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CLICHE DE
THORAX NORMAL
Cliché de face et de profil
Pr Pierre L’Her - Dr Etienne Leroy Terquem
SPI / ISP
Soutien Pneumologique Internationa / International Support for Pulmonology
LE CLICHE DE THORAX (CXR – Rx Tho)
• Le cliché de thorax est très utile pour tous les
problèmes pulmonaires.
Il prolonge l’examen clinique et fournit des données
essentielles pour le diagnostic
• Sa réalisation technique, simple, utilise les rayons X
Principe :
1. Les rayons émis par le tube à rayon X traversent le thorax
2. Ils sont absorbés ou plus ou moins atténués par les
structures traversées.
3. Les changements sont enregistrés sur un film Rx dans
une cassette plombée, puis visualisés (développement manuel
ou en machine après ouverture de la cassette en chambre noire)
Le cliché Thoracique
• Reproduit 1 volume (thorax), sur 1 plan (film)
• Sur cette reproduction plane, vous devez
reconnaître les structures anatomiques du thorax
• Et découvrir ce qui y est anormal
X Rays
Principe : absorption des rayons selon les structures
Calcium Eau huile Air
Blanc = Noir =
Opacité Clarté
Radiographie de 4 tubes identiques contenant calcium, eau, huile, air
Celui contenant le Ca stoppe les rayons X => son image est blanche
L’Air est transparent aux rayons X => son image radiologique est noire
La graisse et l’eau ont une absorption intermédiaire => blanc - gris
Composition du thorax :
• Os (vertèbres, côtes, omoplate…). Composant principal le
calcium, qui absorbe les rayons X : os image très opaque
(blanche)
• Sang et tissus mous (cœur , médiastin, vaisseaux).
Absorption des rayons X moins complète que pour l’os :
image est moins opaque (gris clair)
• Tissu graisseux. Absorption des rayons X basse : image
gris foncé
• Air (dans les poumons) n’absorbe pas du tout les rayons
X. L’image des poumons est noire. Calcium Eau Huile Air
calcium
eau
air
huile
Le cliché thoracique
• 3 constantes règlent sa qualité :
• La quantité d’électrons qui traverse le thorax (milliampere)
• La vitesse des d’électrons (kilovoltage)
• Le temps d’exposition
• Un cliché de bonne qualité nécessite : Différence de niveau de densité
– la haute tension (120-140 kv) => Contrastedes différents organes et tissus
dans le thorax
– un temps court d’exposition 0.05 sec.
artéfacts de mouvement
– l'inspiration profonde
– Une longue distance tube-film
Comment obtenir une radiographie
thoracique de bonne qualité (4)
Une longue distance entre le tube et le film
améliore la clarté de l’image et diminue
le flou géométrique
Comment obtenir un cliché thoracique de
bonne qualité Autres critères
• Bonne qualité du courant électrique
• Maintenance efficace et fréquente de l’équipement Rx,
• Qualité des films et bonnes conditions de stockage
• Bon traitement du film (développement, rinçage, fixation, lavage, séchage).
Si possible développeur automatique
• La grille = fine plaque avec étroites bandes de plomb appliquée contre le
film dans la cassette : augmente la clarté de l'image et réduit le rayonnement
diffusé par le patient
Et la radiographie numérique ?
• Le tube à rayons X est identique
• Le film radiographique est remplacé par un récepteur à rayons X
qui convertit les modification du rayon en signal numérique*
• L’image s’affiche en niveaux de gris de haute résolution sur un
ordinateur performant
• Rx Analogique
Film photographique – Développement
chimique
• * CR computed radiography
Cassette ré-utilisable avec écran radio-luminescent
Tube à à mémoire (“plaque au phosphore“) + lecteur
rayons X
• * DR direct digital radiography
Panneau plat électronique détecteur de rayons X
Radiographie digitale / numérique
Avantages :
• Acquisition rapide et facile de l’image
• Ajustement de qualité possible (traitement informatique)
• Plus de films, produits chimiques, chambre noire
• Stockage informatique
• Transfert à distance pour avis d’expert (“télémédecine“)
Coûts
D’après Ikushi Onosaki
• Conventionnelle : 10 - 25, 000 USD
Inconvénients: + développeur automatique : 7-12,000 USD
• CR : 50 - 70,000 USD
Investissement initial coûteux • DDR : 150,000 USD
Nécessité d’une formation des manipulateurs Rx
Nécessité d’une maintenance
Voir sur Internet
See Internet
En résumé
Le système Radiographie digitale directe
(Direct Digitalised System)
composé de :
• Panneau plat électronique détectant les rayons X
• Affichage diagnostique en niveaux de gris de haute résolution
• Ordinateur de haute performance
Le top, mais très cher
Radiographie digitale directe
Direct digital radiography (DDR)
Elle comprend :
• Un panneau plat électronique
détecteur de rayons X
• Un affichage diagnostique en niveaux de gris de haute résolution
• Un ordinateur de haute performance
Unité DR transportable
Enquête de prévalence au Viet Nam
La technologie numérique simplifie la logistique
Clichés Ikushi Onosaki
Compromis possible : Radiographie
computérisée (système CR )
• Radiographie digitale utilisant une plaque photo‐stimulable
dite “au Phosphore” (PSP, Imaging Plate, IP) comme détecteur
inclus dans une cassette
• Plaque introduite dans un lecteur numérique qui convertit le
signal enregistré en image digitale en échelle de gris
• Mêmes avantages que le système digitalisé
• Coût plus bas que le système DR, car il peut être utilisé
avec l’équipement Rx existant .
il suffit d’acquérir une cassette numérique et un lecteur CR
Radiographie computérisée (CR)
CENAT Phnom Penh Cambodge Dr Peou Satha
IMIS Hospital Port-au-Prince Haïti
CMETE Paris
Dose des rayons X
type d’examen Equivalent de cliché Equivalent
de thorax d’irradiation naturelle
cliché de thorax 1 3 jours
TDM 10 - 100 1 mois - 1 an
IRM : pas d’irradiation
CLICHE THORACIQUE - Incidences
Face “Standard de Face“
Profil
Autre : Cliché en expiration
Cliché en incidence antéro postérieure, dos - plaque
Cliché en décubitus latéral Rayon horizontal
Cliché couché
Autres incidences rares :
Oblique
Opacification de l’œsophage
Cliché thoracique standard
Critères de qualité
Inspiration profonde
Densité adéquate
Position correcte du patient
(cliché strictement de face)
Incidence postéro antérieure du faisceau de
rayons X (patient debout)
Cliché insuffisamment inspiré Même patient en inspiration
Fausses opacités des bases correcte
9 arcs postérieurs ou 6 arcs antérieurs
au-dessus du diaphragme
1
2
1
3
2
4
9 arcs postérieurs
ou 6 arcs antérieurs
3
5
au-dessus du diaphragme
4
7
5
8
6
9
Aspect de gros cœur Même patient - Incidence
Clavicules très hautes & horizontales classique Postéro-antérieure
Cliché dos-plaque
Faisceau antéro postérieur
La silhouette cardiaque est plus grande en D2
D1
D2
D1 D2
Position correcte debout ou assis pour le cliché de thorax
Si le patient est en décubitus
(trop malade pour rester debout) :
• La silhouette cardiaque et le
médiastin sont élargis.
• L’omoplate peut être sur le
champ pulmonaire.
• Le cliché est de moins bonne
qualité pour l’analyse
Patient en décubitus Patient debout avec faisceau de
rayons X postéro-antérieur
Cliché bien de face :
La ligne verticale reliant les apophyses épineuses des vertèbres thoraciques
est au milieu des deux articulations sterno-claviculaires
Cliché trop “dur“
Trop faible densité
Aucun détail visible
dans le parenchyme
Cliché trop “mou“
Trop faible densité
Aucun détail visible
dans le médiastin
Bonne pénétration :
Vaisseaux pulmonaires
visibles derrière le
diaphragme
et derrière le cœur
Lignes para aortique G
bien visible
Vertèbres visibles
derrière le médiastin
Méthode d’analyse du cliché thoracique :
La “check list“
Vérifier le nom et la date • bien inspiré
• bien pénétré
Vérifier les facteurs de bonne qualité • de face
• postéro-antérieur
Analyse de la paroi et du squelette thoracique
Analyse du médiastin
Analyse de chaque champ pulmonaire, l’un après l’autre, en les
comparant
PAS D’EXCEPTIONS A CE PROCESSUS
Cliché thoracique normal
et quelques pièges…
• Le contenant :
– Paroi : clavicules, omoplates,
côtes, rachis dorsal
– Diaphragme
• Le contenu :
– Le médiastin
– Les Poumons
Paroi thoracique
et squelette
Paroi thoracique
Clavicules
Espace sus et rétroclaviculaire Image pseudo aérique
Paroi thoracique
1
2
3
Les clavicules se
projettent au niveau du
3ème ou 4ème arc 4
postérieur des côtes
Malformations
Côtes cervicales mineures
Scissure
Azygos
Infiltrat TB
Apical droit ?
Attention aux “corps étrangers“
sur le cliché de thorax
image piège : opacité de la partie supérieure du poumon droit
due à une natte de cheveux
Espaces sus et rétro-claviculaires difficiles à analyser, à cause des
superpositions osseuses : • Clavicules
• Arc antérieur de la 1ère côte
• Arc postérieur de la 3ème et 4ème côtes
• Articulation sterno - claviculaire
Pour une bonne analyse : • Comparer toujours droite et gauche
• Demander parfois un cliché dos-plaque
Infiltrat apical D
Toujours comparer
droite et gauche
C’est une TB, TPM –
Il faut traiter
Culture parfois +
(test génique pfs +)
Opacité sus et
rétro claviculaire G
paraissant excavée
Toujours comparer Dte et G
caverne
Tuberculose infiltrats
micro nodules
scissure
Remarquez aussi l’effacement du bord gauche du cœur
Patient avec fièvre, toux, CAT ?
BAAR dans l’expectoration ++… Où est la caverne ?
Vous n’avez pas de scanner.
Regardez et comparez droite et gauche !
Si vous hésitez, demandez un cliché dos-plaque
Cliché thoracique, thorax-plaque Cliché thoracique, dos-plaque
Paroi thoracique
Flou physiologique du
bord inférieur des côtes
Côte vue en coupe
Normal ? Anormal ?
4 4
5 5
7
7 8
8
Il manque des côtes !
Lyse costale
Arc postéreur K6 K9
Toujours “lire“ un cliché thoracique avec méthode :
pour la paroi thoracique, regarder chaque côte, l’une après l’autre
Paroi thoracique
Omoplate
Fausse image
d’origine pleurale
Normal ?
Agénésie congénitale des clavicules
Paroi thoracique
Contour mammaire
Soyez attentifs aux fausses opacités des lobes inférieurs,
dues à la superposition des seins
Normal ? Anormal ?
Cliché thoracique avant mastectomie droite Cliché thoracique après mastectomie droite
Paroi thoracique
Diaphragmme
L’hémi-coupole droite est
habituellement plus haute
que la gauche (3cm )
Constituants du
Médiastin et des hiles
Ao Ao
AP AP
OG
VD
OD VD
VG VG
Ao
VCS
Ao
AP
AP
OD VG
VD OG
VG
Face Profil
OG
OD
VG
VD
Artère
Artère pulmonaire G
pulmonaire Dte
LIGNES MEDIASTINALES
• Les rayons X traversant le thorax, et le médiastin, rencontrent
en certains endroits des épaisseurs pleurales suffisantes pour
que celles-ci se marquent au niveau de la radio par une ligne
• On définit ainsi les lignes médiastinales
LIGNES MEDIASTINALES
1. para-artérielle G = sous-clavière
2. médiastinale postérieure
3. para-veineuse sup Dte = tronc brachio-céphalique
4. para-azygos 6
5. médiastinale antérieure
6. para-aortique (aorte descendante)
7. paravertébrale droite et gauche
8. veine cave inférieure
9. para-œsophagienne (bord droit)
10. para-trachéale Dte (bord droit trachée)
Ligne para-trachéale droite
Ligne para-aortique
Ligne para-oesophagienne
Les principales lignes médiastinales
Constituants des poumons
Technique
ancienne :
Bronches
opacifiées
au Lipiodol
Sur un cliché thoracique normal, les bronches ne sont pas visibles
Mais les artères pulmonaires sont visibles = “la trame pulmonaire“
Les poumons =
3 lobes à droite,
2 lobes à gauche
Petite scissure
LSD
LSG
LID
LM LIG
Petite scissure
LSD
LM
Grande scissure
LID
Profil droit
LSG
Culmen = LSD
Lingula = LM
Scissure gauche
LIG
Profil gauche
Cliché de profil normal
Cliché de profil
Ao
AP
OG
VD
VG
Ao
VCS
Ao
AP
AP
OD VG
VD OG
VG
Face Profil
OG
OD
VG
VD
Veine cave
supérieure
Cœur et
Vaisseaux Aorte
médiastinaux ascendante
Artère
pulmonaire
Ventricule
gauche
Ventricule
droit
Aorte
descendante
Vaisseaux
médiastinaux
Crosse aortique
Aorte descendante
Vaisseaux
médiastinaux
Artère pulmonaire droite
Artère pulmonaire gauche
Trachée
20 mm
Bronche lobaire supérieure droite
Bronche lobaire supérieure gauche
Les “espaces clairs“
Espace clair rétro sternal
Espace clair rétro cardiaque
élargissement des espaces clairs : Emphysème
Emphysème Cliché de profil normal
L’espace rétro sternal est comblé : thymome - A droite : cliché normal
Les espaces clairs
Espace clair rétro cardiaque