ATHEROME:

EPIDEMIOLOGIE
ET PHYSIOPATHOLOGIE

LE MALADE
POLY-ATHEROMATEUX
Pr TOURE Ibrahim
15/05/2015
Définition OMS :

« l’athérosclérose est une association variable de remaniements

de l’intima des artères de gros et de moyen calibre consistant en
une accumulation locale de lipides, de glucides complexes, de
sang et de produits sanguins, de tissu fibreux et de dépôts
calcaires ; le tout s’accompagnant de modification de la média »
 Cardiopathie coronarienne
La cardiopathie coronarienne est l’une des maladies les
plus fréquentes et l’une des conséquences les plus grave
de la vieillesse. Les dépôts de graisse s’accumulent sur
les parois des vaisseaux sanguins, rétrécissent le
passage et ralentissent la circulation du sang. La maladie
qui en résulte, l’athérosclérose, mène souvent à une
obstruction des artères coronaires et à une “crise
cardiaque”.
 I. EPIDEMIOLOGIE
A. MORTALITE, MORBIDITE
- La première cause de décès en France est constituée par les
affections cardiovasculaires (4 décès sur 10), au sein desquelles
prédomine l’athérosclérose.

- Cette mortalité est en rapport avec des accidents aigus :

 Coronariens (syndromes coronaires aigus et leurs complications)
 Vasculaires cérébraux (accidents ischémiques et hémorragiques)
 Vasculaires périphériques : rupture d’anévrisme de l’aorte, dissection
aortique, complications aigues de l’artérite des membres inférieurs…
- Cette mortalité est subite dans environ 80% des cas c'est-à-dire que
l’arrêt cardio- circulatoire est quasiment primitif (signes avant-
coureurs absents ou évoluant depuis moins d’une heure).

- C’est aussi une cause majeure d’invalidité et de morbidité :

Insuffisance cardiaque d’origine ischémique, troubles du rythme

Séquelles d’accidents vasculaires cérébraux (hémiplégie, aphasie)

Artériopathie des membres inférieurs (handicap à la marche, amputation,

troubles trophiques)
B. PREVALENCE, INCIDENCE
- L’athérosclérose présente une répartition géographique
particulière :

Sa prévalence est corrélée au degré d’industrialisation et

de développement de la population (atteint souvent une
population vieillissante à l’alimentation trop riche)

Rare au tiers- monde (espérance de vie plus basse), elle

évolue comme une épidémie en occident et Amérique du
Nord (gradient pays riche/pauvres)
B. PREVALENCE, INCIDENCE (suite)

Sa prévalence varie aussi au sein des pays riches du fait des

habitudes alimentaires

Gradient nord/sud

-en Europe (Scandinavie bassin méditerranéen) ; le régime

méditerranéen (crétois) étant plus diversifié et riche en graisses
végétales (huile d’olive) qu’animales (viandes grasses,
beurre…), en fruits, légumes frais, poisson
- L’athérosclérose est de plus en plus fréquente avec
l’âge :
Les premières lésions apparaissent dès l’enfance et progressent de façon
inéluctable

Elles se révèlent plut tôt chez l’homme que chez la femme (rôle protecteur
des œstrogènes), ce qui explique la différence d’espérance de vie entre les 2
sexes

Son évolution est accélérée en présence de facteurs de risque

- L’athérosclérose, diffuse, a une répartition hétérogène dans le
réseau vasculaire :

Respecte les veines et certaines artères (carotide externe, radiale, mammaire)

Siège électivement au niveau des bifurcations coronaires, de la carotide

interne, sur l’aorte ainsi qu’aux artères des membres inférieurs
II. PHYSIOPATHOLOGIE
- L’artère est un tissu actif qui interagit avec les organes qu’elle irrigue et
tout le système cardiovasculaire grâce aux tuniques qui la composent de
l’intérieur vers l’extérieur :

- L’intima, couche interne, tapissée d’un endothélium, au contact sang, qui assure :

Une protection contre la thrombose

Un rôle de barrière : les cellules sanguines ne peuvent pas s’infiltré et modifier les
propriétés artérielles
La synthèse de médiateurs vasomoteurs (principalement le monoxyde d’azote
NO, vasodilatateur) destinés aux cellules musculaires lisses sous- jacentes, pour
réguler le tonus artériel aux besoins métaboliques
- La média, faite de cellules musculaires lisses :

- définit le diamètre artériel, le débit sanguin

- Ces deux (2) premières couches sont séparées par la limitante élastique
interne, perméable à des messages (NO…), mais imperméable aux
cellules sanguines ou musculaires

- L’adventice, plus périphérique, est séparé du média par la

limitante élastique externe
 Athérosclérose

Conduit artériel rétrécit

Plaque
Progression de l’Athérosclérose

Athérosclérose
avec caillot
sanguin

Athérosclér
ose

Spasme
Progression de l’Athérosclérose
A. GENESE DE LA PLAQUE

• L’athérosclérose touche essentiellement l’intima des artères

Etape initiale :
• accumulation lipidique dans le sous- endothélium : « strie lipidique »
• Consécutive à un excès de LDL plasmatique qui est oxydé sur place
• Il provoque la migration de monocytes venait du flux circulant et de cellules
musculaires du média

• Les monocytes se transforment en macrophages puis en cellules spumeuses

sous l’effet de la captation des LDL oxydés

• Suit une réaction inflammatoire locale aggravant l’afflux et la

dédifférenciation des cellules musculaires lisses et la destruction du tissu
conjonctif
• Cette lésion initiale est alors circonscrite par une enveloppe fibreuse
en rapport avec la prolifération des cellules musculaires lisses
entourées de tissu conjonctif

• Parallèlement, les LDL continuent de s’accumuler au centre de la

plaque sans être systématiquement internalisés par des macrophages.
On parle alors de « chape fibreuse » et de « centre athéromateux »
(« cœur lipidique ») traduisant la structure hétérogène de la lésion,
molle et fragile au centre, dure en périphérie.
- La lésion prend alors l’aspect d’une plaque :

• Plus la plaque est jeune et riche en lipides, plus elle risque de se rompre et
d’induire des complications aigues telle qu’une thrombose occlusive
• A l’inverse, une plaque plus veille et plus volumineuse mais dont la chape fibreuse
est mieux organisée sera moins dangereuse et beaucoup plus stable

- Cette plaque provoque une dysfonction endothéliale secondaire au défaut

de contact entre l’endothélium et les cellules musculaires lisses : la réponse
vasomotrice est donc altérée voire inversée (vasoconstriction paradoxale)
B. EVOLUTION ET PROGRESSION DES
LESIONS

1- Anomalies fonctionnelles
- La dysfonction endothéliale provoque une vasoconstriction paradoxale .

2- Anomalies morphologiques
- Evolution lente et inexorable vers la sténose : d’abord non significative puis
symptomatique (angor, claudication) dès que les besoins nécessitent une
augmentation de débit de perfusion impossible à satisfaire
- L’augmentation de volume de la plaque peut être :

• Progressive par accumulation lipidique, synthèse de tissu conjonctif,

recrutement de cellules spumeuses, prolifération de cellules musculaires lisses
• Brutale, lors d’épisodes de rupture de plaque puis de thrombose

- Parallèlement, l’artère répond à l’augmentation de volume de la lésion

par un remodelage excentrique qui permet de maintenir une lumière
de calibre correct malgré l’inflation de la plaque, mais abouti parfois à
la constitution d’une dilatation anévrismale

- A l’inverse, la régression de plaque n’est qu’exceptionnellement

observée (régime hypolipémiant draconien, statines à très fortes
doses…)
C. COMPLICATIONS AIGUES

• L’accident ischémique aigu est la complication essentielle (syndrome

coronaire aigu, accident vasculaire cérébral ischémique, ischémie des
membres inférieurs)

• Plus souvent par thrombose in situ sur plaque fissurée qu’embolie d’aval
à partir d’une lésion thrombotique.
1. Rupture, fissure de plaque

- L’endothélium et la chape fibreuse peuvent se rompre, ou s’ulcérer en

surface spontanément ou lors d’un stress, à l’occasion d’un effort,
d’une poussée tensionnelle

Provocant l’exposition du sous-endothélium très thrombogène au contact

du flux sanguin, avec agrégation plaquettaire explosive, formation d’un
thrombus intra-artériel puis activation du processus de coagulation
capable d’occlure toute la lumière artérielle en quelque minutes.
• Les mécanismes favorisant la rupture de plaque sont encore mal élucidés
(phénomènes mécaniques [stress…], vasculaires, inflammatoires, voire
infectieux)

• Les effets de cette rupture de plaque responsable des accidents

cardiovasculaires dépendent du terrain sous-jacent

• Les dégâts seront limités en cas d’occlusion artérielle chez un patient ayant eu le
temps de développer des réseaux artériels de suppléance (artéritique chronique,
présence de développer des réseaux artériels de suppléance (artéritique
chronique, présence de FDCV, traitement au long cours par statine ou
aspirine…), et importants chez un patient plus jeune sans FDR ou traitement :
effet bénéfique du pré-conditionnement ischémique
2. Thrombose

- Selon l’efficacité du système de fibrinolyse physiologique, ce thrombus

peut occlure l’artère transitoirement, partiellement voire définitivement,
ou sinon emboliser en distalité. Parfois la thrombose reste tout à fait
silencieuse en cas de sub-occlusion ou de réseau collatéral performant.
- De même qu’il existe une vulnérabilité vis- à- vis de la rupture de plaque, il
existe des facteurs favorisant ou ralentissant les phénomènes
thrombotiques :

Certains états de thrombophilie

Polyglobulies, thrombocytémies, thrombopathies
Traitement par antithrombotiques

- Le résidu thrombotique est ultérieurement incorporé dans la parroi, majorant

brutalement le volume de la lésion athéroscléreuse devenue athérothrombotique
3. Embolie

- Concerne surtout le territoire cérébral et les artères des membres

inférieurs

- Le thrombus à l’origine siégeant alors dans une artère de gros calibre (crosse
aortique, aorte abdominale, carotide commune ou carotide interne), parfois
anévrisme, de façon asymptomatique (thrombus mural)
 III. TRAITEMENT
A. PREVENTIF
- Dépistage et traitement des facteurs de risque …
B. ANTI- AGREGANTS PLAQUETTAIRES

- L’aspirine (75 à 325 mg/l) : s’oppose à l’agrégation plaquettaire en inhibant

la synthèse des prostaglandines. Efficacité clairement démontrés en
prévention secondaire (AVC,coronaropathies, artérite) ; moins nette en
prévention primaire

- Le clopidogrel (comp. à 75mg/j) a montré une efficacité en prévention

primaire et secondaire chez des patients ayant des antécédents d’infarctus du
myocarde, d’accident vasculaire cérébral ou d’artériopathie des membres
C. SYMPTOMATIQUE

- Traitement des complications ischémiques (angor, claudication, séquelles

d’AVC…)

- Revascularisation percutanés (angioplastie, pose d’endoprothèses) ou

chirurgicale (pontages, cure d’anévrisme…)

D.Rôle des statines, inhibiteurs de l’enzyme de conservation ou

antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II en prévention secondaire
 LE MALADE POLY-ATHEROMATEUX

I. GENERALITES

- Défini comme porteur de lésions athéroscléreuses multifocales :

. Carotidiennes
. Coronaires
. De l’aorte et des ses branches : anévrisme de l’aorte abdominale (plus
rarement de l’aorte thoracique), lésion des artères a destinée viscérale (artère
rénale ou mésentérique, tronc cœliaque…), des artères des membres inférieurs et
du petit bassin

- Généralement consécutive à la présence des facteurs de risque multiples,

- Fréquence des associations +++ (à titre indicatif) :

20% des coronaires ont un anévrisme de l’aorte abdominal, 15% une artérite des
membres inférieurs sévère et 10% des lésions carotidiennes symptomatiques ont
une coronaropathie avec lésions significatives

50% des patients porteurs de lésions carotidiennes symptomatiques ont une

coronaropathie avec lésions significative
. 90% des sujets ayant un anévrisme da l’aorte abdominale ont une artérite,
50% ont une des lésions serrée des artères rénales et 40% une
coronaropathie

. 25% des artéritiques sont coronariens et 15% ont des lésions carotidiennes
serrées

- Les lésions coronaires des patients polyvasculaires sont généralement

plus sévères que la moyenne et justifient plus souvent une revascularisation
chirurgicale
II. IMPLICATIONS PRATIQUES

- La présence d’athérome dans un territoire justifie le dépistage clinique

(symptomatique, examen vasculaire) des autres localisations, couplé à un bilan
des facteurs de risque et à la réalisation d’un ECG de repo

- Un doppler artériel (troncs supra-aortique, aorte abdominale, artères des

membres inférieurs) ne sera prescrit qu’en cas de symptomatologie,
d’anomalie clinique ou en préopératoire (troncs supra-aortiques seulement)
et jamais à titre systématique (RMO)
- Une recherche d’ischémie myocardique

(test d’effort, scintigraphie myocardique) sera réalisée « largement », même

chez le patient asymptomatique compte tenu de la fréquence et de la gravité des
lésions coronaires chez les patients polyvasculaires

- En cas de symptôme angineux ou de test d’ischémie anormal : coronarographie

- En cas de lésions multifocales chirurgicales, priorité à la revascularisation
carotidienne et coronaire :
.Les pontages aorto-coronaires sous circulation extracorporelle représentant
un risque important d’AVC sur lésions carotidiennes, la chirurgie sera
idéalement combinée ou la chirurgie carotidienne précédera la chirurgie
cardiaque

. Les lésions de l’aorte abdominale et des artères des membres inférieurs

seront traitées ultérieurement
 Causes

• Taux de cholestérol élevé

dans le sang
• Tension artérielle élevée
• Tabagisme
• Obésité
• Manque d’activité physique
I. AGE ET SEXE
• Recommandation AFSSAPS 2005 : on considère
comme FDR un âge supérieur :

• A 50 ans chez l’homme

• A 60 ans chez la femme
En effet, le risque cardiovasculaire (RCV) :

• Augmente avec l’âge

• Avant la ménopause : supérieure chez l’homme à âge égale
• Est comparable après la ménopause pour les 2 sexes
• La ménopause précoce (chirurgicale ou spontanée) étant donc un
FDR établi
• N.B : bénéfice d’une substitution hormonale sur le risque non
démontré
II. ANTECEDANTS PERSONNELS ET
FAMILIAUX

• Antécédents familiaux : recommandation AFSSAPS 2005 :est

un FDR :

-Accident cardiovasculaire chez un parent au 1er degré de moins

de 55 ans pour un homme de moins de 65 ans pour une femme
- AVC précoce avant 45 ans chez un parent du 1er degré
- ATCD personnels : risque d’un 2eme accident dans un territoire
artériel multiplié par 4
III. HYPERTENSION ARTERIELLE

- - FDR majeur et indépendant pour toutes les manifestations

cardiovasculaires :
• Rôle de la PAS (AVC), et de la PAD (coronaire) et de la différentielle
(pression pulsée)
• Relation graduelle démontrée
• Définition de l’HTA selon l’ANAES:
140/90 Sujet non diabétique, non
insuffisance rénal
130/80 Diabétique
130/80 Insuffisance rénal
IV .TABAGISME
•FDR majeur et indépendant pour toutes les affections cardiovasculaires
regroupant :
• Les fumeurs actuels et les fumeurs sevrés depuis moins de 3 ans
• Effets athérogènes multiples
• Dysfonction endothéliale (effet trombogène),
baisse du HDL cholestérol (protecteur)
• Hypoxémie liée au CO (augmentation de la consommation en 0 2 du
myocarde par la nicotine tachycardie, vasoconstriction)

• Le RR varie avec l’importance du tabagisme :

-faible si « 5 cigarette/j, fort si» 20c/J
- Sevrage tabagique : normalisation du risque en 2 à 5 ans
(prévention Iaire)

- Les chances de sevrage à un an sans aide médicale sont de 10% environ

- Si dépendance : proposer des substituts nicotinique (15-20% de sevrage)

- Dispositifs transdermiques (Nicopatch…), gommes à mâcher (Nicorette), comprimés

sublinguaux (Nicorette Microtab)

- Contre-indiqué au cours de la grossesse, en cas de sperme artériel, au décours immédiat

d’un syndrome coronaire aigu ou d’un AVC avec trouble du rythme ventriculaire ; ou
simultanément avec la poursuite du tabac
V. SEDENTARITE

• La sédentarité n’est pas définie comme un FDR au sens strict mais doit être
considérée comme un facteur aggravant souvent intriqué à d’autres FDR
(surpoids, HTA…)

• Recommander 3 à 4 heures d’activité physique d’endurance par semaine

(nage, footing, vélo…), notamment en prévention secondaire
VI. OBESITE

- Au même titre que la sédentarité, l’obésité agit comme facteur aggravant :

• Surcharge pondérale :
- indice de masse corporelle (IMC) entre 25 et 30 kg/m2
-Obésité : IMC supérieur à 30kg/m2 (IMC= poids en kg/taille2 en m)

- La grande fréquence des maladies cardiovasculaire chez l’obèse est due à la

multiplicité des FDR :
. dyslipidémie, diabète, HTA, sédentarité, (cf. Sd métabolique)

- La correction d’une surcharge pondérale est donc essentielle, permettant souvent

de diminuer ou de normaliser les autres FDR (correction de l’HTA, du diabète…)
VII. DIABETE

- . Diabète de type I et II
- FDR majeur d’indépendant pour toutes les manifestations cardiovasculaires

- Les 2 types de diabète sont responsables d’affections cardiovasculaires

sévères, diffuses et précoces

- Chez le diabétique (surtout de type II), les FDR ont souvent tendance à se
cumuler (cf. sd métabolique), d’où la nécessité de dépister toutes HTA ou
hypercholestérolémie, même modestes et de traiter précocement
[Link]

Regroupe différent anomalies des lipides sanguins (excès de certaines fractions,

déficit d’autres …) parmi lesquelles on identifie :

o Les hypercholestérolémies :
- excès en cholestérol
o Les hypertriglycéridémies :
-excès en triglycérides
o Les hyperlipidémies :
-excès d’un composant lipidique sérique (LDL, HDL…)

* L’excès de cholestérol LDL est un FDR majeur et indépendant pour toutes les
manifestations cardiovasculaires
A. PHYSIOPATOLOGIE

- Les lipides de base comprennent le cholestérol (CH), les triglycérides

(TG), les acides gras (AG) et les phospholipides

- Le CH est :

• Un composant essentiel des membranes cellulaires

• Principalement synthétisé (foie), le rôle des apports alimentaires étant faible
- Les TG :

Ont surtout un rôle de transporteur énergétique via les AG qu’ils

contiennent
Sont très majoritairement apporté par l’alimentation

- Les lipides étant insoluble dans le plasma, ils circulent

sous forme de lipoprotéines (LP) contenant en proportion
variable des TG, du CH et des AG
- Les principales LP sont classées selon leurs équipements en
récepteurs membranaires (apoprotéine A à E), ou plus communément
selon leur densité :

Les chylomicrons :
synthétisés par la muqueuse intestinale en période postprandiale, contenant
essentiellement des TG exogènes (90%) destinées au foie

Les very low Density Lipoprotein (VLDL) : synthétisées par les hépatocytes
et les cellules intestinales, transportant des TG endogènes (80%) produit par le
foie
Les low Density Lipoprotein (LDL):

obtenue par dégradation des VLDL (épuration en TG), elles transportent le CH à

toutes les cellules périphériques qui les identifient par la présence apoprotéines B
et circulent par voie sanguine avec le risque de pouvoir s’accumuler dans la paroi
artérielle

Les High Density Lipoprotein (HDL) :

proviennent des hépatocytes,des cellules intestinal et de l’hydrolyse des

particules riche en TG (VLDL et chylomicrons). Elles transportent
essentiellement du CH non utilisé en périphérique vers le foie (reconnues par
l’apoprotéine A et que porte les HDL), d’où leur rôle antiathérogène
- Le métabolisme des Lp fais intervenir plusieurs enzymes et
récepteurs :

La lipoprotéine lipase (LPL) :

hydrolyse les TG (des VLDL et chylomicrons) en AG, sa déficience se
soldant par une accumulation de TG (chylomicrons)

L’HMG CoA réductase :

enzyme essentielle intervenant dans l’épate limitante de la synthèse de CH
endogène, cible thérapeutique majeure (inhibition par les statines)
Les récepteurs hépatiques au LDL :

permettant le recaptage des LDL en excès, le stockage intrahépatique ou

l’élimination biliaire du CH ainsi qu’un rétrocontrôle négatif sur la
synthèse hépatique de CH (élément essentiel de l’homéostasie du CH)
- L’accumulation dans la paroi artérielle de LDL,
principalement composée de CH, est l’étape initiale de la
formation d’une lésion athéromateuse. Ces dépôts sont
consécutifs à un excès de LDL circulante, lui-même secondaire :

 A un excès d’apport alimentaire de CH

 Plus souvent à des anomalies de synthèse, de catabolisme
ou d’utilisation du CH

 Ou à la sommation des 2 mécanismes précédents

- Les dyslipidémies constituent un FDR :

 Essentiellement par l’hypercholestérolémie (ou hyperlipidémie) liée

à l’excès de LDL

 A l’inverse, le HDL est un marqueur de bas risque

cardiovasculaire sauf si elle est présente en trop faible quantité

 Enfin, la présence d’un excès de TG ne constitue pas un FDR au

sens strict, mais traduit la plus souvent la présence d’un excès de
LDL
. LE SYNDROME METABOLIQUE
- Entité récemment décrite définie par l’association de plusieurs troubles
métaboliques chez un même individu, l’ensemble provenant d’un surpoids avec
insulinorésistance

- Définition : on parle de Sd métabolique si 3 critères parmi les suivantes :

Intolérance aux hydrates de carbone (glycémie ≥1,10g/l)

HDL bas (< 0,4 g/l chez l’homme et 0,5g/l chez la femme)
Hyperglycéridémie (>1,5g/l)
Obésité (IMC >30) ou surpoids (périmètre abdominal > 102cm [homme] ou > 88
cm [femme ])
Pression artérielle >130/85mmHg
- Il concerne 20 à 30% de la population adulte des pays développés
- AU NIGER:8.5à12% (enquête stepwise TOURE AI et coll),
- En AFRIQUE:10et 20% selon étude
- SYNDR MET. LIEE A HTA GRAVIDIQUE

- Est associé à un risque cardiovasculaire 3 fois plus élevé que la normale

- Doit permettre d’identifier la population la plus à risque sur laquelle les

efforts de prévention doivent se porter en priorité : lutte contre le surpoids
et la sédentarité, correction médicamenteuse de l’HTA et de la dyslipidémie
principalement
. DIAGNOSTIC

- Un bilan lipidique sera réalisé en cas :

• De symptômes d’une affection cardiovasculaire en rapport avec

l’athérosclérose

• De constatation d’autres FDR afin de préciser le risque cardiovasculaire

global et de préciser le seuil d’intervention thérapeutique vis-à-vis du
cholestérol LDL

• De présence de dépôts cornéens (gérontoxon), de xanthomes tendineux ou

aponévrotiques ou d’un xanthélasma (dépôt péripalpébral)
• D’introduction d’une hyperlipémie : antiprotéases,
oestropogestatifs…
• D’hyperlipidémie familiale (dépistage des parents)

- Bilan lipidique : exploration d’une anomalie lipidique

(EAL) comprenant les dosages suivants : cholestérol
total, triglycérides, HDL et calcul du LDL
- Valeurs normales (après jeûne de 12 heures):