Université Abderrahmane Mira
Cours de 4 eme année médecine
Le Reflux oesogastro duodénal
(RGO) et hernie hiatale
Pr Belloul .M
Service de Gastro-Entérologie CHU Bejaia
Objectifs
• Diagnostiquer un RGO et une hernie hiatale
• Identifier les facteurs favorisants
• Argumenter l’attitude thérapeutique
• Planifier le suivi du patient
Plan
• Rappel anatomo clinique et physiologique de l’œsophage
• Définir le RGO pathologique
• Décrire les signes fonctionnels digestifs et extra digestifs
• Citer les explorations diagnostiques et leurs indications
• Décrire les complications
• Préciser les principes du traitement, ses moyens et ses
indications
Rappel anatomo physiologique
• L’œsophage est un organe tubulaire ayant une Fonction purement motrice
• (transport aliments du pharynx à estomac)
• Joue également un rôle dans la prévention du RGO grâce au Sphincter inf
de l’œsophage=SIO
• Sa structure musculaire est mixte(striée et lisse)sous contrôle nerveux
hormonal.
• Le dispositif anti reflux comprend:
1) Pilier droit du diaphragme
2)Angle de Hiss
3)Ligament gastro-phrénique
4)Plis de la muqueuse gastrique
Rappel anatomo physiologique
Le péristaltisme de l’oesophage:
• Onde P1 : Onde principale : Onde contractile du corps de
l’œsophage, progressive ,nait au dessus du SSO à son
ouverture lors de la déglutition
• Onde P2 :Onde de clearence,Onde contractile du corps de
l’œsophage, progressive ,Survient en l’absence de
déglutition ,déclenchée par le bolus intra
œsophagien ,peut être déclenchée par un RGO
• Onde P3: Onde pathologique, non propulsive
Peut être physiologique chez le sujet âgé
Définition du RGO
• Le RGO est un passage involontaire, intermittent ou
permanent, indépendamment de toute contracture de la
musculature de l’estomac à travers le cardia d’une partie du
contenu gastrique vers l’œsophage
• Il est considéré comme pathologique, lorsqu’il produit des
symptômes et/ou des lésions de la muqueuse œsophagienne
• Il est le plus souvent acide, rarement alcalin
Intérêt
• Affection fréquente et chronique pouvant altérer la qualité de
vie
• Physiopathologie multifactorielle et complexe+++
• Polymorphisme clinique, absence de corrélation clinique et
endoscopie
• Son TRT repose essentiellement sur les IPP
• Pronostic : retentissement du RGO sur la qualité de vie et les
complications (sténose peptique, EBO, ADK)
RGO : Aspects physiopathologiques
Diminution de l’efficacité des
contractions de l’œsophage
Alteration de ou de ses defences naturelles
la barrière
anti-reflux
Secretion acide
HCl
Reflux duodéno- Anomalies du tonus de
gastro-oesophagien l’estomac
Reflux non acide Vidange gastrique lente
Pression intra-abdominale
Les hérnies hiatales
« protrusion dans la cavité thoracique, au tra-
vers du hiatus œsophagien, d’un quelconque
organe abdominal autre que l’œsophage »
Glissement Roulement= hernie Mixte
paraoesophagienne
Le plus associé à un
RGO
Clinique
• Signes typiques
spécifiques, peuvent suffire à affirmer le diagnostic
∙ Pyrosis (brûlure rétro sternale et ascendante)
∙ Régurgitations (liquides ou alimentaires, avec syndrome postural ou non)
Symptômes atypiques
∙ Digestifs : brûlures épigastriques, odynophagie, éructation, hoquet
∙ Cardiaques : Douleurs thoraciques pseudo angineuses
∙ Respiratoires : Toux chronique ; Asthme difficile à équilibrer, broncho-
pneumopathie, fibrose pulmonaire
∙ ORL : enrouement, laryngite chronique, pharyngite, dysphonie, otite, sinusite
∙ Stomatiques : Erosions dentaires, gingivites, caries dentaires à répétition
Examens complémentaires
FOGD🡺 Examen de 1ere intention
Indication de la FOGD au cours du RGO
1. Age > 50 ans
2. Présence de signes d’alarme
3. Symptômes atypiques : a visée diagnostique
4. Echec du traitement initial bien conduit
5. Bilan préopératoire
Pas nécessaire en cas de symptômes typiques, âge < 50ans
+ absence de signes d’alarme
Aspects endoscopiques:
classification de Savary Miller
normal Stade 1 Stade 2 Stade 3
Stade 4: ulcère Stade 4: sténose
Examens complémentaires
PH métrie des 24 h
Indications:
• RGO sévère sans œsophagite
• Forme atypique avec endoscopie
normale
• Résistance au TRT médical bien
conduit
• Récidive ou échec trt chirurgical
Examens complémentaires
Manométrie œsophagienne🡺 Calcul des
pressions, cherche cause du RGO
Indications
Bilan préopératoire (hautement recommandé), sert aussi
de référence si trouble post-op
Suspicion de troubles moteurs œsophagiens sévères
(achalasie, sclérodermie)
En cas de dysphagie associée avec FOGD
normale/régurgitations non acides/résistance à un TRT
bien conduit
Examens complémentaires
Impédensmétrie🡺 Peut mettre en évidence
un reflux alcalin(non acide)
Indications
• RGO résistant au IPP
• signes extra-digestifs + PH metrie non concluante
• symptômes persistants après chirurgie anti-reflux
• éructations excessives et aérophagie
Complications du RGO
Intérêt d’un TRT
efficace et Sans Œsophagite
adéquat +++
EBO long EBO moyen EBO court
Traitement
• Règles hygiéno-diététique
• Médical: IPP+++,Anti H2, Prokinétiques , Alginates ,
Antiacide
• Endoscopique
• chirurgical
Traitement
Traitement
Traitement
• Les IPP sont supérieurs aux anti-H2 en termes de cicatrisation muqueuse et de
soulagement symptomatique(Méta analyse)
• L'efficacité des IPP se maintient avec le temps.
• En cas de reflux modéré, non compliqué d’œsophagite et ne nécessitant pas un TRT
continu, les IPP prescrits de manière intermittente ou à la demande
• La tolérance des IPP est excellente+++ , mais attention aux effets secondaires si
utilisation au long cours
HAS 2020 « Il est recommandé de prescrire les IPP pour une durée initiale de 8
semaines maximum. Il est ensuite nécessaire de procéder à une réévaluation
régulière de la poursuite du traitement en tenant compte du soulagement obtenu
chez les patients, du profil de tolérance et des résultats des examens
complémentaires. Après cette période de 8 semaines, la posologie sera
éventuellement réduite et une fibroscopie est nécessaire si les symptômes
persistent »
RGO et algorithme de prise en charge
Le traitement chirurgical
• Méthodes
1. Fundoplicature totale de «Nissen » meilleure
efficacité à long terme
2. Fundoplicature partielle post de « Toupet »
faible morbidité
Le traitement chirurgical
• Indications
La chirurgie garde toujours une place
dans le trt RGO bien que limitée aux patients
avec RGO prouvé (bien exploré +) :
• Echec à un TRT médical bien conduit
• Intolérance aux IPP
• Les obèses reflueur avec IMC >35
A Retenir
• RGO: pathologie fréquente
• RGO: pathologie bénigne peut devenir grave
• Physiopathologie multifactorielle
• Le diagnostic est le plus souvent facile mais il faut savoir
évoquer le Dgc devant les formes atypiques
• L’endoscopie n’est pas toujours systématique
• Les complications sont rares mais peuvent être graves
• La chirurgie a des indications précises