Intubation difficile

YACOUBA BOUBACAR Roukaïyatou TSAR3

Dr. ZAKARI M. Sani
 Plan
Introduction
I. Généralités
1. Définitions
2. Intérêt
II. Examens Cliniques
III. Critères à retenir
IV. Matériels
V. Techniques
VI. Algorithme de prise en charge d’une intubation difficile
VII. Complications
CONCLUSION
 Introduction

 L’intubation est un geste D’anesthésie ou de réanimation, fréquemment utilisé en

médecine d’urgence, afin d’assurer la liberté et l’étanchéité des voies aériennes,
permettant ainsi la ventilation.

 C’est un geste technique effectue selon un protocole bien défini.

 Elle est réalisée facilement la plupart du temps mais l’éventualité d’une

intubation difficile doit toujours être rechercher en utilisant des critères
productifs.

 L'intubation difficile (ID) est une situation de crise dans laquelle la vie du
patient est en danger.
 I. GENERALITE
1.Définition
 Intubation trachéale : c’est le cathétérisme de la glotte et de la trachée par une
sonde dont l'extrémité proximale située hors des voies aériennes supérieures est
accessible au niveau de la bouche (intubation orotrachéale) ou des narines
(intubation nasotrachéale).
 Intubation trachéale difficile (ID):
 ASA : ID si avec laryngoscopie conventionnelle
> 3 tentatives ou > 10 minutes
 SFAR : ID si avec laryngoscopie conventionnelle

> 2 tentatives ou > 10 minutes

 CAFG : ID si avec laryngoscopie conventionnelle
> 2 tentatives ou un changement de lame, utilisation d'un mandrin ou autre
technique si échec de laryngoscopie.
 I. GENERALITE

2. Intérêt

 Problèmes d’ Airway = 30% des morts pendant l’anesthésie

 Existence d’éléments prédictifs d’intubation difficile

 Consensus dans la prise en charge

 II. EXAMENS CLINIQUES

Il se pratique sur un patient assis de face et de profil, bouche ouverte et bouche

fermée. Il recherche tous les éléments susceptibles d'entraîner une laryngoscopie et
une intubation difficiles : Obésité ; Malformations congénitales ou acquises, les
cicatrices maxillofaciales et cervicales, les goitres ; Cou court ; Dentition, la
protrusion des incisives supérieures ; Existence d'une rétrognathie ou d'une
prognathie ; Limitation de l'ouverture de bouche (inférieure à 35 mm).
 II. EXAMENS CLINIQUES
1. Classes de Mallampati
Ce test se pratique sur un sujet assis, regard à l'horizontale, tête droite, bouche
ouverte, sans phonation et langue tirée. On décrit quatre classes selon la visibilité des
structures pharyngées.

I = palais mou, luette, piliers, paroi poste. pharynx

II = palais mou, partie supérieure luette
III = palais mou
IV = palais mou invisible
 II. EXAMENS CLINIQUES
2. Grades de Cormack

I = glotte entièrement visible (cordes vocales)

II = extrémité postérieure de la glotte (cartilage aryténoïdiens)
III = épiglotte seule
IV = rien
 II. EXAMENS CLINIQUES
2. Grades de Cormack
 II. EXAMENS CLINIQUES

3. Espace mandibulaire antérieur

 Cet espace représente l'espace situé en avant du larynx et en arrière de la mandibule.

Plus il est grand, plus il existe de place pour refouler la langue à l'aide du laryngoscope.
 Il s'évalue en pratique par la distance thyromentonnière et par la longueur de la
branche horizontale du maxillaire inférieur. La distance thyromentonnière se mesure
entre le menton osseux et l'échancrure du cartilage thyroïde sur un sujet dont la tête et
le cou sont en extension complète. Elle doit être supérieure à 6,5 cm. Elle s'évalue la
tête en extension complète, bouche fermée.
 La longueur de la branche horizontale du maxillaire inférieur doit être supérieure à 9
cm.
 II. EXAMENS CLINIQUES

3. Espace mandibulaire antérieur

Distance thyromentonnière : une distance inférieure à 6 cm présage d'une intubation
difficile.
1 : menton osseux ; 2 : échancrure du cartilage thyroïde.
 II. EXAMENS CLINIQUES

4. Mobilité de l'articulation occipitoatloïdienne

 Pour aligner l'axe de vision glottique, il fallait, outre une légère flexion du rachis
cervical, aligner l'axe oral avec l'axe pharyngé par une extension de l'articulation
occipitoatloïdienne. Cette articulation peut avoir une mobilité réduite et il est donc
utile de l'apprécier par la mesure de l'angle de Bellhouse et Doré.
L'étude de la course effectuée par le maxillaire supérieur du patient vu de profil
lorsque la tête passe de la position neutre, regard à l'horizon, à l'extension complète
permet de définir quatre stades de mobilité de la tête et du cou. Lorsque l'extension de
la tête sur le rachis est nulle ou réduite des deux tiers, on peut s'attendre à des
difficultés d'intubation.
 II. EXAMENS CLINIQUES
4. Mobilité de l'articulation occipitoatloïdienne

Angle de Bellhouse et Doré. Étude de la course du maxillaire supérieur, la tête

passant de la position neutre, regard à l'horizon, à l'extension complète.

Stade 1 : mobilité supérieure à 35°.

Stade 2 : réduction de cette mobilité de un tiers.
Stade 3 : réduction des deux tiers. Stade 4 : mobilité nulle.
 II. EXAMENS CLINIQUES
5. Score de Wilson

Poids < 90 kg (0) 90-110 kg (1) > 110 kg (2)

Mouvements de la tête et du cou
> 90° (0) 90 ± 10° (1) < 90° (2)
Mouvements de la mâchoire
OB > 5 cm ou sLux > 0 (0) OB < 5 cm et sLux = 0 (1) OB < 5 cm et
sLux < 0 (2)
Rétrognathie absente (0) modérée (1) sévère (2)
Protrusion incisives sup absente (0) modérée (1) sévère (2)
 II. EXAMENS CLINIQUES
6. Signe du « prieur »
Ce signe est présent dans les atteintes des petites articulations (articulation
temporomandibulaire, articulations du rachis cervical et articulations
interphalangiennes) que l'on peut rencontrer dans certaines affections rhumatismales et
chez le diabétique. Lors du signe du prieur, les deux mains ne peuvent se joindre par
ankylose des articulations métacarpo-phalangiennes et interphalangiennes. Ce signe est
prédictif d'intubation difficile

A. sujet normal.

B. Sujet diabétique
 III. CRITÈRES A RETENIR

1. Critères prédictifs de la ventilation au masque difficile

SFAR 2006
 Présence de 2 des 5 critères suivants :
 Âge >55 ans
 IMC >26kg/m2
 Limitation de la protusion mandibulaire
 Édentation
 Ronfleur
 Présence d’une barbe
 VMD multiplie par 4 le risque d’ID
 III. CRITÈRES A RETENIR

2. Prédire l’intubation difficile

 Ouverture de bouche
• Pas de valeur de référence, généralement > 5 cm chez adulte, si < 3,5 cm :
prudence
 La denture
• Attention si incisives supérieures proéminentes
• Attention si mauvais état dentaire (ne gène pas l’intubation mais risque
d’inhalation et de saignement gingival)
• Difficulté de ventilation si patient édenté
 III. CRITÈRES A RETENIR

3. Prédire l’intubation difficile

 Distance thyro-mentonniére
• Mesurer ou estimer la distance entre la pomme d’Adam l’extrémité du
menton, tête en extension (si pas de CI)
• Se mesure en centimètre Homme > 6,5 cm, femme > 5,5 cm
 Mise en jeu de
• Mobilité rachidienne
• Insuffisance mandibulaire (rétrognathie)
• Cou empâté
 Capacité de protrusion mandibulaire
 III. CRITÈRES A RETENIR
En Pratique : quels critères retenir ?
• Critères à retenir pour prédire une ID
• Mallampati III ou IV
• OB < 3,5 cm
• DTM < 6 cm
• ATCD d’intubation difficile
• Il est conseiller de rechercher Mobilité mandibulaire (test de morsure de la
lèvre supérieure)
• Mobilité du rachis cervical
• Pathologie augmentant le risque d’ID
• IMC > 35 kg/m²
• SAOS avec tour de cou > 45,6 cm
• Pathologie cervico-faciale
• Etat pré éclamptique
IV. Matériels
IV. Matériels
 IV. Matériels

Masque Larynge Bullard Laryngo

Mac Coy

Fasttrach LMA CTrach

GLOTTISCOPE V
ViDÉOLARYNGOSCOPE
deo

Airtraq

GlideScope

Mac Grath

Pentax AWS

Truview EVO2
C-Mac with D-Blade
 V. Techniques

1. Intubation sans vision glottique

1. Intubation sur guide long et souple
Dans les cas où la glotte ne peut pas être exposée, il est souvent possible d’introduire
un long guide souple sous l’épiglotte puis dans la trachée et qui servira de tuteur à la
sonde d’intubation. Cette technique, à utiliser d’emblée lorsque l’exposition de la
glotte est insuffisante, doit être maîtrisée par tous. Les guides souples et creux sont
recommandés car ils permettent l’oxygénation.

2. Intubation nasale
Le repérage du larynx peut se faire au son ou à l’aide d’un capnographe. Cette
technique a des inconvénients (50 % de succès et risques de traumatismes avec
hémorragie) qui ne permettent pas de la recommander.
 V. Techniques
1. Intubation sans vision glottique
3. Fastrach : Intubation à travers un masque laryngé pour intubation difficile

- Introduction du Fastrach en progressant contre le palais

- Gonflage du ballonnet.
- Introduction de la sonde trachéale jusqu’au repère, Fastrach est maintenu en place.
- En l’absence de résistance, la sonde est poussée, le Fastrach est maintenu jusqu’à ce
que la sonde soit complètement enfoncée
- Le retrait du Fastrach s’effectue, après dégonflage du ballonnet, grâce au poussoir
qui permet d’éviter la mobilisation.
 V. Techniques
1. Intubation sans vision glottique
1.4. Intubation rétrograde
L’intubation rétrograde est une technique invasive qui permet une intubation sans
mobilisation du rachis cervical.
Ses indications sont limitées par la disponibilité des autres techniques, moins
invasives.

1.5. Trachlight, Combitube

Le stylet lumineux (Trachlight) est plus efficace et plus rapide que l’intubation nasale
à l’aveugle. Le Combitube permettrait une ventilation sans pénétration glottique et
avec une protection relative contre l’inhalation.
 V. Techniques
2. Techniques d’intubation avec vision glottique
1. Fibroscopie bronchique
La fibroscopie bronchique est actuellement la technique de référence pour une
intubation prévue difficile ou impossible. La voie nasale est techniquement plus
facile mais plus traumatisante.
Les techniques d’anesthésie vigile facilitent son utilisation ; elles sont rarement
réalisables chez l’enfant. Toutefois, cette technique connaît des limites en raison de
l’obscurcissement de l’objectif, de la modification du tonus de l’oropharynx ou des
repères anatomiques (œdème, traumatisme), ou de l’obstruction des voies aériennes.
Cette technique n’est pas la meilleure en urgence ou après de multiples tentatives
d’intubation. Elle nécessite un apprentissage et une pratique régulière.
 V. Techniques

2. Techniques d’intubation avec vision glottique

2. Laryngoscopes spéciaux
Les laryngoscopes spéciaux sont surtout représentés par des laryngoscopes à fibres
optiques et des laryngoscopes tubulaires (PCV). Les laryngoscopes à fibres optiques
permettent l’intubation essentiellement par voie orale sans mobilisation du rachis
cervical. Les laryngoscopes tubulaires sont très utilisés par certaines équipes
spécialisées, notamment en ORL. Ils permettent de résoudre certains échecs de la
fibroscopie (tumeurs, sécrétions, hémorragie).
 V. Techniques

2. Techniques d’intubation avec vision glottique

3. Abord trachéal de sauvetage

Le geste essentiel, devant l’impossibilité d’assurer une ventilation efficace, consiste à
assurer une oxygénation à l’aide d’un cathéter Trans trachéal. La trachéotomie est
difficile à réaliser rapidement dans les situations d’urgence en l’absence de chirurgien
spécialisé. Il existe plusieurs dispositifs de coniotomie (ou cricothyroïdotomie) prêts
à l’emploi, dont la mise en place est rapide mais comporte un risque élevé de lésions
iatrogènes. Seuls les dispositifs utilisant la technique de Seldinger sont recommandés.
Ces dispositifs doivent être utilisés avec prudence, lorsque les rapports anatomiques
du cou sont modifiés et chez le tout petit.
 V. Techniques

3. Oxygénation trans trachéal

 V. Techniques

4. Trachéotomie
 V. Techniques

Choix des agents anesthésiques pour intubation difficile

Trois niveaux d'anesthésie peuvent être envisagés :
 Une intubation vigile, définie par un niveau de sédation ne dépassant pas le
stade 3 de Ramsay ;
 Une intubation sous anesthésie générale en ventilation spontanée ;
 Une intubation sous anesthésie générale avec curarisation.
 VI. ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE
D’UNE INTUBATION DIFFICILE

Afin de faire face à l'intubation trachéale difficile, des algorithmes d'aide à la décision
ont été établis.
Trois situations ont été individualisées :
 L’intubation est prévue impossible,
 L’intubation est difficile mais la ventilation au masque est possible,
 L’intubation et la ventilation au masque sont difficiles.
Des algorithmes de prise en charge de chacune de ces situations ont été élaborés.
 VI. ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE
D’UNE INTUBATION DIFFICILE
Situation N°1 : Intubation est prévue impossible
L'intubation impossible est prévue
•Lorsque l'ouverture de la bouche est inférieure à 20 mm,
•Lorsque le rachis cervical est immobilisé en flexion,
•En cas d'antécédent d'échec d'intubation trachéale,
•Dans certains cas de dysmorphie faciale sévère chez l'enfant
L’utilisation du fibroscope bronchique suivant une technique vigile doit être envisagée en
première intention.
D'autres possibilités existent (oxygénothérapie Trans trachéale puis trachéotomie, intubation
rétrograde).
Le Fastrach® nécessite une ouverture buccale minimale de 20 mm et peut, dans ce contexte,
être inadapté à la situation.
 VI. ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE
D’UNE INTUBATION DIFFICILE
Situation N°2 : Intubation prévue difficile
L'anesthésie générale ne peut être envisagée que si le patient est ventilable au masque
facial et après une pré oxygénation d'au moins trois minutes.
Cependant, après induction de l'anesthésie et une ou plusieurs tentatives d'intubation, le
patient peut devenir inventilable.
La conduite à tenir face à une ID prévue ou non chez un patient endormi dépend de la
possibilité ou non de ventiler le patient. Si le patient est ventilable, l'algorithme
d'intubation peut être utilisé.
 VI. ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE
D’UNE INTUBATION DIFFICILE
Situation N°2 : Intubation prévue difficile
Intubation prévue difficile, ventilation efficace
 VI. ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE
D’UNE INTUBATION DIFFICILE
Situation N°2 : Intubation prévue difficile
Intubation difficile prévue, ventilation au masque inefficace
 VI. ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE
D’UNE INTUBATION DIFFICILE
Situation N°2 : Intubation prévue difficile
Intubation difficile prévue, ventilation au masque inefficace
 VI. ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE
D’UNE INTUBATION DIFFICILE

Situation N°3 : Intubation difficile imprévue

L'intubation difficile imprévue se traduit le plus souvent par une induction anesthésique
et une curarisation déjà effectuées, en particulier avec des médicaments inappropriés
(longue durée d'action, absence de ventilation spontanée, effets hémodynamiques
importants). La discussion de ce chapitre suppose une ventilation au masque efficace ;
dans le cas contraire, on est ramené à la situation évoquée ci-dessus. Il faut insister sur
le fait que la première cause d'intubation difficile dans cette situation est l'absence de
visualisation de l'orifice glottique (stades 3 et 4 de Cormack).
Conduite à tenir : voire algorithmes généraux
 VI. ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE
D’UNE INTUBATION DIFFICILE

Situation N°3 : Intubation difficile imprévue

 VI. ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE
D’UNE INTUBATION DIFFICILE

Cas particulier : Intubation urgente

Le contrôle des voies aériennes peut

s'avérer très difficile dans certaines
circonstances. L'intubation trachéale
n'est pas toujours une fin en soi, mais
l'oxygénation du patient en premier
lieu puis la prévention de l'inhalation
bronchique sont les éléments
primordiaux du cahier des charges à
respecter face à une intubation
difficile.
 VII. Complications

Complications Mécaniques
• Intubation œsophagienne
• Intubation sélective
• Traumatismes dentaires, pharyngés, laryngés, trachéaux
• Inhalation
Complications Générales
• Collapsus
• Arrêt cardiaque
• Arythmie
• Choc anaphylactique
• Bronchospasme
• Désaturation
• Infection du site de ponction
• Saignements internes et externes
 CONCLUSION

 L’urgence accroît les difficultés et les risques du contrôle des voies aériennes
 Les algorithmes formalisent la distinction entre le premier impératif l’oxygénation et
l’objectif "secondaire", l’intubation trachéale
 La distinction des techniques d’oxygénation et d’intubation au sein des algorithmes est
une nécessité
 La prise en charge d’une ID passe par l’élaboration d’une stratégie au préalable
Merci Pour Votre Attention!!!