COMAS
MCA MOUZOU T
S.A.R. du CHU-KARA
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OBJECTIFS
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• Définir un état de coma
• Evaluer les fonctions vitales
• Classer le coma selon les degrés
• Enumérer les principales étiologies
• Décrire le traitement symptomatique
• Décrire le traitement étiologique
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DEFINITION
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Altération de la conscience plus ou moins
réversible sous l’influence de la stimulation. Le
coma est une urgence vitale. Le comateux court
le risque d’asphyxie aiguë (par dépression
respiratoire); de défaillance cardiaque et
circulatoire aiguë; d’anoxie cérébrale. Le coma
traduit l’existence de lésions anatomiques ou
fonctionnelles de l’encéphale.
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PHYSIOPATHOLOGIE
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Etat d’éveil et la réactivité dépendent d’une
activation sous-corticale ascendante en
provenance du tronc cérébral assurée par la
formation réticulée ascendante activatrice
(FRAA);
Le Coma est dû à un dysfonctionnement de
la FRAA par destruction, lésion, compression
ou par une souffrance cérébrale diffuse.
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EVALUATION DU COMA
• Score de Glasgow ou Echelle de Glasgow
L’échelle de Glasgow, ou score de Glasgow
(Glasgow coma scale, GCS), est un indicateur de
l’état de conscience. Dans un contexte
d’urgence, elle permet au médecin de choisir une
stratégie dans l’optique du maintien des fonctions
vitales. 8
ECHELLE DE GLASGOW
Cette échelle développée par G. Teasdale et B.
Jennet à l’institut de neurologie de Glasgow
(Ecosse) en 1974 pour les traumatismes
crâniens.
Ce score est étroitement corrélé à la gravité
(stratification du risque de complications et
évolution spontanée) des comas.
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SCORE DE GLASGOW
C’est 1 échelle allant de 3 (coma grave ) à 15 (personne
parfaitement consciente), et qui s’évalue sur trois
critères :
ouverture des yeux ;
réponse verbale ;
réponse motrice.
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SCORE DE GLASGOW
Chaque critère reçoit 1 note ;total global =
somme de ces notes, mais les notes individuelles
doivent être également considérées. Par
exemple, 1 muet aura toujours 1 réponse verbale
de même s’il est parfaitement conscient, son total
max sera alors de 11 et non de 15. De tels
éléments complémentaires sont indispensables 11
REACTION A LA DOULEUR
Si la victime n’exécute pas d’action spontanée,
ni au bruit ou au toucher, on teste sa réaction à
la douleur. Il convient d’exercer 1 stimulation
qui ne cause pas de blessures ni d’aggravation
de l’état, n’entraînant pas de lésion de la zone
stimulée..
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REACTION A LA DOULEUR
Par exemple : exercer une pression avec 1 objet
dur sur 1 ongle, appuyer avec 1 phalange sur le
milieu du sternum, exercer 1 pression sous
l’angle de la mâchoire inf. ou derrière les oreilles,
… Les méthodes de pincement ont été
pratiquées mais sont maintenant bannies
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OUVERTURE DES YEUX
Spontanée : 4
Stimulation verbale : 3
Stimulation douloureuse : 2
Absente : 1
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REPONSE VERBALE
Appropriée 5
Confuse 4
Incohérente 3
Incompréhensible 2
Absente 1
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REPONSE MOTRICE
• Sur ordre=6
• Orientée à la douleur=5
• Retrait=4
• Flexion=3
• Extension=2
• Absence=1
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GRAVITÉ DU COMA (DEGRÉS)
• Score 15 à 13 : coma léger
• Score 12 à 9 : coma modéré
• Score 8 à 3 : coma grave
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DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
Locked – In Syndrome
Mutisme Akinétique
Simulation
Conversion Hystérique
Hypersomnies
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COMA TRAUMATIQUE
Urgence Neurochirurgicale
Contexte
Signes de localisations
Hématomes intra crâniens
Sous-dural aigu
Extra dural
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COMA MÉTABOLIQUE
⦁Hypoglycémie; hyperglycémie
Hypoxie ou anoxie cérébrale
⦁Troubles ioniques (Hyper ou hypo Natrémie ou
Calcémie)
⦁Hypothermie profonde
⦁Encéphalopathies Respiratoires
⦁Rénale, Urémique (I. rénale) 20
COMA MÉTABOLIQUE
⦁ Syndrome de Gaye−Wernicke ( complication de
l’avitaminose B1)
⦁Hépatique
Arguments en faveur:
Début progressif avec état confusionnel
Manifestations motrices (Hypertonie ; Myoclonies,
Tremblements)
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COMA MÉTABOLIQUE
Pas de signes de localisation
Crises comitiales généralisées .
Réponse pupillaire normale
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COMA TOXIQUE
Intoxication alcoolique aiguë
Intoxications médicamenteuses (Signes
variables les médicaments)
Surdosage en opiacé (Myosis serré bilatéral)
⇒ NARCAN
Intoxications accidentelles (CO,
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Organophosphorés)
COMA VASCULAIRE
Hémorragie méningée
Hémorragie Intraparenchymateuse
Infarctus cérébral
Thrombophlébite cérébrale
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COMA INFECTIEUX
Méningo-Encéphalites:
⦁ Virales
⦁ Bactériennes
⦁ Parasitaires
Abcès cérébral compressif
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COMA ET COMITIALITÉ
Coma post critique
Etat de mal épileptique
Possibilité de crises petits mal infra-
cliniques
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COMA ET PROCESSUS EXPANSIFS
Processus tumoraux sus ou sous
tentoriels malins ou bénins
Hématome sous-dural chronique
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CONDUITE A TENIR
• =FONCTION DU DEGRE DE COMA
• =TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE +
RECHERCHE ETIOLOGIQUE
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TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
Evaluation des fonctions vitales
LVAS+ Ventilation
Examens biologiques,
Imagerie (Scanner; IRM)
EEG (électrophysiologique)
Anamnèse(interrogatoire)
Examen physique
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ventilation ou oxygénation
LVAS+++++
Ventilation: fonction du degré de coma
Coma grave: ventilation mécanique++++
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rétablir l’hémodynamique
En cas d’hypovolémie : remplissage vasculaire,
puis animes vasopressives au besoin.
En cas d’HTA = risque d’ischémie cérébrale si
on la ↘ d’emblée ; si elle est associée à 1 HIC,
réduire d’abord l’HIC et l’HTA baissera, si elle
persiste malgré la réduction de l’HIC, la ↘
progressivement (Clonidine et furosémide) 31
APPORT DE SUCRE
Si hypoglycémie prouvée :
faire un bolus de 50 CC de SGH30%
ou
1ml de Glucagon en 1mn.
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Traiter les crises convulsives au cours du coma
Canule de Guédel
10 mg de diazépam ou 1 mg de Clonazépam
En cas d’EMC (état de mal convulsif) : Valium
0,2mg/kg puis 1/10 toutes les 15 secondes, à
répéter sans dépasser 2mg/kg : si échec
faire Thiopental + intubation + ventilation.
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Traiter l’HIC aiguë
Les manifestations en sont : mydriase,
signes de décérébration, HTA,
hypersudation, hyperthermie (centrale)
Le traitement = mannitol 20% = 1g/kg en 30
mn, à répéter toutes les 6 à 8 heures
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Antidote
En cas d’intoxication connue et
documentée
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NURSING
Toilette
Sondage vésical : antisepsie+++, avec
protection stérile, et renouvellement régulier
SNG: renouveler aussi souvent que possible le
pansement, et remplacer la sonde
régulièrement
DLA : par plus de 4 h dans la même position 36
NURSING
Voies veineuses : asepsie+++
Aspiration trachéale++
Soins cutanés : matelas antiescarre, massage,
DLA, protection des saillies osseuses et
articulaires
Couvertures isolantes
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NURSING
Soins respiratoires adaptés à la profondeur du
coma (présence ou non de réflexes
pharyngolaryngés protecteurs : clapping, toux
artificielle (taper dans le dos pour augmenter la
pression dans les voies aériennes sous
glottiques), drainage postural des sécrétions,
kinésithérapie respiratoire,…)
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NURSING
Soins digestifs : toilette bucco-dentaire,
alimentation et apport
hydroélectrolytique suffisants (nutrition
mixte, entérale et parentérale, bilan
hydrique équilibré)
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NURSING 4
Soins oculaires : occlusion des yeux (avec du
sparadrap) en cas de disparition du
clignement, antisepsie avec dacryosérum ou
collyre antiseptique associé ou non à des
pommades antiseptiques, humidification de la
cornée (compresses ou serviettes imbibées de
SSI) 40
SURVEILLANCE
FC, FR, TA, T, Diurèse toutes les 4 h
Scope avec alarme réglée et surveillée
Examens neuro : conscience, pupilles
Nursing
Traitement symptomatique : réanimation
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RECHERCHE ETIOLOGIQUE
ETIOLOGIE = RESULTAT EXAMEN
CLINIQUE (INTERROGATOIRE +EXAMEN
PHYSIQUE)
+RESULTATS EXAMENS
PARACLINIQUES
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EXAMEN NEUROLOGIQUE
Etude niveau conscience/ score de Glasgow .
Etude de la motricité des yeux
• Motricité extrinsèque/mvt. globes oculaires
• Motricité intrinsèque = avec étude pupillaire
(mydriase, myosis, anisochorie…)
• Motricité des paupières
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EXAMEN NEUROLOGIQUE
Etude du tonus musculaire
• Hypotonie
• Hypertonie
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EXAMEN NEUROLOGIQUE
Etude de l’atteinte neurovégétative
•Respiratoire = rythme anormal, respiration
superficielle, ample, lente, type Cheynes-stock, …
•Cardiaque : bradycardie/tachycardie, TA instable
(poussée HTA)
•Vasomoteur = ↑↑ sudation
•Trouble thermorégulation (hypo ou hyperthermie)
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EXAMEN NEUROLOGIQUE
Etude des réflexes
• ROT (réflexe ostéo tendineux)
• Cutané plantaire (réflexe de Babinski)
Etude des signes de localisation
• = au niveau des yeux et des membres.
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LESIONS ETIOLOGIQUES
Coma post traumatique
• Les anomalies notées à l’examen initial sont le fait des
lésions primaires et secondaires d’1 TCE
(traumatisme crânioencéphalique) => faire
le scanner cérébral,
une radiographie du crâne,
mesure de la PIC.
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COMA VASCULAIRE
• Hémorragie cérébrale, méningée ou cérébro-
méningée, avec inondation ventriculaire parfois =>
faire le scanner
• Ischémie ou thrombose carotidienne ou cérébrale =>
scanner
• Embolie cérébrale
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COMA MÉTABOLIQUE
Coma sans signe de localisation:
• Acidocétose diabétique : hypoglycémie, coma
hyperosmolaire, acidose lactique
• Encéphalopathie respiratoire
• Coma hépatique
• Coma endocrinien
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Coma toxique
= coma sans signe de localisation, calme
ou agité
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TRAITEMENT ETIOLOGIQUE
=SUIT LE TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE:
• LVA+ Intubation + ventilation mécanique selon degré
NB : tout coma avec SCG ≤8 => intubation + VM
⦁ VV
• SNG
• Monitorage
• SONDE URINAIRE
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TRAITEMENT ÉTIOLOGIQUE
=corriger les grands déséquilibres et
lésions
-Biologiques progressivement pour ne pas
aggraver l’œdème cérébral:
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TRAITEMENT ÉTIOLOGIQUE
En fonction de l’orientation : glycémie,
ionogramme, calcémie, phosphorémie,
magnésémie, GDS (gaz du sang), lactatémie,
bilan foie, bilan rénal, NFS, bilan hémostase,
acétone urinaire, enzymes cardiaques, GE,
recherche de toxiques dans le liquide gastrique
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EN FONCTION DES RESULTATS
Radios + examens physiologiques
ECG, RX (PX, rachis, crâne), TDM cérébrale,
écho doppler des vaisseaux du cou + cœur et
EEG.
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PARACLINIQUES
① Examens biologiques
Devant un coma d’étiologie inconnue : glycémie,
urée, ionogramme sanguin, créatininémie, GDS,
calcium, TP, bilirubinémie, ammoniémie,
recherche de toxiques, NFS et hémoculture.
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PARACLINIQUES
② La ponction lombaire
• Indiquée devant suspicion de méningite ou
hémorragie méningée
• Quand un processus expansif intracrânien est
exclu
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PARACLINIQUES
③ EEG : sert de repère pour la profondeur du
trouble de vigilance; peut indiquer un état de
mal épileptique infraclinique; peut montrer 1
foyer lésionnel muet cliniquement.
Radio du crâne : si coma + signes localisation
ou coma à étiologie douteuse
Scanner : examen choix (avec et sans inject)
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FI
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