Biothérapie au cours d’Amylose Rénale AA
compliquant la Polyarthrite Rhumatoïde
Présenté par Dr. Keita Ansumana Mohammed
Service de Médecine Interne
CHU MED VI- Hôpital ARRAZI
Biothérapie au cours d’Amylose Rénale AA compliquant la Polyarthrite Rhumatoïde
•Amylose AA est une variété fréquente d’amylose qui s’accompagne d’un dépôt excessif de
fragment de sérum Amyloïde A protéine(SAA) dans le tissu extracellulaire au cours de
plusieurs maladies inflammatoires chroniques notamment la Polyarthrite Rhumatoïde
•L’atteinte rénale au cours de la Polyarthrite Rhumatoïde n’est pas fréquente et jusqu'à
présent, il n’y a pas de traitement définitif
•Les biothérapies agissent en bloquant les cytokines pro-inflammatoires (TNF Alpha, IL-6, IL-
1 …), ceci aboutit à une baisse du taux de la SAA, Protéinurie, amélioration de la fonction
rénale et une chute de taux de mortalité
•Plusieurs études ont montré l’efficacité de l’Anti-IL6(Tocilizumab), la première génération
de l’Anti-TNF Alpha( Etanercept , Infliximab) dans la prise en charge de la PR compliquant
l’Amylose rénale AA par rapport à la nouvelle génération de l’Anti-TNF Alpha (Adalimumab,
Golimumab, Certolizumab) et Rituximab , Abatacept qui réduisent aussi l’activité de la
maladie mais avec des effets anti-cytokine indirect
•La recherche et traitement appropriée de comorbidité (tuberculose latente, infection HVB/C)
est nécessaire avant d’instaurer la biothérapie afin d’éviter les complications néfastes qui
peuvent survenir au cours de traitement
Treatment with biologic agents improves the prognosis of patients with rheumatoid arthritis and
amyloidosis . J Rheumatol. 2012
Biothérapie au cours d’Amylose Rénale AA compliquant la Polyarthrite Rhumatoïde
Anti-TNF alpha
•Sont des molécules biologiques qui bloquent l’action inflammatoire de la TNF alpha
•Il n’existe pas de supériorité d’un anti-TNF alpha( Infliximab 3mg/kg/IV 0, 2, 6 semaines puis
chaque 8 semaines = Etanercept 25mg SC x2/semaine ou 50mg SC/semaine = Adalimumab
40mg SC/ 15jours) par rapport à un autre
•Une perte de réponse à un anti-TNF alpha ne signifie pas une perte de réponse aux autres
molécules
•Dans la littérature, l’etanercept a démontré plus de superiorité à la cyclophosphamide sur la
PR compliquant une amylose AA en réduisant la dégradation de la fonction rénale et une
baisse de marqueurs inflammatoires
•Les anti-TNF alpha entrainent des effets secondaires notamment infectieuse (réactivation
d’une tuberculose latente, infection HVB..) nécessitant un dépistage et prise en charge
adéquate avant de démarrer le traitement
Long- term follow –up of secondary amyloidosis patients treated with tumor necrosis inhibitor therapy.
Medicine(2017)
Biothérapie au cours d’Amylose Rénale AA compliquant la Polyarthrite Rhumatoïde
Tocilizumab : Anti-IL6
•C’est un anticorps monoclonal humanisé qui bloque l’IL6 possèdan une activité
Inflammatoire pleiotropique
•Il est utilisé dans la prise en charge de Polyarthrite Rhumatoïde en échec de
traitements de fond classiques (Methotrexate, Leflunomide, etc) et /ou Anti-TNF
Alpha, en association avec methotrexate..
•Dose : 8mg/kg en IV chaque 4semaine
•Plusieurs études ont montré l’efficacité et la supériorité de la Tocilizumab par rapport à l’Anti-
TNF Alpha dans la prise en charge de l’Amylose Rénale AA compliquant la PR.
•Yasuaki Okuda et al:
L’étude a comparé 22 patients sous Tocilizumab avec 32 patients sous Anti-TNF Alpha pendant
cinq ans. Les paramètres comparés étaient le taux de SAA, la fonction rénale et l’activité de la
maladie. A la fin d’étude, il y avait plus de chute de taux de SAA, amélioration de fonction rénale
et de l’activité de la maladie chez les patients sous Tocilizumab par rapport à l’Anti-TNF
Comparaison of the clinical utility of tocilizumab and anti-TNF therapy in AA amyloidosis complicating
rheumatic diseases. Mod Rheumatol. 2014
Biothérapie au cours d’Amylose Rénale AA compliquant la Polyarthrite Rhumatoïde
Anti-TNF alpha
•Les études ont montré que les anti-TNF alpha sont plus efficace au début de la PR
compliquant une Amylose Rénale avec une fonction rénale modérément altérée et une SAA
moins élevée et aussi moindre d’effet protecteur contre la mortalité, l’évolution vers une
insuffisance rénale terminale au cours de leur utilisation prolongée.
•S.N. Estatoglu et al :
37 patients étaient mise sous Anti-TNF Alpha entre March 2001 et Juin 2008 et suivis jusqu’à
2016 sauf en cas de décès. A la fin d’étude, il y avait 12 (32%) cas de décès dominé par la
sepsis, 9(24%) cas ont évolué vers l’insuffisance rénale terminale, 8(22%) cas étaient switcher
vers une autre molécule biologique à cause de l’augmentation de la protéinurie ( Anti-IL1
n=5 , Anti-IL6 n=2 , Rituximab n= 1) , 5 cas (14%) ont bien évolue’ et 3 cas (8%) n’étaient pas
sous traitement suite à la disparition de la protéinurie et stabilisation de la fonction rénale.
Cette étude soutien la manque d’effet protecteur au long cours des Anti-TNF Alpha dans
l’Amylose rénale AA compliquant la PR
Long- term follow –up of secondary amyloidosis patients treated with tumor necrosis inhibitor
therapy. Medicine(2017)
Biothérapie au cours d’Amylose Rénale AA compliquant la Polyarthrite Rhumatoïde
Rituximab
•C’est un anticorps monoclonal chimérique anti-CD20
•Administré à 1g IV Jo puis J15 puis répété en six mois en fonction d’une aggravation d’état
clinique
•Des petits cas-sériés ont démontré son efficacité âpres échec d’Anti-TNF alpha dans la PR
compliquant l’amylose rénale AA
•Il stabilise la fonction rénale et protéinurie puis réduit les protéines de la phase aigue
inflammatoires
•Leurs effets secondaires sont à garder à l’esprit notamment une réaction cutanée au site
d’infusion, les infections, Leucoencephalopathie multifocale……
Rituximab therapy for AA Amyloidosis secondary to Rheumatoid Arthtitis. Joint Bone Spine 78 (2011)
Biothérapie au cours d’Amylose Rénale AA compliquant la Polyarthrite Rhumatoïde
Co-morbidité associée
•Au cours de Polyarthrite Rhumatoïde, la présence de comorbidité est fréquente et c’est
important de rechercher ces comorbidités afin d’éviter les complications ultérieurs graves
•Comme chez notre patient qui présente plusieurs comorbidités , on discutera l’apport de
quelques biotherapies
La Cholangite Bilaire Primitive :
•Maladie auto-immune caractérisée par la destruction des cholangiocytes des petites voies
biliaires intra hépatique , qui se manifeste par un syndrome de cholestase avec anti-
mitochondries type M2 positif , des cholangites chroniques non suppuratives et inflammation
portale, fibrose puis cirrhose
•Son association à la Polyarthrite Rhumatoïde n’est pas fréquente
•Son traitement de choix est l’acide Ursodeoxycholique
Safety and efficacy of Infliximab in Primary Biliary Cirrhosis associated with Rheumatoid Arthritis. Intern
med 2017
Biothérapie au cours d’Amylose Rénale AA compliquant la Polyarthrite Rhumatoïde
Co-morbidité associée
La Cholangite Bilaire Primitive :
•L’implication des cytokines pro-inflammatoires notamment TNF alpha, IL-6 dans la pathogenèse
des deux pathologies pourraient expliquer les bénéfices rapportés par les Anti-TNF alpha, IL-6
dans leur prise en charge
•Les études ont montré l’efficacité de Tocilizumab, Anti-TNF alpha, le Rituximab dans la
cholangite biliaire primitive associée à la Polyarthrite Rhumatoide en cas d’échec à l’acide
Ursodeoxycholique. Ils réduisent le prurit, la synovite, la PAL, GGT, l’anti-mitochondrie Type M2
•Plusieurs études sont en cours qui évaluent la place d’Abatacept et autres traitements
biologiques puis l’acide Obeticholique qui amélioreront dans l’avenir le pronostique de la
cholangite bilaire primitive
Safety and efficacy of Infliximab in Primary Biliary Cirrhosis associated with Rheumatoid Arthritis. Intern
med 2017
Biothérapie au cours d’Amylose Rénale AA compliquant la Polyarthrite Rhumatoïde
Comorbidité associée :
Hépatite viral B chronique
•Les traitements biologiques ont amélioré énormément la prise en charge en de la Polyarthite
Rhumatoïde mais qui s’accompagnent souvent d’une réactivation infectieuse notamment
l’hépatite virale B
•Parmi les biothérapies, l’Anti-TNF alpha augmente plus de risque de réactivation et
exacerbation d’hépatite B
L’anti-TNF alpha:
•Il peut causer une réactivation de l’hépatite virale B en présence d’HBAgs + ou HBAgs- avec
un HVB DNA détectable et en plus d’HBAgc + ET HBAgs-
•Actuellement, la surveillance régulière des patientes avec HBAgs-, Anti-HBc + montre moins de
réactivation d’hépatite B sous Anti-TNF
•Il est contre-indiqué en cas d’infection Hépatite virale B
Treatment of Rheumatic diseases and hépatitis B virus conifection. Rheumatol Int. 2015
Biothérapie au cours d’Amylose Rénale AA compliquant la Polyarthrite Rhumatoïde
Hépatite viral B chronique Comorbidité associée :
1- L’anti-TNF alpha:
•En cas d’ HVB DNA élevée avec anti-HBc +, un traitement antiviral
préventif est nécessaire avec surveillance de l’HVB DNA(3-6mois) et ALT
(3mois)
•Les études ont montré qu’il vaut mieux arrêter le traitement antiviral 6-12
mois âpres avoir terminé l’Anti-TNF alpha
•Dans la littérature, il y a plus de réactivation virale B sous infliximab que
sous etanercept . Ceci peut être expliqué par la différence pharmacologique
et biochimique entre ces deux molécules
•L’etanercept a une demi-vie plus courte que l’infliximab, ceci entraine une
élimination rapide de la molécule sans trop de dysregulation du système
immunitaire.
Treatment of Rheumatic diseases and hépatitis B virus conifection. Rheumatol Int. 2015
Biothérapie au cours d’Amylose Rénale AA compliquant la Polyarthrite Rhumatoïde
Comorbidité associée :
Hépatite viral B chronique
2- Actuellement, il n’y a pas de guideline formelle pour le traitement
éligible des patientes avec HVB sous Tocilizumab, Rituximab et Abatacept.
Il est préconisé de déterminer la présence d’HBAgs, Anti-HBc, Anti-HBs et
en cas de positivité d’HBAgs un traitement antiviral est nécessaire
3- Lamivudine est l’antivral de choix en cas de portage d’HVB inactive
alors que le tenofovir, l’entecavir sont les antiviraux de choix en cas de
portage d’HVB active avec HVB DNA élevée au cours d’une réactivation
Treatment of Rheumatic diseases and hépatitis B virus conifection. Rheumatol Int. 2015
Conclusion
Les biothérapies sont des traitements onéreux mais qui apportent des bénéfices énormes dans
la prise en charge de l’Amylose rénale compliquant la Polyarthrite Rhumatoïde
Les effets secondaires et contre-indications doivent être recherché et traiter précocement
Les bilans pré-thérapeutiques sont trop essentiels
MERCI