Tout peut se voir
 Non spécifique et non diagnostic
 Recherche diagnostic différentiel :
• Pneumothorax
• Pneumopathie
 Signes cliniques :
• Normale
• Atélectasies (bandes)
• Surélévation de coupole
diaphragmatique
• Epanchement pleural
• Grosses AP
• Oligohémie périphérique
(Westermark)
RP et EP :
Diagnostic

[Stein, Chest, 1990]

 Moyens Diagnostics : ECG :
 ECG :
• Aspécifique
• Tout peut se voir
• Normal
• AC/FA, Trouble Rythme
• Déviation Axiale D
• S1Q3
• BBD complet ou incomplet
• Troubles Re-polarisation
 D-Dimères :
 Définition :
• Produit de dégradation de la fibrine = activité enzymatique
fibrinolytique
• Présent dans :
 TVP et EP - Cancer -IDM
 Grossesse - CIVD -Post-opératoire
 Taux fonction de la taille et de la localisation de Thrombo-embolie
 But :  de probabilité post test
 Recommandations BTS et ACEP :
• Résultat  : poursuite démarche diagnostique
• Résultat  (Test ELISA) : EXCLUT EP (groupe
risque intermédiaire et bas)
Sensibilité élevée, Spécificité faible, VPN +++
 [Stein, Ann. Intern. Med., 2004]

D-Dimères :

Sensibilité Spécificité
Diagnostic : D-Dimères

[Stein, Ann. Intern. Med., 2004]

 EDVMI : Echo-Doppler Veineux des Membres Inférieurs :
 Technique :
• Echo doppler de compression
veineuse : veine incompressible,
caillot, flux doppler
• Bilatérale et tout l’axe veineux
profond
 EDVMI  => présence
TVP = présence EP si
probabilité clinique d’EP
(EP  = 70% des patients
ont une TVP à l’EDVMI)
 TTT = idem
 EDVMI :
 Recommandations :
 EDVMI permet :

• Diagnostic rapide TVP et EP au lit du

patient
 puissance diagnostique comme test
diagnostic initial chez les patients stables
avec sptomes ou suspicion de TVP ou
maladie thrombo-embolique
 EDVMI  confirme Dg d’EP chez les
patient présentant une probabilité
clinique d’EP. (BTS grade B)
 Angio-Scanner :
 Modalité diagnostique initiale :
• Diagnostic Différentiel
(pneumothorax, pneumopathie,
tumeur, dissection, …)
• Diagnostic Positif :
 Thrombus intra vasculaire
pulmonaire
 Remodelage vasculaire
 Défaut de vascularisation distale
 Épenchement pleural
 Infarctus pulmonaire
 Recherche de TVP : pelvis, bassin,
mb inf, veinogramme proximal des MI
=>  Sensibilité
 Angio Scanner :
 Procédures standardisées et
protocoles dédiés : injection de
PCI bolus haute pression, temps
vasculaire précoce…`
• Se > 95%
• Faux Négatifs < 1% pronostic
non modifié
 Scanner multi détecteurs =
imagerie de toute la vascularisation
pulmonaire en 1 inspiration
 Se
• EP sous segmentaire de 6eme
génération
 Angio Scanner :
 Recommandations :
 Angio-scanner coupes
millimétriques + reconstruction =
alternative à la scintigraphie V/Q
(ACEP grade B)
 Angio-scanner :
• imagerie de 1 intention pour les EP
non massives (BTS grade B)
• pas d’autre imagerie si angio-scanner
de qualité (BTS grade B)
 Angiographie Numérisée :

Gold Standard diagnostic
 Grande variabilité diagnostique
inter et intra opérateur pour les
EP sous segmentaires
 Nécessité de cathétérisme sélectif des
branches segmentaires
 Procédure longue et complexe
 Complications graves = 1,5%
(IRA, Dissection vasculaire,
Hémorragie,…)
 Décès 0,5%
 Angio scanner = idem avec moins de
complications
 Echo-Cardiographie :
 Diagnostique EP dans 80%
des cas voire + si patient
instable
 Signes Positifs :
• Dilatation et hypokinésie VD
• Septum Aplati ou Paradoxal
• Embole dans AP, cavités
droites
• HTAP
• Dysfonction Diastolique VG
• Hypertrophie VD
• Foramen Ovale patent
Echocardiographie :

[Goldhaber, Ann. Intern. Med, 2002]

Echocardiographie :

septum

thrombus
 Echocardiographie :
 Indications :
• EP massive
• Patient intransportable
• Patient instable
• Défaillance cœur droit, IVD,
CPA
 Elimine un diagnostic
différentiel
• Tamponnade, défaillance
cardiaque gauche,
dissection, valvulopathie…
 Guide le traitement
• Indication de thrombolyse
Echocardiographie :

[Goldhaber, Ann. Intern. Med, 2002]

Echocardiographie :

[Mansencal, Am. J. Cardiol., 2003]

 Scintigraphie V/Q :
 Etude PIOPED [JAMA 1990]
 Différents critères
déterminant une probabilité de
normale à haute
• Probabilité basse et
intermédiaire = non
diagnostic (60% des
patients)
• Examen normal = EP
dans 4%
• Probabilité haute = pas
d’EP dans 12%
 Scintigraphie V/Q :
 Recommandations :
 Scintigraphie V/Q normale et

probabilité clinique faible => élimine

le diagnostic d’EP (ACEP grade A)
 Seulement si RP normale

 Extension au groupe de probabilité

clinique intermédiaire si scintigraphie

V/Q normale et D-Dimères  ELISA
(BTS grade B)
 Remarque :
 Tant que persiste, à l’issue d’un test
diagnostique, un doute quant au
diagnostic, il est nécessaire de
poursuivre la démarche avec d’autres
tests et examens.
 Tenir compte de :
• La probabilité clinique pré test
• La sensibilité et la spécificité du test
 Se  => VPN  => élimine le diagnostic si
probabilité clinique faible (BIO)
 Spé  => VPP  => affirme diagnostic (écho)
• Recrutement et possibilités locales
 Critères Diagnostiques :
Confirmation Diagnostique Exclusion Diagnostique

[Kearon, CMAJ, 2003]

Diagnostic de Gravité
 Gravité :
 Critères cliniques et hémodynamiques:
• Choc, défaillance hémodynamique et IVG
• Notamment d’apparition secondaire
 Critères biologiques :
• Élévation de troponine [Yalamanchili, Am J Cardiol,
2003] surtout couplée à l’échocardiographie
(IVD écho à H4 et Tropo élevée => Probabilité
d’évolution clinique péjorative) [Kucher, European
Heart J, 2003]
• Pro BNP (Pro BNP < 500 à H4 facteur prédictif
d’évolution clinique favorable) [Kucher, Circulation,
2003]
Critères de Gravité :

[Grifoni, Circulation, 2000]

Critères de Gravité :

147 EP vs 594 sans EP

[Yalamanchili, Am. J. Cardiol., 2003]

 Critères de Gravité :

Association Troponine élevée et IVD ou défaillance cardiaque D ou G

à l’échocardiographie => prédictif d’évolution clinique défavorable

[Kucher, Eur. Heart J., 2003]

Critères de Gravité :

[Kucher, Eur. Heart J., 2003]

Critères de Gravité :

[Kucher, Goldhaber, Circulation, 2003]

Stratégie Diagnostique :
 Stratégie Diagnostique des EP non graves :
Probabilité Clinique Faible ou
Moyenne :
=> BUT : Eliminer le Diagnostic :
• D-Dimères < 500 µg/ml => PAS d’EP
• Echo-Doppler Veineux Proximal +
=> TTT
• Scanner Spiralé :
 + => TTT
 - => pas d’EP
 Probabilité Clinique Forte :
=>BUT : Affirmer le
Diagnostic :
• EDVMI + => TTT
• TDM Spiralée
 + => TTT
 - => Scintigraphie V et Q

ou Angiographie
Stratégie Diagnostique EP : Patient Stable

EDVMI au Lit
PROBABILITE CLINIQUE D’EP


Diagnostic EP FAIBLE MODEREE ELEVEE
TTT 
D-DIMERES ELISA


DIAGNOSTIC ANTICOAGULATION
DIFFERENTIEL
SCINTI V/Q
 ANGIO SCANNER Si CI Angio TDM
Si pas de CI
EDVMI
 Si
[Langan, Mt Sinai J Med, 2005] TTT de EP INTERMEDIAIRE
 Stratégie diagnostique en cas d’instabilité
hémodynamique :
Suspicion Clinique EP

CHOC Diagnostic Différentiel

Tamponnade, DAA
ETT / ETO

EP Certaine
Thrombus AP OD VD EP Incertaine
CPA IVD CPC IVG

Réanimation

STABLE
Thrombolyse
Chirurgie INSTABLE

Tests Diagnostiques
[Wood, Chest 2002] Classiques
Algorithme EP Grave Patient Instable :
SUSPICION CLINIQUE EP [Langan, Mt Sinai J Med, 2005]

OUI HYPOTENSION NON

CHOC

REMPLISSAGE
VASOPRESSEURS DETRESSE RESPIRATOIRE
IOT HYPOXIE

ECHOCARDIOGRAPHIE NON
EDVMI
HEPARINE OUI
 EP STABLE

SIGNES D’EP 
ANGIO TDM
THROMBOEMBOLIE

DIAGNOSTIC ACR 
DIFFERENTIEL RESCUCITATION FIBRINOLYSE
FIBRINOLYSE REANIMATION
Merci de votre Attention…