LA MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE (MAP)

OBJECTIFS

1. Définir la menace d’accouchement prématuré

2. Décrire 3 signes fonctionnels et 4 signes physiques
de la menace d’accouchement prématuré modérée
3. Citer 2 causes générales, 2 causes utérines, 2 causes
ovulaires de la menace d’accouchement prématuré
4. Citer 3 mesures préventives de la menace
d’accouchement prématuré
5. Enoncer 4 principes de la prise en charge de la
menace d’accouchement prématuré
 PLAN

INTRODUCTION
[Link]
[Link]
[Link]érêt
[Link]
[Link] CLINIQUE
[Link] de description
[Link] cliniques
 PLAN

[Link]
1. Diagnostic positif
2. Diagnostic différentiel
3. Diagnostic étiologique
[Link]
4. Préventif
5. Curatif
Conclusion
 INTRODUCTION

- La MAP = danger pour le fœtus du fait de la

prématurité à laquelle elle peut aboutir;
- Nécessite une prise en charge précoce et
adaptée à sa sévérité, pour ne pas alourdir les
chiffres de morbidité et mortalité périnatale
déjà élevés dans notre contexte.
 1. GENERALITES
1.1. Définition :
- La MAP = association de contractions utérines
régulières et douloureuses et des modifications
cervicales survenant entre la 22 SA et la 37 SA
révolue (OMS) et conduisant à l’accouchement
prématuré en l’absence d’intervention médicale.
- L’accouchement prématuré = celui qui survient
entre 28 et 37 SA révolue (SAGO)
 1. GENERALITES
1.2. Intérêt :
Dans notre contexte :
• Epidémiologique : fréquence élevée des MAP,
8% selon MERGER
• Clinique : difficulté de la recherche étiologique
• Thérapeutique : traitement symptomatique et
étiologique adaptés améliore le pronostic fœtal
• Pronostique : prise en charge des prématurés
très difficile dans notre contexte.
 1- GENERALITES
1.3-Rappel
- Terme normal de la grossesse va du premier
jour des dernières règles à la 41ème semaine
d’aménorrhée.
- Voici, représenté un schéma qui définit les
différents termes de la grossesse.
 1. GENERALITES
- En parlant de prématurité, il faut distinguer :
• Prématurité moyenne (de 33 à 36 SA + 6 jours)
• Grande prématurité (de 28 à 32 SA + 6 jours)
• Très grande prématurité (de moins de 28 SA)
- Le prématuré est un bébé né plusieurs
semaines avant terme. Non seulement il est de
faible poids, mais surtout ses grandes fonctions
sont encore immatures
 2 - ETUDE CLINIQUE
2.1. Type de description : MAP modérée
2.1.1. Signes fonctionnels
- Interrogatoire précisera l’âge de la grossesse par DDR ou une
échographie précoce.
- La gestante se plaindra d’un ou plusieurs des signes
suivants :
• Douleurs abdomino-pelviennes à type de CU
• Métrorragies
• Ecoulement de liquide amniotique
• Autres signes pouvant orientés vers l’étiologie de la menace :
pollakiurie, brûlures mictionnelles, colique néphrétique,
leucorrhées louches, céphalées, toux
 2 - ETUDE CLINIQUE
2.1.2. Signes généraux :
- Signes généraux sont fonctions de l’étiologie :
hyperthermie, sub ictère ou altération de l’état général
2.1.3. Signes physiques :
- La mensuration retrouve une HU en rapport avec l’âge
de la grossesse ou excessive en cas de gémellité ou
d’hydramnios
- La palpation objective environ 2 contractions utérines
en 10 minutes
- L’auscultation recherche les bruits du cœur fœtal
 2- ETUDE CLINIQUE
- Examen au spéculum peut mettre en évidence :
• Une infection cervico vaginale
• Un écoulement sanguin d’origine endo-utérine
• Un écoulement de liquide amniotique : (intérêt de faire
tousser la femme → écoulement), avec une confirmation de la
nature amniotique du liquide par différents tests (Amnicator,
DAO, Prom Test),
- Le TV : col court et dilaté à ses orifices externes et interne.
La poche des eaux est plate et la présentation mobile
- L’examen des autres appareils sera fait en fonction des signes
d’appel : recherche de points urétéraux douloureux,
d’organomégalie ou de syndrome de condensation pulmonaire
 2 - ETUDE CLINIQUE
[Link] complémentaires :
ont peu d’importance dans le diagnostic positif
- La cardiotocographie permet l’enregistrement
des CU et du rythme cardiaque fœtal
- L’échographie permet :
• L’étude la longueur du col par voie
endovagninale (MAP si < 30 mm)
• La recherche d’une cause ( grossesse multiple,
malformation utérine, fibrome, placenta
prævia, hydramnios)
 2 - ETUDE CLINIQUE
- Les autres examens à visée étiologique
• Bilan infectieux : NFS-CRP, hémoculture,
Goutte épaisse + Frottis
• ECBU + Culture
• Prélèvement bactériologique endocervical et
vaginal
 2 - ETUDE CLINIQUE
2.2. Formes cliniques :
- MAP Légère
• Peu de contractions utérines
• Col est mi long, tonique et déhiscent. La
présentation est haute et ne sollicite par le col
• Poche des eaux est intacte
• Score de Baumgarten est ≤ 3
• A l’échographie, la longueur du col est > 26mm
 2 - ETUDE CLINIQUE
- MAP Sévère :
• Nombreuses contractions
• Col largement ouvert à l’orifice interne, effacé,
mou, centré
• Poche des eaux éventuellement rompue
• Présentation très basse et sollicitant le col
• Score de Baumgarten est ≥7
 RESUME
- Signes fonctionnels :
• Douleurs abdomino-pelviennes à type de CU
• Métrorragies
• Ecoulement de liquide amniotique
- La palpation objective environ 2 contractions
utérines en 10 minutes
- Le TV : modification cervicale
- Examens complémentaires : ont peu d’importance
dans le diagnostic positif
 3 - DIAGNOSTIC

3.1. Diagnostic Positif :

Le diagnostic positif repose sur les éléments
suivants :
- Présence de contractions utérines : au moins
une toutes les 10 minutes
- Existence de modification cervico segmentaires
appréciées par le toucher vaginal
 3 - DIAGNOSTIC

3.2. Diagnostic différentiel :

• Travail d’accouchement normal si l’âge
gestationnel est ≥ à 37 SA
• Contractions utérines de Braxton Hicks
(physiologiques), qui sont non douloureuses et
irrégulières
• Hématome rétro placentaire
• Appendicite aigue
• Colique néphrétique
 3 - DIAGNOSTIC

3.3. Diagnostic étiologique

- Causes maternelles générales :
• Altération de l’état général maternel quelle que soit
son étiologie
• Pathologie infectieuse : paludisme, infection urinaire,
pneumopathie, infections cervico-vaginales
• Autres causes générales : anémie, pré éclampsie,
diabète, allo immunisation foeto maternelle,
cardiopathies, tabac, alcool, toxicomanie, traumatisme
maternel
 3 - DIAGNOSTIC

- Causes utérines :
• Malformations utérines congénitales : utérus bicorne,
unicorne, utérus hypoplasique, utérus cloisonné
• Anomalies utérines acquises : synéchies, fibromes,
utérus cicatriciel
• Béance cervico-isthmique
- Causes ovulaires :
• Grossesses multiples
• Placenta prævia
• Hydramnios
 4- TRAITEMENT

4.1. Préventif :
Le meilleur traitement de la MAP est préventif :
• Identifier et prendre en charge les facteurs associés à
la grossesse pouvant entraîner une menace
d’accouchement prématuré : diabète, anémie,
vaginoses bactériennes, béance cervicale, conisation
• Enseignement des signes de danger aux gestantes
lors des soins prénatals
• Limitation des longs trajets, abstention des voyages
au 3e trimestre
 4- TRAITEMENT

4.2. Curatif :
 But :
• Empêcher la survenue d’un accouchement prématuré
• Identifier et traiter la cause de la MAP
• Réduire la morbidité néonatale liée à la prématurité
 Moyens :
• Le repos : premier moyen curatif. Le médecin doit
savoir évaluer la qualité du repos et la prescrire de
façon absolue (hospitalisation) ou relative (à
domicile)
• Les tocolytiques :
 4- TRAITEMENT

COMMENT FAIRE UNE TOCOLYSE

- Tocolyse aux inhibiteurs calciques : Nifédipine,
les inhibiteurs calciques sont utilisés en 1ère
intention. Nifédipine (Adalate) 10 mg : La
posologie = 1 gélule toutes les 20 minutes
jusqu’à 4 gélules par heure en cas d’inefficacité.
Puis relais sera pris pendant les heures
suivantes par Nifédipine LP 20 mg : 3 comprimés
par jour (1 cp/08 h) pendant 48 heures.
 4- TRAITEMENT

- Tocolyse au Salbutamol par voie intraveineuse (en

dehors des contre-indications)
 Posologie : 10 ampoules de Salbutamol à 0,5 mg
ou une ampoule de Salbutamol Fort à 5 mg dans 500
ml de SGI : à débuter par 30 gouttes / mn ;
 Surveiller la tolérance de la patiente :
tachycardie, élévation des chiffres tensionnels,
douleurs thoraciques, dyspnée. Si intolérance,
diminuer progressivement le débit, à 25 gouttes/ mn,
puis à 20 gouttes/ mn.
 4- TRAITEMENT

 A l’arrêt des CU, maintenir une perfusion

de salbutamol pendant 24 heures.
 Traitement d’entretien : après 48 heures
de tocolyse IV, le relais est fait par
Salbutamol en sous cutanée 1ampoule
toutes les 4 heures pendant 24 heures puis
relais avec voie orale, ou rectale (1cp ou 1
suppo toutes les 6 heures)
 4- TRAITEMENT

- Tocolyse avec des antagonistes de

l’ocytocine : Atosiban (Tractocile ) 1 ampoule
de 6,75mg IV. La durée du traitement ne doit
pas dépasser 48h
• Traitement étiologique :
Antipyrétiques
Antipaludéens
Antibiotiques orientés par l’antibiogramme
 4- TRAITEMENT

 Indications
Elles sont tout a fait différentes selon que les
membranes sont rompues ou non et selon l’âge
gestationnel.
*Menace légère :
• Repos à domicile
• Recherche et traitement d’une infection urinaire ou
cervico vaginale
• Examiner la femme 8 jours plus tard. Si le col se
modifie, il faut l’hospitaliser
 4- TRAITEMENT

*Menace modérée :
• Hospitalisation
• Faire une tocolyse par voie IV
*Menace sévère :
• Terme < 34 SA : faire une tocolyse
• Terme ≥ 34 SA réaliser l’accouchement dans les meilleurs
conditions possibles
O Faire la prévention de la maladie des membranes hyalines
par la corticothérapie : Bêta méthasone (Célestene*) 12 mg
en IM à renouveler 24 heures plus tard
O Faire neuroprotection cérébrale avec sulfate de magnésium
O Traitement étiologique
 4- TRAITEMENT

* En cas de rupture des membranes :

- Pronostic sombre lorsque grossesse loin du terme.
Prescrire une antibiothérapie et établir une
surveillance materno-fœtale. survenue de chorio-
amniotite impose interruption de la grossesse
*L’accouchement prématuré :
- Doit se faire dans une maternité dotée d’un service
de néonatologie. faudra user de : extrême douceur,
pratiquer épisiotomie et lutter contre l’hypothermie à
la naissance ;
 4- TRAITEMENT

 Surveillance
Elle est clinique et paraclinique :
- CU
- Saignements
- Modification du col
- Etat des membranes
- Pouls TA, T°
- Rythme cardiaque fœtal
- pH vaginal
- Echo obstétricale toutes les semaines avec une évaluation de la
quantité du LA et établissement du profil biophysique de
Manning
 4- TRAITEMENT
Résumé de la CAT
 4- TRAITEMENT
 Evolution/Pronostic :
*Evolution :
Evolution peut se faire vers :
- arrêt de la symptomatologie
- accouchement prématuré
Après examen clinique, établir classification selon
coefficient de risque d’accouchement prématuré de
PAPIERNIK (CRAP) et score de tocolyse
BAUMGARTEN et actuellement mesure
échographique de longueur col
 4- TRAITEMENT
Score de tocolyse de Gruber et Baumgarten :
établit probabilité de succès de tocolyse.
Score de Baumgarten
0 1 2 3 4
Contractions 0 Irrégulières Régulières
utérines
Membranes Intactes Rupture Rupture
haute basse
Métrorragies 0 Peu Hémorragies
importantes
Dilatation 0 1cm 2cm 3cm ≥4cm
du col
 4- TRAITEMENT
Interprétation :
- Score ≤ 3 : menace légère
- Score [4-6] : menace modérée
- Score ≥ 7 : menace sévère

• Echographie du col : pronostic réservé si

longueur col < 26mm
 4- TRAITEMENT
Pronostic
- Pronostic maternel est en générale favorable.
- Pronostic du prématuré conditionné par
l’immaturité d’organes qui le caractérise
 CONCLUSION
- Diagnostic de la MAP facile.
- Prise en charge ne doit pas être seulement
symptomatique, doit associer traitement
étiologique.
- Afin de réduire la morbidité et la mortalité
périnatale toujours élevée chez les
prématurés, la mise en place de services de
néonatologie fonctionnelle s’avère nécessaire.