REPUBLIQUE DE GUINEE
Travail- Justice- Solidarité
SERVICE D’HEMATOLOGIE DU CHU
IGNACE DEEN
CONDUITE A TENIR DEVANT LE
SYNDROME THORACIQUE
AIGUË
Présenté par : Encadreur :
Mlle SARA FRIDA Mr OULARE
OBJECTIFS
1- Définir le syndrome thoracique aigu
2- Reconnaître 3 signes cliniques et 3 signes paraclinques
du STA
3- Pouvoir expliquer les stratégies diagnostiques et
thérapeutiques adaptées à cette urgence médicale .
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PLAN
Introduction
III- conduite
I-Généralités
thérapeutique
1-Définition
2-Intérêts
3-Physiopathologie Conclusion
II- conduite diagnostique
1- diagnostic positif
2- diagnostic étiologique
3- diagnostic de gravité
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INTRODUCTION
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C’est une complication grave et fréquente des syndromes
drépanocytaires majeurs pouvant mettre en jeu le pronostic
vital. Le problème essentiel est d’apprécier la gravité initiale
et la rapidité de l’aggravation par une réévaluation fréquente
du patient. Le STA survient souvent au cours d’une
hospitalisation pour un autre motif (crise vaso-occlusive
simple, période post opératoire, infection).
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I- GENERALITES
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I. Généralités
1.1. Définition :
Atteinte pulmonaire aiguë survenant soit de novo (présente à
l’admission) , soit dans les suites d’une hospitalisation pour
crise vaso-occlusive (CVO). Il est défini par l’association
d’une fièvre et/ou de symptômes respiratoires à un infiltrat
récent sur la Radiographie.
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I. Généralités
1.2. Intérêt :
• Epidémiologique: Variable +++.
• Diagnostic: Il constitue une urgence diagnostique ++
• Pronostic : 1ére cause de mortalité chez l’adulte jeune
drépanocytaire
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I. Généralités
1.3. Physiopathologie :
Les mécanismes physiopathologiques du STA sont
complexes et intriqués : hypoventilation alvéolaire, embolie
graisseuse ou cruorique, vaso-occlusion, thrombose in situ
et infection (figure 1). La falciformation des globules rouges
survient par polymérisation de la désoxyhémoglobine S lors
d’une hypoxémie. L’étape qui suit correspond à l’occlusion
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I. Généralités
1.3. Physiopathologie :
de la microcirculation par les hématies déformées,
notamment dans les capillaires pulmonaires dans le cas du
syndrome thoracique. Des études récentes démontrent que la
falciformation des érythrocytes augmente l’expression
d’intégrines α4β1 et leur adhésion au récepteur VCAM-1 des
cellules endothéliales cette activation est responsable
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II. Généralités
1.3. Physiopathologie :
d’un état prothrombotique avec également leur adhésion aux
leucocytes, une inflammation et une dérégulation du tonus
vasculaire avec vasoconstriction, aggravant l’ischémie, et
créant ainsi un cercle vicieux.1,4,5 L’élévation des leucocytes
serait corrélée à un risque de survenue d’un STA.5
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3- PHYSIOPATHOLOGIE
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II- DIAGNOSTIC
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II. Diagnostic positif
2.1.1. STA chez le drépanocytaire adulte
CDD : devant tout
Sd respiratoire (toux, douleur thoracique, tachypnée,
polypnée, détresse respiratoire hypoxie etc…)
Devant toute fièvre/Sd infectieux
Devant toute CVO à risque (osseuse multifocale,
vertébrale, thoracique, ou abdominale sévère),
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II. Diagnostic positif
2.1. STA chez le drépanocytaire adulte
dès l’admission et régulièrement au cours de
l’hospitalisation
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II. Diagnostic positif
2.1.2. Facteurs de risque :
Les facteurs favorisant l’apparition d’un STA sont:
• hypoventilation alvéolaire
• douleur thoracique pariétale,
• chirurgie abdominale ou gynécologique,
• grossesse et post-partum,
• surdosage morphinique,
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II. Diagnostic positif
2.1.2. Facteurs de risque :
• pathologie hépato-biliaire.-
• infectieux : tout processus infectieux.
• surcharge vasculaire pulmonaire : insuffisance cardiaque,
hypertension artérielle pulmonaire
• prise de corticoïde
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II. Diagnostic positif
. Les symptômes les plus fréquents sont : la toux, la
douleur thoracique et la dyspnée. La douleur peut être de type
pleurale, costale ou sternale. Des frissons, des sifflements
respiratoires ou des hémoptysies peuvent également survenir.
. Chez l'enfant, les symptômes les plus fréquents sont la fièvre,
la toux et les sifflements respiratoires tandis que
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II. Diagnostic positif
chez l'adulte, ce sont plutôt la douleur et la dyspnée
. L'examen clinique peut retrouver fièvre, tachycardie,
baisse de la saturation en oxygène en oxymétrie de pouls,
tachypnée, sibilants, matité à la percussion, crépitants,
ronchi, frottement pleural, détresse respiratoire avec tirage
intercostal et battement des ailes du nez chez l'enfant.
L'examen clinique peut cependant
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II. Diagnostic positif
être sans anomalie, plus particulièrement chez
l'enfant.
• Lors d’une suspicion de STA, une surveillance respiratoire
rapprochée, notamment de la saturation, est recommandée
Afin de poser le diagnostic, une imagerie
pulmonaire est indispensable. Une radiographie
conventionnelle peut habituellement suffire, mais un retard
radiologique
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II. Diagnostic positif
fréquent par rapport à la clinique justifie parfois un CT-scan
sans injection de produit de contraste permettant également
d’évaluer l’étendue de l’atteinte pulmonaire. Un angio-CT
n’est toutefois pas indiqué, à moins qu’une embolie
pulmonaire soit fortement suspectée cliniquement.
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II. Diagnostic positif
Bilans d’exploration :
• Formule sanguine complète
• LDH et CRP
• Gazométrie
• Frottis nasopharyngé à la recherche de virus
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II. Diagnostic positif
• Frottis buccopharyngé à la recherche de
germes atypiques
• Cultures: expectorations, sang
• Radiographie du thorax
• CT-scan pulmonaire
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II. Diagnostic
2.3. Diagnostic étiologie:
• Les étiologies possibles les plus fréquentes sont les
infections, les infarctus pulmonaires, l’embolie pulmonaire,
les embolies graisseuses consécutives à une crise vaso-
occlusive et les traitements par stéroïdes. En ce qui concerne
les infections, en cause dans environ 30 % des cas, la
majorité sont liées à des germes atypiques (Mycoplasma
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II. Diagnostic
pneumoniae et Chlamydia pneumoniae) les infections
virales pouvant également être incriminées.
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II. Diagnostic
2.4. Diagnostic de gravité :
Recherche de critères de gravité
Clinique :
• FR > 30/mn ou FR<10/min en absence de surdosage
morphinique respiration superficielle, difficulté à la
parole troubles de conscience anomalies auscultatoires
étendues Insuffisance cardiaque droite
Para-clinique : 26
II. Diagnostic
2.4. Diagnostic de gravité :
• Gazométrie :hypoxémie avec une PO2< 60mmHg
• Atteinte pulmonaire radiologique étendue
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[Link]
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•La prise en charge du STA comprend majoritairement un
traitement symptomatique, notamment composé
d’oxygénothérapie, d’hydratation, d’analgésie, de
thromboprophylaxie, de physiothérapie sous la forme de
spirométrie incitative (permettant de diminuer l’apparition
d’atélectasies favorisées lors de douleurs thoraciques et de
surinfection pulmonaire) et éventuellement des
bronchodilatateurs
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La prise en charge du STA comprend majoritairement un
traitement symptomatique, notamment composé
d’oxygénothérapie, d’hydratation, d’analgésie, de
thromboprophylaxie, et éventuellement des
bronchodilatateurs
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Antalgiques :
La prise en charge de la douleur est utile, permettant en
principe de diminuer la restriction ventilatoire en cas de
localisation costale, sternale ou rachidienne. Cependant, en
cas d'utilisation d'opiacé, il est important d'éviter tout
surdosage qui pourrait engendrer une hypoventilation
alvéolaire et favoriser l'aggravation du syndrome thoracique
aigu
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MOYENS
Anti-infectieux :
Un traitement anti-infectieux est souvent mis en place,
tenant compte du fait qu'une infection est difficilement
écartée . Le traitement correspond alors à celui d'une
pneumonie grave, avec prise en compte des germes
atypiques tels que Mycoplasma et Chlamydophila Le virus
de la grippe A H1N1 est également pris en compte en cas de
suspicion ou de preuve de sa participation
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Transfusion :
La transfusion, selon le résultat d'études observationnelles,
peut entrainer une amélioration clinique, radiologique et de
l'oxygénation. Il a été observé un effet similaire sur
l'oxygénation pour l'échange transfusionnel. Cette dernière
technique pourrait avoir d'autres bénéfices étant donné
qu'elle permet de diminuer le nombre d'hématies falciformes
circulantes .
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Traitement respiratoire :
Outre un éventuel traitement par oxygène, la
spirométrie incitative et la kinésithérapie respiratoire pourraient
favoriser une meilleure évolution.
En cas d'insuffisance respiratoire aiguë, une
ventilation non invasive peut être mise en place . Une
ventilation invasive après intubation trachéale peut être
effectuée
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notamment en cas de poursuite de l'aggravation respiratoire
ou de trouble de conscience.
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Traitement préventif
Le risque de syndrome thoracique aigu est possiblement
réduit par l'antibioprophylaxie, la vaccination antigrippale
ainsi que l'évitement du tabac. Un traitement par
hydroxyurée permet de diminuer l'occurrence du syndrome
thoracique aigu chez les enfants, et chez les adultes ayant
des douleurs sévères récurrentes. Elle peut être utilisé en cas
d'antécédent d'épisode sévère ou de forme récidivante
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CONCLUSION
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En conclusion, le STA est une complication aiguë fréquente
et grave du syndrome drépanocytaire majeur. Sa
physiopathologie est complexe et sa prise en charge est pour
l’heure essentiellement symptomatique . Il est important de
diagnostiquer de façon précoce la survenue d’un STA, car sa
prévalence est élevée et potentiellement grave chez les
patients drépanocytaires .
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