Les spondyloarthrites…
PR OULEBSIR
Les spondyloarthrites…
2
INTRODUCTION
Les spondyloarthrites (SpA) correspondent à un groupe de rhumatismes
inflammatoires présentant des caractéristiques communes sur le plan clinique,
immunogénétique et radiologique .
3
• Groupe de maladies à manifestations hétérogènes
• Même pattern génétique
• Néoformation osseuse
• Absence de marqueur spécifique
• Diagnostic se construit sur base d’un ensemble de
données cliniques, biologiques et radiographiques
4
• Une partie du retard diagnostique s’explique par le retard
d’apparition de lésions radiographiques « visibles »
• Les critères de New York modifiés correspondent à un état de
sévérité de la maladie
• Toutes les spondyloarthrites axiales ne développent pas une
sacroiliite radiographique
• Il existe un « stade pré-radiographique » (atteinte précoce?) ou
une « forme non-radiographique » visible en IRM
5
Formes non-radiographiques
• Différences dans le taux de réponse aux traitements?
► Même taux de réponse aux anti-TNF que les formes
radiographiques si CRP et/ou RMN +
Gulfe et al. Scand J Rheumatol 2014;22:1-5
Callhoff et al. Ann Rheum Dis 2014;0:1-8
Song et al. Ann Rheum Dis 2013;72:823-5
• Relation entre les formes non radiographiques et certaines
manifestations extra-articulaires?
► Même proportion de psoriasis et de maladies
inflammatoires digestives dans les formes radiographiques et
non radiographiques
6
Formes non radiographiques
• Fréquence fonction de la durée des symptômes
• Touchent proportionnellement plus de femmes que les
formes radiographiques
• Degré d’activité de la maladie équivalente aux formes
radiographiques
• Moins d’atteinte structurale et de perte de fonction
• Moins de syndrome inflammatoire biologique
7
Une terminologie a été proposée, permettant de décrire au mieux le phénotype clinique d’un
patient atteint de spondyloarthrite (SpA)
• Spondyloarthrites axiales (SpA axiale)
• Radiographiques = avec sacroiliite radiographique.
• Non radiographiques = sans sacroiliite radiographique
• Spondyloarthrites périphériques articulaires (SpA périphériques)
• Érosives
• Non érosives
• Spondyloarthrites périphériques enthésitiques(SpA enthésitiques)
• Afin de mieux caractériser le phénotype de l’atteinte, on peut ajouter les éventuelles
manifestations extra articulaires concomitantes. Par exemple,
̶ Spondyloarthrite axiale non radiographique avec uvéite antérieure
̶ Spondyloarthrites périphériques articulaires non érosives avec psoriasis 8
Evolution de la classification des spondyloarthrites
Critères de NY
• Spécifiques de la spondylarthrite
modifiés 1984 ankylosante
Amor 1990 • Approche globale sans distinction des
formes axiales et formes périphériques
ESSG 1991
Critères ASAS • Approche spécifique distinguant
formes axiales et formes périphériques
2009
9
10
SPONDYLOARTHRITE AXIALE
FENETRE
D’OPPORTUNITE
Sacro-iliite à l’IRM
Pas sacro-iliite à l’IRM
HLA B27 positif
Rudwaleit Met al. Arthritis Rheum 2005; 52: 1000-8
Epidémiologie
• La prévalence de la SpA estimée varie de
0,3 à 1,9 % .
• La prévalence des SpA: La prévalence des
spondyloarthrites en Afrique du nord est
estimée à 0.11 %
• Algérie :estimée à 0,5% région du grand
Alger (1985),
• Prédominance masculine 3 hommes /femme
• Age de début 26-27 ans
• Le début juvénile de la SpA constitue un
facteur de sévérité 15
Facteurs étiologiques
Facteurs génétiques
• HLA B 27
Facteurs d’environnement
• Rôle des infections (arthrite réactionnelle, SAPHO)
• Rôle du microbiote intestinal
• La parodontite
• Le tabagisme
Facteurs immunologiques
Activation de la voie IL23/IL17: Production de cytokines pro-inflammatoires (IL-23, IL
-17A ,TNF alpha,IL-6, TGF-b)
16
Physiopathologie de la Spondyloarthrite
(axe IL23/IL17)
L’IL-23 et les cellules T résidentes de l’enthèse favorisant l’enthésite et la
prolifération osseuse dans la SpA
1 Sherlock JP, Joyce-Shaikh B, et [Link]-23 induces spondyloarthropathy by acting on ROR -gammat+
CD3+CD4-CD8- entheseal resident T cells. Nat Med 2012; 18:1069-76. 17
2 Lories RJ, McInnes IB. Primed for inflammation : Enthesis-resident T cells. Nat Med 2012;18:1018-9.
La clinique
Fibromyalgie
Dépression
Anxiété
Uvéite Asthénie Psoriasis
Atteinte
Crohn-RCUH pulmonaire
Atteinte Atteinte axiale
articulaire
périphérique
Dactylite Enthésite
18
L’atteinte axiale
AXIALE
Rachis
Plastron sternal
Sacroiliite
Coxite
Symphysite
Syndrome pelvi-‐rachidien
Dorso-‐
lombalgies
inflammatoires
Lombo-fessalgies
à bascule
(sacroiliite)
19
20
L’atteinte axiale
AXIALE
Rachis
Plastron sternal
Sacroiliite
Atteinte thoracique antérieure
Coxite
Symphysite
Douleur locale
Gène respiratoire
Syndrome restrictif (avec atteinte costo-‐
vertébrale)
21
L’atteinte périphérique
PERIPHERIQUE
Dactylite
Syndrome articulaire
Oligo-arthrite
‐ >> polyarthrite
Asymétrique
Dactylite
MI +++ genou > cheville IPD
MI >> MS Oligo-‐arthrite MI
asymétrique
Calcanéite, Talalgies
Orteil en saucisse 22
L’atteinte périphérique
PERIPHERIQUE
Atteinte enthésopathique
Epitrochléite, épicondylites, etc…
Talalgies
Orteil ou doigt en saucisse (dactylite)
IPD
Oligo-‐arthrite MI
asymétrique
Calcanéite, Talalgies
23
Orteil en saucisse
L’atteinte extra-articulaire
16 24
Manifestations paracliniques
Examens biologiques
• Antigène HLA-B27
• Vitesse de sédimentation (VS) et C-
Réactive Protéine (CRP) peuvent être
accélérées dans 50% des cas
• Anémie inflammatoire
25
Examens d’imagerie
Le diagnostic clinique des
spondyloarthrites étant
souvent difficile,
l’imagerie occupe une
place importante dans le
diagnostic de ces
affections.
26
Imagerie des sacro-iliaques
une sacroiliite une sacroiliite
droite de stade 1 droite de stade 2
une sacroiliite une sacroiliite
droite de stade 3 droite de stade 4
27
Atteinte rachidienne
Mise au carré avec
érosions et syndesmophytes et
condensation des coins ankylose des inter
syndesmophytes
vertébraux antérieurs apophysaires
postérieures.
La colonne bambou
28
Radiographie
des entheses
Echographie
des entheses
Echographie ,mode B ,Coupe Echographie ,Doppler puissance , la
verticale sur la malléole médiale malléole médiale 29
IRM des sacro-iliaques
Sacroiliite inflammatoire avec œdème Ankylose des sacro-iliaques (T1 et STIR)
médullaire osseux bilatéral (séquence STIR)
Sacroiliite structurale érosion sous-
chondrale et ankylose (séquence T1) Sacroiliite structurale (séquence 30T1)
Atteinte rachidienne
Arthrite inter apophysaires
La spondylite de Romanus postérieures.
Spondylodiscite aseptique
d’Anderson
31
La surveillance et l’évaluation de la SpA
Indices d’activité: BASDAI ,ASDAS-vs, ASDAS-crp,
EVA douleur ,EVA fatigue
NAD NAG, indices enthésitiques ( LEI , MASES , SPARCC)
Indices fonctionnel :BASFI
Indice métrique et de mobilité : BASMI
Indice évaluant la qualité de vie :ASQoL
Indices évaluant la réponse au traitement :ASAS 20 ,40,50
Les critères d’évaluation radiographique :BASRI, SASSS et mSASSS
32
La prise en charge
Manifestations axiales Manifestations périphériques
SpA axiale non SpA
radiographique périphériques
Arthrite indifférenciées
réactionnelle
Rhumatisme
SpA axiale radiographique psoriasique
Arthrites avec
dactylie
33
La prise en charge
Spondyloarthrite active
AINS -Infiltrations
04 semaines Education
SpA axiale Information
Arthrite Enthésite -Dactylite
Exercices
Traitement conventionnel TRT ciblé anti TNF
TRT ciblé anti TNF Antalgiques
(Méthotrexate) alpha ,Anti IL17,anti
>12 semaines alpha , Anti IL17,JAKI
IL23,anti IL12/IL23,JAKI
Physiothérapie
TRT ciblé anti TNF alpha TRT ciblé anti TNF
TRT ciblé anti TNF ,Anti IL17,anti IL23,anti Kinésithérapie
alpha ,Anti IL17,anti
>12 semaines alpha , Anti IL17,JAKI IL12/IL23,JAKI IL23,anti IL12/IL23,JAKI
Arrêt du tabac
TRT ciblé anti TNF alpha
,Anti IL17,anti IL23,anti
IL12/IL23,JAKI
34