RÉUSSIR UNE
RACHIANESTHÉSIE
Principes, Technique,
Sécurité
DR AMIRA BOUHLEL
ASSISTANTE HOSPITALO -
UNIVERSITAIRE EN ANESTHÉSIE-
RÉANIMATION
FACULTÉ DE MÉDECINE DE
MONASTIR
ANNÉE UNIVERSITAIRE 2025/2026
Qu'est-ce que la
Rachianesthésie (RA) ?
La RA est un type d'anesthésie locorégionale.
Interruption temporaire de la transmission
nerveuse dans l'espace sous-arachnoïdien.
Injection d'anesthésiques locaux (AL) dans le LCR
par ponction lombaire.
Toujours en site d’anesthésie équipé, AG
immédiatement disponible.
Basé sur les Recommandations pour la Pratique Clinique (RPC) de la Sfar
Objectifs pédagogiques
(1/2)
Préparation et contre-indications :
◦ Information et consentement éclairé du patient.
◦ Asepsie chirurgicale stricte.
◦ Identifier et gérer les CI, notamment liées à
l’hémostase.
Technique :
◦ Choix du matériel, sélection de l'aiguille.
◦ Étapes de ponction et gestion des paresthésies.
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Objectifs pédagogiques
(2/2)
Pharmacologie et surveillance :
◦ AL autorisés: bupivacaïne, ropivacaïne,
lévobupivacaïne. Lidocaïne contre-indiquée.
◦ Monitorage obligatoire et signes d'alerte.
◦ Prévenir et traiter hypotension et bradycardie.
Risques et gestion :
◦ Reconnaître HPM et CPPD.
◦ Conduite en cas d'échec.
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Plan détaillé de la
formation
I. Cadre et préparation
II. Technique et matériel
III. Pharmacologie et caractéristiques du bloc
IV. Surveillance et hémodynamique
V. Risques spécifiques
VI. Cas particuliers et gestion de l'échec
VII. Conclusion
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Information du patient
(Grade A)
Prérequis indispensable au consentement éclairé.
Exposer avantages, inconvénients et risques de la
RA et de l’AG.
Informer du risque d’échec nécessitant conversion
en AG.
Mentionner l’éventualité de séquelles
neurologiques même exceptionnelles.
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Asepsie stricte (Grade
C)
Patient perfusé et oxygéné.
Matériel d’intubation et agents d’AG prêts.
Asepsie « chirurgicale » obligatoire.
Hygiène : lavage des mains, désinfection cutanée.
Calot, gants stériles et masque pour l’opérateur.
Masque facial pour tout le personnel de salle.
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Contre-indications
absolues
Refus du patient (A).
Allergie documentée aux agents injectés (C).
Infection locale ou systémique/sepsis (C).
Hypovolémie non corrigée (C).
Trouble patent de l’hémostase (C).
Hypertension intracrânienne.
Lidocaïne intrathécale (A).
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Hémostase :
antiagrégants (1/3)
CI absolues : thiénopyridines (clopidogrel,
ticlopidine). Arrêt ≥ 10 j.
Inhibiteurs GPIIb/IIIa : délais 8–48 h.
Aspirine/AINS isolés : pas de CI pour ponction
unique si bénéfice > risque.
Surveillance neurologique postopératoire
renforcée.
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Hémostase : HBPM (2/3)
Prophylaxie qd : attendre 10–12 h avant ponction.
Dose curative ou bid : attendre 24 h.
Reprise HBPM : 4–12 h après RA/ablation
cathéter.
Ponction traumatique : attendre 24 h avant
reprise curative.
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Hémostase : AVK et HNF
(3/3)
AVK : arrêter/antagoniser. INR ≤ 1,5 avant
ponction.
HNF IV : attendre 4 h avant APM/retrait. Reprise
6–8 h après.
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CI liées au terrain
Cardiaques : HTA non contrôlée, RAo/RM serrée,
CMH obstructive, péricardite constrictive.
Coronarien : non CI.
Respiratoires : éviter bloc > T10 chez BPCO.
APM recommandée chez asthmatique.
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CI neurologiques et
rachidiennes
Patient non coopérant.
Maladies démyélinisantes en poussée.
Guillain-Barré aigu, radiculopathies aiguës.
SEP : préférer APD à RA.
Rachis opéré : pas CI absolue mais geste difficile.
Syringomyélie : CI.
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Position et repérage
Positions : assise ou décubitus latéral.
Repérage sous la ligne de Tuffier.
Ponction médiane ou paramédiane.
Repérage échographique utile.
Ponction chez un patient conscient.
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Choix de l’aiguille et
CPPD
Objectif : faible diamètre et pointe conique.
Recommandé : 26–27 G type Sprotte/Whitacre
(B).
Éviter > 24 G (risque CPPD).
Obstétrique : pointe-crayon ≤ 25 G (A).
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Technique de ponction
Progression lente à travers les plans.
Paresthésie → interrompre et repositionner.
Reflux de LCR clair avant injection.
Injection lente et progressive.
Ne jamais injecter sans reflux de LCR.
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Rachianesthésie
continue et unilatérale
Continue : titration, stabilité hémodynamique,
prolongation possible.
Risques : queue-de-cheval, irritation radiculaire.
Unilatérale : membre inférieur, réduit
hypotension et rétention urinaire.
Technique : faible dose, injection lente, maintien
latéral.
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Rachis opéré et
déformations
Pas CI absolue mais ponction souvent difficile.
Utiliser l’échographie pour repérage.
Ponctionner hors zones fusionnées.
Adopter titration prudente.
Antécédent de blood-patch : pas de CI.
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Évaluation du bloc
peropératoire
Niveau sensitif : perte du toucher léger.
Chaud-froid moins précis.
Niveau moteur : score de Bromage.
Connaître le niveau requis selon chirurgie (ex.
césarienne T4–T5).
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AL intrathécaux
autorisés (A)
Bupivacaïne (référence).
Ropivacaïne.
Lévobupivacaïne.
Cardiotoxicité : bupivacaïne > lévobupivacaïne >
ropivacaïne.
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Contre-indication de la
lidocaïne (A)
Lidocaïne intrathécale contre-indiquée à toute
concentration.
Risque de syndrome neurologique transitoire.
Risque de syndrome de la queue-de-cheval.
Usage péridural licite.
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Facteurs d’extension du
bloc
Dose totale d’AL = volume × concentration.
Baricité de la solution.
Volume de LCR inter-individuel.
Âge, grossesse, obésité, ascite augmentent
l’extension.
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Baricité et
positionnement
Hyperbare : descend. Dépend de la position.
Isobare : proche du site d’injection.
Hypobare : monte.
Trendelenburg ≤ 10° possible si extension
insuffisante (hyperbare).
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Adjuvants opioïdes
intrathécaux
Synergie avec AL, analgésie accrue (A).
Liposolubles : fentanyl 10 µg, sufentanil 2,5–5 µg
(6–8 h).
Morphine : longue durée 6–24 h, dose max 0,3
mg.
Surveillance 24 h pour dépression respiratoire
tardive.
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Monitorage
peropératoire
ECG, PNI, SpO2 obligatoires.
Matériel d’intubation et agents d’AG disponibles.
Administration d’oxygène recommandée.
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Surveillance et signes
d’alerte
Risque d’arrêt cardiocirculatoire pendant tout le
bloc sympathique.
PNI chaque minute après induction pour
césarienne.
Bradycardie fréquente 9–30 % : signe d’alerte.
Sédation profonde : perte du contact verbal =
mauvais pronostic.
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Hypotension :
mécanisme et facteurs
de risque
Bloc sympathique → vasodilatation, baisse du
retour veineux, chute du débit cardiaque.
Facteurs : niveau élevé > T6, âge, grossesse, HTA,
urgence.
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Prévention de
l’hypotension (A)
Utiliser la dose minimale efficace d’AL.
Remplissage par colloïdes plus efficace que
cristalloïdes.
Vasopresseurs prophylactiques, surtout en
obstétrique.
Position : décubitus latéral gauche ≥ 10° chez la
femme enceinte.
Basé sur les Recommandations pour la Pratique Clinique (RPC) de la Sfar
Traitement hypotension
et bradycardie (A)
Hypotension : vasopresseurs précoces.
Éphédrine si hypotension + bradycardie.
Phényléphrine en alternative.
Bradycardie : traiter l’hypotension en premier.
Atropine pas en première intention.
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Rachianesthésie totale
Mécanisme : dose trop élevée ou injection
involontaire intrathécale.
Clinique : hypotension majeure, apnée, perte de
conscience.
Prise en charge : assurer voie aérienne,
oxygénation, intubation si besoin; vasopresseurs;
obstétrique en DL gauche.
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Risques infectieux
Méningite (~0,1/1000) et abcès péridural.
Origine : défaut d’asepsie ou contamination
oropharyngée.
Prévention : masque, gants, désinfection.
Bactériémie/sepsis : CI.
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Lésions nerveuses
traumatiques
Incidence ~3/10 000 APM.
Paresthésie pendant ponction liée à risque de
lésion persistante.
Conduite : interrompre et repositionner.
Évaluation neurologique avant RA.
Bloc non récupéré dans le délai attendu →
rechercher complication.
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Hématome
périmédullaire
(urgence)
Très rare : ~1/220 000 à 1/250 000.
Signes : douleurs dorsolombaires violentes, bloc
moteur prolongé, troubles sensitifs/sphinctériens.
Conduite : avis neurochir, IRM/TDM en urgence,
décompression < 6 h.
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CPPD : diagnostic
Fuite de LCR par brèche durale.
Céphalée occipitale/frontale avec caractère
postural.
Prévention : aiguilles fines à pointe conique 26–27
G.
Perte du caractère postural → chercher
hématome sous-dural ou TVC.
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CPPD : traitement
Symptomatique : décubitus, hydratation, AINS, paracétamol,
caféine 300–500 mg 2×/j.
Référence : blood-patch péridural 10–20 ml.
Cas typiques : ne pas attendre > 48 h si brèche évidente.
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Effets secondaires des
opioïdes intrathécaux
Dépression respiratoire : max ~6 h pour
morphine, dure jusqu’à 24 h. Traitement: naloxone
IV titrée.
NVPO : contrôler l’hémodynamique, dropéridol
ou ondansétron.
Prurit : naloxone/nalbuphine à faibles doses.
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RA pour césarienne
programmée
Technique de choix.
Niveau requis : T4/T5 à S5.
Aiguilles pointe-crayon ≤ 25 G (A).
Doses d’AL réduites.
Adjuvants : fentanyl 10 µg ou sufentanil 2,5–5 µg
(B).
Analgésie postop : morphine intrathécale 100 µg
(A).
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RA chez le sujet âgé et
fragile
Extension accrue du bloc → réduire la dose d’AL.
Facteurs de risque d’arrêt cardiaque : âge, ASA
élevé, fracture col fémur.
Favoriser titration lente (RAC) pour stabilité
hémodynamique.
Vigilance en cas de cardiopathie sténosante.
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Gestion de l’échec de la
RA
Échec complet : conversion en AG.
Hyperbare avec extension insuffisante : attendre,
Trendelenburg ≤ 10°, compléments IV si besoin.
Conversion en AG si analgésie insuffisante malgré
manœuvres.
Après échec d’APD, RA supplémentaire pour
césarienne déconseillée.
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Conclusion et messages
clés
Asepsie stricte : masque pour tout le personnel.
Hémostase : respecter délais HBPM/AVK; INR ≤
1,5.
Pharmacologie : CI absolue de la lidocaïne.
Monitorage : PNI/ECG continus, vasopresseurs
précoces.
Vigilance neuro : bloc prolongé ou douleur dorsale
violente = alerte HPM.
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