FISTULES DIGESTIVES POST-OPÉRATOIRES
I. DEFINITION
➢ Il s’agit d’une issue de liquide digestif hors de la lumière digestive, vers la cavité
péritonéale, un organe de voisinage ou extériorisée à la peau.
➢ Les fistules digestives postopératoires (FPO) surviennent dans les suites d’un geste
chirurgical : elles sont le plus souvent dues à la désunion d’une anastomose digestive
réalisée au cours de l’intervention, mais peuvent aussi résulter d’une plaie digestive
accidentelle.
II. EPIDIMIOLOGIE
* L’incidence des FPO est variable selon le type d’intervention chirurgicale, notamment selon le type d’anastomose
digestive réalisée.
* Le pic d’incidence de survenue des fistules anastomotiques est situé entre J5 – J7, et on distingue selon le délai
d’apparition de la fistule après l’intervention :
• Les fistules précoces (premières 48 heures) ;
• Les fistules secondaires (du 3e au 14e jour postopératoire) ;
• Les fistules tardives (au-delà du 15e jour postopératoire).
III. PHYSIOPATHOLOGIE
1/ Fistules anastomotiques
a) Phénomènes communs
* En dehors des problèmes techniques de réalisation de l’anastomose, les conditions locales et le terrain sur lequel
celle-ci est réalisée influencent le taux de FPO quel que soit le type d’anastomose.
b) Phénomènes spécifiques
* Outre les phénomènes communs exposant au risque de FPO, certains facteurs de risque sont spécifiques du type
de chirurgie initiale (oesophagectomie, gastrectomie, pancréatique ou colorectale) et du type d’anastomose réalisé.
2/ Plaies digestives
* Les plaies digestives accidentelles peuvent occasionner une FPO, notamment lorsqu’elles sont méconnues en
peropératoire.
a) Fistules du grêle
- Plaie peropératoire : iléon (80 %) que le jéjunum (20 %). Facteurs favorisants :
• Intervention en urgence
• Laparotomies itératives, surtout si une viscérolyse extensive est nécessaire
• Infection intra-abdominale.
• Fermeture pariétale par des points totaux
• En laparoscopie : lors de l’insertion de l’aiguille d’insufflation ou du 1er trocart « à
l’aveugle ».
→ Deux situations : *FPO intra-abdominale→ abcès intra-abdominal, voire une PPO
*FPO s’extériorise à la peau ou dans un autre organe creux : fistule.
b) Fistules avec un organe de voisinage
- Fistules rectovaginales : Facteurs favorisants →Chirurgie rectale+++, coloproctectomie et AIA
* Fistules rectovaginales hautes : entre l’anastomose colorectale et le fond vaginal
* Fistules rectovaginales basses : entre l’anastomose et une plaie de la face postérieure du vagin.
• Les fistules précoces→ faute technique
• Tardives : maladie de Crohn. La fistule se situe le plus souvent entre la face antérieure
de l’anastomose et la paroi postérieure du vagin, ou plus rarement entre le réservoir et le
vagin.
- Fistule uréthrorectale post-op : incidence 1 à 5 %. Au cours des prostatectomies plaie rectale cours de la dissection de
l’aponévrose de Denonvilliers.
IV. DIAGNOSTIC :
1/ Clinique « Présentation clinique variable, dc repose sur un faisceau d’arguments »
➔ Fistule digestive asymptomatique : fistules d’anastomoses colorectales protégées
diagnostiquées sur l’imagerie de contrôle avant rétablissement.
➔ Péritonite localisée ou collection intra-abdominale : Douleur abdominale + fièvre
➔ Péritonite post-opératoire
2/ Biologie : Peu spécifique
- Hyperleucocytose > 12000
- Clairance de la créatinine < 35
- Bilirubine ≥ 30mg/l, PAL > 3 x Nle, Transaminanes ≥ 120UI/ml
- Septicémie mono ou pluri-microbienne
- Rapport urinaire Na/K < 1
- Signes négatifs : ECBU et culture des cathé stériles
3/ Imagerie
- Confirme le dc de FPO
- Évalue ses conséquences (abcès, péritonite)
- Permet parfois un drainage percutané
* Clichés Rx standars : peu spécifiques
TLT (épanchement, atélectasie, EP : reflet de la PPO), ASP?
* Échographie abdominale : peu contributive →Difficulté : pneumopéritoine, drains, etc)
* TDM abdominale : examen de choix, sans et avec PDC ± opacification digestive
→ PPO, collection, normale, absence d’obstacle en aval
V. DIAGNOSTIC DE GRAVITE
1/ FPO avec infection intra-abdominale
* Phénomènes locaux de défense de la cavité péritonéale
* Diffusion systémique → Défaillance multiviscérale : hémodynamique, rénale, respiratoire, métabolique,
hépatique, nutritionnelle.
2/ FPO extériorisées
→ Conséquences délétères sur les suites op. Facteurs à prendre en compte :
* Débit : bas débit < 500ml/24H haut débit > 500ml/24h (haut situées et/ou obstacle d’aval)
Nécessité d’apports suffisants ! (Sinon déshydratation + dénutrition)
* Localisation : fistules à haut débit généralement haut situées et/ou associées à un obstacle d’aval
* Lésions pariétales associées :
- État cutané autour de l’orifice
- Forme sévère : fistule sur grêle exposé dans un gâteau d’éviscération « fistules entéro-
atmosphériques »→ Appareillage difficile, nécessité d’intuber la/les fistules.
CAS PARTICULIERS
1/ Fistules extériorisées :
- Entéro- ou colo-cutanées: écoulement de matières ou de liquide digestif à travers : la paroi, la cicatrice, un orifice
de drainage (Parfois précédé d’un placard inflammatoire de l’orifice cutané).
- Avec un organe de voisinage :
→ Recto-vaginale :
* Issue de gaz ou matières fécales par le vagin, décrites parfois comme « incontinence ».
* Irritation vulvaire
* Touchers pelviens : palpation des orifices fistuleux
→ Uréthrorectale : pneumaturie, infections urinaires fréquentes à germes digestifs.
2/ Aspects spécifiques de certaines fistules :
* Fistule oesogastrique :
- Anastomoses cervicales : écoulement de salive avec signes inflammatoires locaux.
- Anastomoses thoraciques : Dl thoracique, fièvre, hyperleucocytose, tachycardie, dyspnée, voire signes de sepsis
sévère.
* Fistules du moignon duodénal :
- Écoulement bilieux ou marron par le drain à son contact.
- Si mauvais drainage ou après ablation : Dl abdominale, fièvre, collection autour du moignon.
* Fistules pancréatiques :
- Écoulement par le drain au contact, avec taux de lipase dans le drain > 3 x taux sérique à partir de J3 post-op.
- Saignement par le drain : « hémorragie sentinelle » annonçant une hémorragie massive due à FP.
* Fistules colo-rectales/anales ou iléo-rectales/anales :
- Douleurs périnéales, écoulement purulent par l’anus, signes urinaires.
3/ Fistules digestives post-opératoires chez l’obèse :
- Dc difficile, tableau fruste : interprétation difficile de l’examen abdominal, apparition retardée de la
fièvre et des signes biologiques de sepsis.
VI. PRISE EN CHARGE
PRINCIPES GÉNÉRAUX
1/ Mesures de réanimation
* Prise en charge des défaillances viscérales
* Antibiothérapie efficace
* Support nutritionnel
2/ Nutrition
→ Besoins énergétiques et protéiques accrus+++
* Apport calorique : 2500-3000kcal/24h, 60-70% glucides
* Micronutriments : supplémentation en Vitamines et en Oligoéléments.
* Voie entérale à préférer, mixte, si impossible → Voie parentérale
* Stomies multiples : réinstillation du liquide de la stomie proximale dans la distale.
* Réalimenter le patient par voie orale si les chances de fermeture spontanée semblent faibles.
3/ Antibiothérapie
* FPO asymptomatiques et extériorisées sans sepsis : pas d’indication
* FPO + signes septiques : débutée rapidement dès le dc évoqué.
→ Large spectre + activité anaérobie, secondairement adaptée à l’antibiogramme.
→ Durée : 7 à 15 jours selon la sévérité initiale + qualité du geste chir. Au-delà : pas d’efficacité.
4/ Décision chirurgicale
* Signes septiques associés → Reprise chirurgicale
* Contrôle du sepsis rapide et constant → Possibilité de surseoir + drainage radio-guidé, condition : →
amélioration des signes septiques.
* Le poids des critères de gravité doit prévaloir sur celui des critères rassurants !
PRISE EN CHARGE DE LA FISTULE
1/ Fistules intra-péritonéales
a) Mesures communes :
* Traitement conservateur : FPO bien tolérée, ± geste de drainage Rx ou endoscopique + ATB.
* Traitement chirurgical : PPO ou échec du trt conservateur.
- Laparotomie médiane
- Exploration complète de cavité péritonéale
- Lavage abondant de la cavité péritonéale
- Identification et traitement de l’étiologie
- Drainage de la cavité péritonéale
b) Mesures spécifiques :
* Chirurgie sus-mésocolique
•Œsophage : -Nécrose de la plastie→ablation+oesophagostomie+gastrostomie+jéjnostomie
-Viable→ Suture simple ou intubée + drainage
•Estomac : -Moignon duodénal→ Drain de Lévy ou équivalent
•Pancréas : -Fistule grade C compliquée d’un sepsis grave ou d’une hémorragie.
•Bariatrique : -Cœlioscopie exploratrice au moindre doute (prothèse peu efficaces)
-Suture + drainage
-Gastrectomie totale si échec
* Chirurgie sous-mésocolique
•Collection intra-péritonéale : Drainage Rx + lavage ± ATB (si > 3cm)
•A. Colo-rectale basse ou colo-anale : -Défect mm : drainage Rx
-Drainage transanale+drain laissé à travers défect
-+ Iléostomie si non faite
•Reprise : -Intrapéritonéale : démontage + stomies
-Sinon discuter la conservation : drainage au contact, Mikulicz
2/ Fistules extériorisées
➢ Absence de signes associés : sepsis ou hémorragie→Trt conservateur,
médical:30% de réussite
a) Analogues de la somatostatine : efficacité contestée, poursuivre si diminution du débit
b) Soins locaux : appareillage pour protéger la peau + neutraliser le liquide fistuleux (grêle) par du sérum
phy ou Ringer Lactate.
c) Nutrition adéquate : nutrition parentérale ± réinstillation.
➢ A 90j si absence de tarissement : indication chirurgicale. Opacification du
segment d’aval avant réintervention afin d’éliminer une sténose.
→ Facteurs prédictifs de fermeture spontanée de la fistule :
• Fistule à bas débit
• Fistule sur grêle sain
• Absence de sténose sous-jacente
• Trajet fistuleux > 2cm
• Orifice fistuleux intestinal < 1cm
• Absence de défect de paroi
• Absence de comorbidité
• Nutrition parentérale bien conduite
3/ Fistules avec organe de voisinage
→ Fistules recto-vaginales :
• 1er temps : Drainage de la fistule par séton + stomie de protection
• 2e temps : Réparation chirurgicale (voie locale ou abdominale)
VII. COMPLICATIONS
1/ Court terme :
* Après oesohagectomie : risque plus élevé de complications pulmonaires
* Fistule pancréatique : hémorragie
* Dénutrition et déshydratation
* Allonge la durée d’hospitalisation
→ Facteur de surmortalité.
2/ Long terme :
* Qualité de vie :
• Stomie définitive : surtout FPO après anastomose colo-rectale ou colo-anale. Facteurs prédictifs :
- Trt initial non conservateur de la fistule
- État physique du patient (âge, ASA, obésité)
- Absence de stomie de protection systématique
• Résultat fonctionnel :
- Sténose anastomotique
- Fonction anorectale
- Qualité de vie : haut débit difficile à appareiller, impact par altération de la fct° anorectale
* Résultats oncologiques :
• Facteur de mauvais pc (surtout récidive locale)
VIII. PREVENTION
1/ Pré-opératoire :
→Risque ↑ : Dénutrition, immunodépression (prise de CTC), péritoine inflammatoire, MICI.
* Anastomose vs stomie ? Décision en fonction des facteurs de risque, balance bénéfice/risque.
* Immunonutrition pré-opératoire avant chirurgie pour cancer : Oral Impact 1x3/j pdt une semaine.
2/ Per-opératoire :
* Anastomose selon les règles :
- Pas d’anastomose en milieu septique
- Sans tension
- Tissus bien vascularisés
- Congruente
- Sans hématomes pariétaux
* Prendre en compte le terrain, ne pas faire courir le risque de FPO.
3/ Post-opératoire :
* Diagnostic rapide+++ : facteur pronostic majeur !
* Bonne nutrition post-opératoire.