spondylarthropathies séro-négative*there is no RF neither anti-ccp donc Pas de

relation avec l’auto-immunité * SASN se sont des maladies rhumatismales

chronique avec la présence d une susptibilitée génitique HLA B 27 qu est n est
spécifique ni sensitive Donc Conforte le diagnostic sans l’affirmer si positif et son
absence n’élimine pas le diagnostic
regroupe==

• 1. SPA ou pelvispondylite rhumatismale est le chef de file dont 80 percent

primitif

Sacro-iliite
bilatérales=
stade2 a irm
• 2. rhumatisme psoriasique :
• • Forme la plus fréquente de SASN après la Spa= Occupe la 2 ème place
• Le psoriasis cutané est très fréquent (0,5% de la population générale) on doit le rechercher : au niveau
coude , oreilles , cuire chevelu
• mais Seulement 5 à 10% de ces patients verront évoluer le rhumatisme associé.
• • Au niveau rachidien il se caractérise par une atteinte asymétrique avec des syndesmophytes souvent
grossiers.
• • En périphérie: articulations mains des IPD associant destructions avec dislocations articulaires sévères
avant des reconstructions souvent en position vicieuse.
• 3. Entéropathies inflammatoires chroniques 0=demander la vie de gastrologue + coloscopie pour confirmer
ou éliminer +MICI et surtout chron+++
• entre les poussées on a la survenue des manifestations de la maladie digestive et les atteintes articulaires
=L’atteinte est périphérique au niveau de MI = Oligoarthrite +/- à manifestations axiale=5 et 20% present
une association avec spa donc c est inhabituelle*
• Les signes radiographiques évocateurs: syndesmophytes, arthrite sacro-iliaque uni-ou bilatérale.
• Donc dg est retenue devant la présence de mici and une manifesation articulaire
• 4. Spondylarthropathies indifférenciées ==>
• c. L’uvéite antérieure aiguë Elle est fréquente en Europe du Nord HLA B27(+)
• Se caractérise par des poussées sévères oculaires secondairement compliquées par les atteintes
rhumatologiques.
• e. Syndrome SAPHO : syndrome très rare.
• D’abord a été décrit au Japon / patients ne sont pas HLA B27, mais on retrouve souvent des ATCD familiaux
de type SASN
• Cet acronyme qui correspond à l’association de:Spondylite /Acné / Psoriasis /Hyperostose /ostéite
• Les manifestations apparaissent soit sur une acné conglobata, des hydroadénites ou un psoriasis pustuleux.
• Les traitements par les AINS donnent de bons résultats=> mais on passe
généralement à une biothérapie
2- EPIDEMIOLOGIE :
• Spa C est le deuxième après la polyarthrite
• Elle est très diversement appréciée : 1 cas pour 1000 ou
2000 habitants (on parle des deux sexes ensemble )
==>. Donc c'est très rare
• Sexe :
• La SPA touche classiquement le sexe masculin ++
• - Age de début :l’adulte jeune dans la troisième
décennie ( 20 ans ou 30 ans so less then 35 ans ) mais
les débuts infantiles sont d'autant plus fréquents qu'il
s'agit de sujets vivant dans des pays à niveau socio-
économique déshérité (Maghreb).
• La cause de la SPA reste inconnue
• On a une disposition génitique +hla-b27 +90% Malgré qu’il semble bien que plusieurs gènes devoir être
associés à la SPA *surtout chez les blancs européens , alors que la fréquence du B27 dans la population est
de 5 à 14 % selon les pays d'Europe * mais l abscence n élimine pas le dg*comme chez les malades
caucasiens*
• il ya des Les formes familiales de SPA (10 % des cas), surtout fréquentes chez les parents des SPA féminines.
Il existe des observations de SPA chez des jumeaux homozygotes.
• Avec des facteures environnementaux= Concept des arthrites réactionnelles suit a la forme clinique la plus
sévère : le syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter FLR ( sd oculo-urétro-synovial ) suit la cause est une infection
initiale extra-articulaire bactérienne persistant*surtout les germes uro-génitale et digestif* ca va donner
une réaction croisée du a un mimétisme moléculaire entre antigènes bactériens et antigènes exprimés par
les patients et donc la production d une réponse immunitaire inadaptée au niveau des articulation
• début brutal, 2 à 4 semaines après l'infection But quand ça passea a l'atteinte articulaire on ne va pas trouver
le germe so it is an Arthropathies stériles
• L'atteinte oculaire: conjonctivite, iridocyclite=iritis , L'uvéite meme si se sont absents on demande toujours
un examen ophtalmologique a la recherché
• L atteinte génito-urinaire (la Chlamydiae trachomatis Campylobacter, Ureaplasma urealyticum) =infection
urogénitale like L’urétrite vénérienne examiner la muqueuse buccale génitales or balanite, érosions buccales
et fair des prélèvements genyco= examiner le couple à la recherche de ce germe et la sérologie
• L atteinte Digestive(Shigella, Salmonelloses mineures, Yersinia enterocolitica) =une diarrhée au moment de
dg des arthrite La découverte des germes dans les selles est plus rare but Les sérologies : Yersinia,
Salmonella sont positives
• Trt=↓↓ ( i think ) au repos et les AINS +anti-TNF
• manifestations articulaires : isolées Asymétrique et Migratrice = aseptique, Stérile, germe n'est pas
cultivable par les méthodes habituelles
• certains de ses constituants (protéines, ARN ribosomal ou ADN) sont encore présents laissant penser que le
germe a déclenché une réaction inflammatoire de la synoviale articulaire
• Cette association ultérieure à une SPA est d'autant plus fréquente que le sujet est porteur HLA B27
1/ Atteinte axiale :c est l atteinte pelvirachidienne =rachis=tout rachis est touchée +basin mais +++ rachis lombaire et
articulation sacro- iliaque => c'est l'atteinte préférentielle(80 % des cas) inaugure le plus souvent les symptômes cliniques
2/moins souvent la spondylarthrite périphériqudes (20 % des cas) : just des tendinopériostées (enthésopathies) isolée
manifestations articulaires *une arthrite *
3/diverses atteintes extra-articulaires* viscérales* dont la fréquence et la sévérité sont très variables : chercher l'atteinte
occulaire l'uvéité ou iridocyclite
• 1/lésions actives= Le substratum anatomique de la maladie=point de depart est une enthésopathie inflammatoire
****a la difference de PR début est de synovite*** va donner synovite thus l arthrite so here il ya just +signes
inflammatoires il faut faire un dgc dans ce stade
Dg=
• période de début= le diagnostic repose sur :
• 2/Les signes cliniques Dlr de type inflammatoire
• 1/début axiale=
• +++++rachis lombaire et au bassin [ il faut chercher la profession de malade , notion de traumatisme ?! Hernie
discale ??.. pour éliminer ces dgc différentiels] Il s'agit –
• Dorso-lombalgie : Débute à la charnière thoraco-lombaire + extension ascendante (atteindre la région dorsale avec
parfois des douleurs thoraciques sterno-costales , limitant l'amplitude des mouvements respiratoires voire plus
tardivement le rachis cervical) + extension descendante (irradiation dans les fesses, voire dans les membres inférieurs
selon un trajet crural postérieur, arrête au creux poplité)
• Pygalgie ou fessalgie : révélatrice d’une Sacro-iliite + (Uni/Bi)-latéral ou à bascule + mime une sciatalgie tronquée sans
caractère neurogène sans trajet radiculaire sans irradiation + déclenchée par manœuvres de cisaillement
• -L'examen clinique apprécie la mobilité du rachis dans le plan antéropostérieur et transversal, recherche des point
douloureux, notamment à la pression des articulations sacro-iliaques. Enfin, l'examen clinique vérifie l'absence de
signes neurologiques radiculaires.
• Imageire=Radiologiquement l évolution se fait dans un délai très variable de 1 à 20 ans
4/l'IRM it is the gold standard il est nécessaire car c est l un des critetres majeur de dg also c est un exmen clé
dans le diagnostic précoce des spondylarthropathies axiales à radiographie normale
l’IRM rachidienne :l’IRM axiale:cervico dorso lombaire =
• Couplée à l’IRM des sacro-iliaques, elle améliore la performance diagnostique de l’examen
• Lésions : spondylites, spondylodiscites, enthésites, arthrite costo-vertébrales, érosions, syndesmophytes
• Chez le sujet de moins de 45 ans : au moins 3 lésions de type « osteite magnétique » évoque fortement le
diagnostic
sacro-iliaque;=> c'est mieux de faire d'emblée l'IRM et si cette dernière est normale /Permet une appréciation
de l’activité inflammatoire de la maladie d ou L’oedème osseux suffit à définir la sacro-iliite
au début montrant un hyposignal en T1 des berges, se réhaussant après injection de gadolinium et un
hypersignal en T2
• Sensibilité 97.2% et Spécificité de 94.2% devant l’association sacro-iliite à l’IRM + 1 critère Clinique
2/ Début périphérique= asymétrique Il s'agit le plus souvent d'une oligoarthrite ou d'une monoarthrite
prédominantes aux membres inférieurs genoux++++++, chevilles, métatarsophalangiennes, mains, poignets,
doigts pour L'atteinte coxofémorale inaugurale est plus rare et elle engage le pronostic fonctionnel car elle est
source d'invalidité
• Parfois, il s'agit de douleurs dues à une enthésopathie : et c'est le patient qui peut diterminer est ce que la
talalgie inférieure ou postérieure uni ou bilatérale=l'échographie avec doppler ++++ surtt l'IRM
Devant tout Oligoarthrite des grosses articulations des membres inférieurs :
Cherche systématiquement SPA (ou) Réactionnelle
Elimine les Dgc différentielle notamment infection gonococcique du genou

• Un bilan inflammatoire => crp and vs élevée au cours des poussées mais elle peut rester normale tout au
long de l'évolution (20 % des cas)
• La recherche de l'antigène HLA-B27
• Les réactions sérologiques détectant les facteurs rhumatoïdes (latex, Waaler-Rose) sont négatives.
• 2/lésions chroniques =La période d'état :svt le dg est posée a ce stage
• Clinique
• 1/Douleurs rachidiennes
• Douleurs : Initialement intermittentes, plus durables, évoluant par périodes de plusieurs semaines ou mois
• Raideur axiale : plus ou moins grande, peut accompagner les douleurs, plus rarement résumer la clinique
• Ankylose rachidienne
• Sacro-iliite objectivée à la (pression / flexion / écartement) des sacro-iliaques
• L'examen étudie la mobilité rachidienne: plusieurs index sont utiles à mesurer car ils permettent un suivi clinique q
que soit l'examinateur and démarrer votre trt A l’examen :
• ❶ rachis cervical :  distances nuque-mur et tragus-mur et menton-sternum
• ❷ rachis dorsal : ↓ ampliation thoracique en inspiration et en expiration fampilation thoracique = valeur
inspiratoire - valeur expiratoire ( en cm )
• ❸ rachis lombaire : ↓ indice de Schöber(on place un repère au feutre 10 cm au-dessus de 1'épineuse de L5 lorsq
le sujet est debout, puis on lui demande d'essayer de toucher ses pieds avec ses doigts, les genoux restant tendus:c
un sujet normal, cette distance passe de 10 cm à 15 cm environ si l'indice inf à 15 => va nous orienter vers la raide
lombaire) et inclinaisons latérales //  distance doigt-sol en antéflexion// perte de la lordose lombaire
• Tous ces chiffre sont consignés et serviront de repères pour les examens ultérieurs et pour évaluer l’efficacité
thérapeutique
• 2/Arthrites périphériques=Elles s'observent au cours de l'évolution chez 50 à 70 % des malades
• il s'agit surtout d'atteinte inflammatoire proximale (épaules et coxo-fémorales) , plus rarement atteinte (genoux ou
pieds)
• Atteinte enthésique :
• Toutes les enthèses peuvent être atteintes++mi
• les talalgies inférieures ou postérieures : la plus fréquente et la plus caractéristique qui peuvent révéler une SPA
• Atteinte articulaire périphérique :
• Dactylite : orteil ou doigt « en saucisse » + tuméfaction globale des 3 rayons (MTP, IPP et IPD) + surtout dans
rhumatismes psoriasique
• Oligoarthrite asymétrique des membres inférieurs
 Suspecté sur les signes cliniques, le diagnostic de SPA repose sur l'examen radiographique
Incidences à demander :
 cliché de de Sèze : La seule incidence réellement utile au diagnostic est un grand cliché (dorso-lombo-
pelvi-fémoral-postéro-antérieur-debout) qui permet de voir sur la même incidence la jonction
dorsolombaire, le rachis lombaire, les articulations sacro-iliaques et coxofémorales
 Un cliché du bassin de face centré sur les sacro-iliaques : parfois utile en s'aidant si nécessaire d'une
Radiogarphie

compression
 Les autres clichés : seront demandés en fonction des signes cliniques
- Signe radiologique du «Sacro-ilite» :
 bilatéraux et plus ou moins symétriques mais au début ils peuvent prédominer d'un côté
 évolution des images radiologiques se fait dans un délai très variable de 1 à 20 ans
 classification de Forestier :

0 sacro-iliaques normales

1 déminéralisation sous-chondral + léger flou de l'interligne + pseudo-élargissement irrégulier + prédominent

sur le pied de l'articulation dont les berges paraissent dentelées (en timbre-poste)

2 érosions, géodes et ostéosclérose de deux berges aboutissent à un aspect pommelé

I'interligne apparaît pincé.

3 I'interligne a disparu.
L'ankylose est complète avec parfois des images de ponts osseux
Signe radiologique rachidiens On distingue les atteintes du corps vertébral et celles de l'arc postérieur Elles
peuvent exister seules, s'associer entre elles, voire être totalement absentes Résultat :
.
• Signes radiographiques
• IRM
• *** (classification de Forestier).{> on utilise classification de 03 stades mais il y a
d'autres de 04 stades ) :
• → Stade 0 : sacro-iliaques normales
• → Stade I:les signes prédominent sur le pied de l'articulation =erosion et
déminéralisation de l'os sous-chondral des berrges dont les berges paraissent
dentelées (en timbre-poste) avec pseudo-élargissement irrégulier de l interligne
=apparat flou
• → Stade II: érosions, géodes et ostéosclérose =ossification =condensation
irrégulier de deux berges aboutissent à un aspect pommelé; I'interligne apparaît
pincé.
• → Stade III: I'interligne a disparu. L'ankylose est complète avec parfois des images
de ponts osseux.=> On a un seul os, c'est fusionné et soudé .

• NB : Hna l' prf mafhamtch leh 9alt dans le Stade 01 : stade erosif ( il ya des
érosions) et au Stade 02 : l'aspect en timbre - poste pcq les érosions vont donner
une irrégularité qui ressemble au timbre poste !
• Lésion de destruction=Ostéite réactionnelle on peut aussi save the patient at this stage puis l installation
des Lésions de réparation =sclérose et l'ossification c est trop retard tt le rachis peut être touché au sein
du ligament puis l ossification se fait dans une direction verticale ( soit ascendante soit descendante ) =
1/Modifications corporéales
- L'ossification intersomatique sous-ligamentaire :
• l'image la plus classique
• ossification partant quelques millimètres au-dessus ou au-dessous du plateau vertébral, de trajet vertical
convexe en dehors, aboutissant à une fusion des corps vertébraux
• syndesmophytes débutent en général à la jonction dorsolombaire, par ossification des enthèses après la
phase inflammatoire
• l'ankylose progressive des ligaments inter-vertébraux aboutissant à l’aspect festonnée de « colonne
bambou » [c'est une colonne qu'est régide , le patient n'arrive pas à faire une flexion , et le maximum
d'une geste va être l'origine d'une destruction d'une colonne qu'est soudée , et ici même la natation et
la kinésithérapie vont détruire la colonne ]
• L'arthrite interapophysaire postérieure est source d'ankylose.
-la spondylite antérieure *touchant le coin antéro-supérieur ou inférieur*, aboutissant parfois à un aspect
rectiligne du bord antérieur de la vertèbre sur le cliché de profil : le corps vertébral prend ainsi un aspect
carré ( aspect typique, quand on dit carré c'est pas toute la vertèbre mais surtout les coins ant , sup et inf )
2/Modifications des arcs postérieurs-bien visualisée par des clichés de trois quarts
• -Elle se traduit par une condensation et des érosions des berges des articulations interapophysaires puis
par une ankylose
• - ossifications des ligament interépineux, ligaments interapophysaires, le ligament jaune aboutissant à un
aspect en rail de chemin de fer=> Ici même s'on démarre la biothérapie , la kinésithérapie est très
difficile
• Signes radiologiques articulaires et tendinopériostés :
• → Les signes d'arthrite périphérique sont non spécifiques = il faut
insister sur les images d'ossification ou d'ankylose articulaires, bien
particulières à la SPA et qui s'observent aux cours des coxites
• → Les ossifications sous-périostées peuvent s'observer au bassin
(crêtes iliaques, branches ischiopubiennes), aux talons (calcanéite
postérieure ou inférieure).
• Diagnostic différentielle :
• devant une forme typique : Il existe très peu de diagnostics à évoquer
• devant les formes atypiques : il faut éliminer une infection disco-
vertébrale
• Chez le sujet âgé, il ne faut pas confondre les syndesmophytes avec
les ostéophytes témoignant d’une simple arthrose
Evolution :
 poussées entrecoupées de rémissions
 Au début de la maladie : la raideur disparaît en période de rémission
 Dans les formes évoluant vers l’ankylose un enraidissement progressif
s’installe
 certaines formes évoluent d’un seul tenant vers l’ankylose rachidienne
complète
 - L'oeil est l'organe le plus touché
- Uvéite antérieure aiguë:
 Iridocyclite = iritis = uvéite antérieure aiguë
 peut inaugurer la maladie ou survenir à
n'importe quel moment de l'évolution chez 20
% environ des SPA
 Il ne s'agit pas d'une complication mais d'une
manifestation indépendante survenant chez
Oculaire les sujets HLA-B27
 oeil rouge douloureux avec BAV
 le plus souvent unilatérale
 guérissant en quelques semaines ou mois
Extra-articulaire

- insuffisance ventilatoire restrictive liée à

la rigidité de la paroi thoracique
- Objectivée et chiffrée par les EFR
Respiratoire - Plus rarement : fibrose pulmonaire
radiologique prédominant aux deux
sommets, imposant d'éliminer une
surinfection, notamment tuberculeuse
- classiques mais rares
- l'insuffisance aortique et les troubles de
la conduction auriculo-ventriculaire et les
Cardiaque BAV
EVOLUTION
• Le score ASDAS : ( il ya d'autres scores)
• prenant en compte les paramètres suivants :
• 1- douleur rachidienne (EVA douleur)
• 2- durée de raideur matinale (EVA raideur)
• 3- nombre d’articulations périphériques douloureuses et/ou
gonflées
• 4- évaluation globale de l’activité par le patient (EVA activité)
• 5- CRP (en mg/l)
• Inf à 1.3 => Activité faible : c'est dans l'objectif
• Entre 1.3 et 2.1 => modérée => parfois lorsqu'on démarre le
traitement on peut pas arriver à inf à 1.3 donc on peut rester
dans la modérée en fonction bien sûr de l'âge
• Entre 2.1 et 3.5 => élevée => on doit switcher vers un
traitement
• Sup à 3 . 5 => très élevée {> et c'est très grave
TRAITEMENTla meilleure sport c'est la natation

• AINS :
• Réponse aux AINS , la sensibilité est Bonne .
• d'emblée donner les AINS pour soulager le patient et
• Corticoïdes :
• Ont n efficacité remarquable à dose anti-
inflammatoire
• Mais il pose le problème de la tolérance au Long
cours et la possibilité d'aggraver de la maladie
psoriasis
• Traitements de fond :
• Aucun des traitements de fond de la polyarthrite rhumatoïde n'est
efficace sur les manifestations axiales de la SPA.
• La salazopyrine aurait une certaine efficacité sur les arthrites
périphériques.{> On peut donner à 2 g , surveillance hépatique et
formule / est très efficace délais de 12 semaines ( 3 mois,)
• Le méthotrexate (10 mg 1 jour/semaine) est parfois utile devant des
arthrites réactionnelles ou psoriasiques et donc par extension devant
des arthrites périphériques de SPA.
• Arava : quand il s'agit d'une atteinte périphérique .
• Et Quand on a un échec pour les synthétiques _ dans la périphérie _
on passe à la biothérapie , mais dans l'axiale d'emblée la biothérapie
mais si axiale + périphérique c'est d'emblée la biothérapie bien sûr
• Les anti-TNF alpha (Remicade®, Enbrel®) ont l'AMM pour traiter les formes axiales
ou périphériques de SPA (et le rhumatisme psoriasique) avec des résultats
spectaculaires .
• L’infliximab, Adalimumab et L’etanercept
• L’etanercept ou (récepteur soluble du TNFa : Enbrel®).
• Présentation: Seringues pré remplies 25 mg, 50 mg
• Posologies :
• 1 injection (50 mg) s/c 1 fois par semaine pendant un an
• 1 injection (25 mg) s/c 2 fois par semaine pendant un an
• *** S'on a tjrs une rémission on fait l'espacement .
• Contre-indications :Infections sévères évolutives, chroniques, localisées. => Surtt
la TBC il faut vérifier , il faut la vérifier par QUANTIFERON avant démarrer ce trt ,
si TBC est (+) il faut démarrer un trt anti tuberculeux ( RH) pendant 3 mois , et à
partir de 3 ème semaines de j1 de démarrage des anti tuberculeux , on peut
démarrer la biothérapie et tt ça pour éviter de bouleverser et éclater une TBC
qu'est latente .
• L’infliximab (anticorps monoclonal anti-TNFa chimérique avec un
composant murin : Remicade®) administré à la posologie de 5 mg/kg IV
pend 2 heures : S1, S2, S3 puis toutes les huit semaines ( Cad ts les 2
mois ) pendant 2 ans.
• Adalimumab (Humira®)
• 1inj s/c: 40 mg /15 j durée max de prescription : 1an
• Perspectives à court et moyen terme :
• Anti-IL 17, Anti-IL6
• Anti‐ IL‐23 : Ustékinumab =] > Est très efficace Pour la SPA
• Kinésithérapie
• But d’assouplissement du rachis.
• Il faut conseiller la pratique sportive en dehors des poussées
• *** Quand on dit c'est selon l' ASDAS ,