CAT devant un

nephropathe
Encadre par
Dr berrouna
Dr youssefi
Dr abid
Dr belhamidi
 Plan de travaiL
Relation entre maladie
01 introduction 06 parodontale et insuffisance
rénale .

02 rappel 07 Diffèrent Risque chez les

nephropates .
Anatomie
physiologie
08 Conduite a Tenir
03 maladie renale Insuffisance renale aigue
Insuffisance renale chronique
Definition
Etiologies
Classification Des Maladies 09 Particularité
Renales L’implantologie avec IRC
04 Insuffisance rénale Les maladies concomitantes avec
IRC
Insuffisance Renale Aigue
Insuffisance Renale chronique 10 Conclusion
Traitement

05 Manifestation 11 Bibliographie
Introduction
La maladie rénale est devenu un
problème de santé publique, on estime
qu’en 2018 plus de 600 millions de
personnes de la population mondiale
souffrent d’une insuffisance rénale
chronique.
les femmes représentent 40% des
personnes en insuffisance rénale
chronique terminale.

Face a cette prévalence le médecin

dentiste est amené a prendre en charge
des patient néphropathe.
02 Rappel
L`anatomie du
rein
Les reins font partie de l'appareil urinaire qui
comprend par ailleurs la vessie, deux longs
canaux qui relient les reins et la vessie, les
uretères, et un autre canal qui relie la vessie à
l'extérieur, l'urètre .
Les reins sont deux organes situés de part et d’autre
de la colonne vertébrale, dans la loge rétro
péritonéale, entre la dixième et la onzième côte.
Ils possèdent la forme d’un grain de haricot, de
consistance ferme
Aspect macroscopique
Le rein apparaît constitué de quatre
parties :

• la capsule rénale
• le cortex
• la médullaire rénale
• le sinus rénal.
Aspect microscopique

Chaque rein possède environ un

million (800.00-1.5 millions)
d’unités fonctionnelles appelées
néphrons. •Chaque néphron
est constitué d’un glomérule et
d’un tubule.
 La physiologie
rénale
Les reins sont des organes vitaux qui assurent 3 fonctions
principales excrétrice d’urine et endocrine

sécrétion de
Epuration l’homéostasie plusieurs
du sang hormones
 1) Epuration du sang
Le rein représente l’organe épurateur de
l’organisme par élimination des déchets et
des substances toxiques (médicaments,
urée, ammoniaque…)

2) Maintien de l’homéostasie
du milieu intérieur
Maintien de l’équilibre hydro-électrolytique
Maintien de l’équilibre acido-basique
Maintien de l’équilibre phosphocalcique
3) La sécrétion de plusieurs hormones:
La rénine : responsable de la
production de l’angiotensine II et de
l’aldostérone permettant la régulation
de la pression artérielle.
L’érythropoïétine Une hormone qui
stimule la formation et la croissance des
globules rouges par la moelle
L’endothéline : C’est un peptide
fortement
vasoconstricteur et broncho
constricteur. Responsable de
l’’activation de la vitamine D qui
intervient dans la croissance
Le calcitriole : le métabolite le plus
actif du vitamine D3 ou sont rôle
essentiel est la régulation du
métabolisme calcique ou il intervient
par sa réabsorption en agissant sur les
reins l’os l’intestin et la parathyroïde
Définition de la maladie rénale
La maladie rénale peut se définir, simplement, par
une altération de la fonction émonctoire du rein, soit
par
diminution du débit sanguin rénal, soit par atteinte
du
tissu rénal avec troubles de la filtration, soit encore
par
anomalie à l' excrétion de l'urine formée
 Etiologies

45 31
%D Diabète HTA %

Glumerulo_
04
A Autres nephrite
20
% %
Classification
des maladies
rénale
 Les néphropathies tubulaires :
• elle est souvent secondaire à une intoxication
médicamenteuse ou non médicamenteuse (mercure, arsenic,
plomb..), ou à des infections générales ou rénales
Les glomérolopathies :
• Elles affectent le glomérule. Leur cause n'est
toujours pas connue avec certitude mais les
infections bactériennes semblent être facteurs
de risques

24/12/2024
• Les néphropathies interstielles : due à une infection ou
malformation des voies excrétrices

• Les néphropathies vasculaires : telle que la néphroangiosclérose

parfois secondaire à l’HTA.

• Les néphropathies congénitales :comme la polykystose rénale qui

touche les 2 reins
• Les lithiases rénales: une affection métabolique récidivante
parfois invalidante est révélée par une colique néphrotique et
une hématurie
• Cancers du rein : adénocarcinome constitut 85% des cancers
primitifs

• Néphropathie gravidique: c’est l’affection des gros vaisseaux

du rein

• Néphropathie diabétique : due à l’atteinte des petits vaisseaux

des reins survenant au cours du diabéte sucré
 RIEN NORMAL

RIEN POLYKYSTIQUE
RIEN EN FER A CHEVAL
04 L’Insuffisance
rénale
 Définition
 C’est une diminution du pouvoir épurateur des reins
et correspond donc à une diminution du nombre des
néphrons fonctionnels Cela s'accompagne de
déséquilibres en eau et en minéraux dans
l'organisme.
 Une insuffisance rénale (IR) n’aura donc une
expression biologique que lorsque la masse
fonctionnelle est réduite de 60% .
 On distingue l’insuffisance rénale aigue et chronique
 L’Insuffisance rénale aigue
Est un syndrome clinique et biologique présenté par une
détériorationRénal: parenchymateuse caractérisée par des lésions
brutale
massives,
et réversible des fonctions rénales.
d’évolution aiguë du parenchyme des deux reins

Post-rénal: obstructive Pré-rénal: fonctionnelle où la

résultant de la présence d’un fonction rénale est perturbée en
obstacle à l’écoulement de l’absence de toute lésion du
l’urine au niveau des voies parenchyme rénal ou des voies
excrétrices excrétrices.
Les signes clinique
ANOREXIE
1

2 ANEMIE

3 Vomissement

4 Diarrhèe
L’Insuffisance rénale chronique

• IRC est un syndrome biologique et clinique caractérisé par une perte

progressive et irréversible des foctions excrétrices et endocrines du
rein .
• Elle s’exprime cliniquement lorsque les deux tiers de la masse
néphrotique sont lésés cad DFG en dessous de 60 persistant pendant
plus de 3mois .
• Débit de filtration glomérulaire: Cockcroft et Gault: (ml/mn/1,72m’2)

140 – âge × poids K= 7,2 ♂

créiatinimé × K K=7,5 ♀
 1 MALADIE RÉNALE SANS
ATTEINTE DE L’ÉPURATION
>90

stade
de l’IRC 2 IRC « LÉGÈRE » 60-
89
en
fonctio 3 IRC « modérée » 59 -
30
n du
DFG 4 IRC « SÉVÈRE » 15-29

5 IRC « TERMINALE » <15

diagnostique
 Cet
On définit
examen la clairance
consiste arénale
la mesure
d’unedesubstance
taux de laqui est un
Cet test consiste a la mesure de taux de l’urée
comme
créatine
déchet : leazoté
débit
dansquide
le sang
plasma quiépuré
s’éliminé est
dansundedéchet
les cette
urinesissu
LaL’urée
clairance
La
L’urée du
substance
métabolismedu faitde
de la
son
cératine
élimination
Lamusculaire,
urinaire.
créatinémie
rénale après laLafiltration glomérulaire clairance
sanguine
sanguine son
On créatinine
comprend
éliminationdoncse fait
queuniquement
la clairance auest
rénaleniveau
utiliséede
glomérule
•pour évaluer
Valeur rénale
le pouvoir
normale: d’épuration
2,5-7,5 mmol/ldu:rein.
0.1-0.5g/l
• Un taux élevé : signe d’atteinte rénale
•• Valeurs
Valeur
Un tauxnormale:
normales
diminué:75: et 125 ml/minute
insuffisance hépatique
 Elle baisse
: 7-10mg
en moyenne
/l : de60-90 µmol/l
1 % par an à partir de
 40 ans
: 9-13 mg/l : 80-110 µmol/l
Les symptômes et les Complications De
L’insuffisance Rénale Chronique
Manifestation de Plan générale
Hypertendue
Péricardite
anémie
Trouble leucocytaire (immunitaire)
Hypothyroïdie
Hyper parathyroidie secondaire
Gastroduodénite
Polynévrite urémique
Troubles neuropsychiques
TRAITEMENT DE
L’INSUFFISANCE
RENALE
Traitement de l’insuffisance
renale
PREVENTIF

TRAITEMENT

DE
CONSERVATEUR
SUPPLEANCE

• La dialyse
• Traitement
• la greffe rénale
medicamenteux
• Un régime nutritionnel
 Traitement consERVATEUR

1) Traiter la cause de l’IR.

2) Eviter d’aggraver l’IR par des causes sur-ajoutées !
3)Controler la tension arterielle.
4) Compenser les « déséquilibres métaboliques » liés à l’IR.
5)La diététique: l’insuffisance rénale nécessite d’adapter un régime, notamment diminuer
les apports de ce que les reins ne peuvent plus éliminer.
6) Prescription medicamenteuse distinee a abaisser le taux de K et Na
 TRAITEMENT DE SUPPLEANCE
La dialyse:
La dialyse consiste à mettre en contact le sang avec un liquide
stérile (le dialysat) dont la composition est proche de celle du
plasma (le liquide qui compose 60 % du sang environ) au
travers d'une membrane qui sert de filtre.
 TRAITEMENT DE SUPPLEANCE
la greffe rénale:
 consiste a greffer un rein fonctionnel provenant d’un
donneur vivant ou décédé.

 Il faut noter que le patient transplanté sera soumis

a un traitement immunosuppresseur a vie qui vise
a prévenir le rejet de greffe.
parmi les principaux immunosuppresseurs: La
ciclosporine, le tacrolimus .
Manifestation
s bucales
 3
2

Ulcération au niveau de la face dorsale de la langue

Manifestation
de ira Gingivorragies.

Stomatite érythémato-pultacée et ulcérative.

 Manifestation de irc

Salivaires Parodontales
Manifestations
buccales

Milieu
dentaires
buccale muqueuses
Milieu buccale

 une augmentation du pH (plus

alcalin) ainsi qu’une augmentation
des concentrations de phosphate et
d’urée, jouent un rôle important
dans le dépôt tartrique
 une halitose urémique
 Salivaires

 Goût métallique :résultant de la

concentration accrue d'urée dans la
salive et de sa transformation en
ammonium.
 La xérostomie : cette sensation de
bouche sèche est notée chez 28-67%
des patients IRC hémodialysés en
raison d'une polyurie causée par
l'incapacité des reins à réabsorber
le sodium. MAURIZIO BOSSOLA ,,xerostomia in patient on chronic
hemodialysis , université catholique del

 Augmentation du volume des SACRO CUORO, may 2019

glandes salivaires.
 Dysgeusie.
 muqueuse
La pâleur des muqueuses est La stomatite urémique : lesion Macroglossie
un signe fréquent en IRC , qui fait rare provoquée par une irritation
suite a la diminution de la synthèse chimique par un taux élevé
de l‘erythropoetine et l’anemie qui d’ammoniac , aggravée par une
s’en suit mauvaise hygiène bucco dentaire .
Parodontale (gingivales)

L’hyperplasie gingivale. •Les pétéchies, ecchymoses et

Elle est en rapport avec le saignements gingivaux.
traitement des patients dialysés Ces lésions muqueuses résultent d'un
et transplantéset est aggravée dysfonctionnement plaquettaire et des
par l'hygiène buccale déficiente. effets des anticoagulants.
Parodontales(osseuse)
Les manifestations osseuses au niveau des maxillaire

• hyperphosphorémie par baisse de l’excrétion rénale

• Une diminution du taux sanguin de calcitriol par diminution de l’hydroxylation
rénale de la vitamine D qui est essentielle à l’absorption de calcium..

Le retard de croissance

• Chez l’enfant , la croissance du maxillaire et de la mandibule est ralentie

Anomalie de structure osseuse

• Déminéralisation
• une perte partielle ou totale de la lamina dura, de plus les septa et les repères
anatomiques sont invisibles sur la radiographie panoramique
• enfin la radiographie montre une disparition des trabéculations osseuses
des zones de lyses osseuses
dentaire

L’augmentation de la formation de tartre:
Elle est induite par l'augmentation de l'urée
dans la salive et le métabolisme altéré du
calcium et du phosphore.

 Les érosions sur les surfaces linguales des

dents.
d'une régurgitation fréquente et de
vomissements induits par l'urémie ainsi que
l’usage des médicaments associés à la dialyse.
 L’hypoplasie amelaires :, retrouvés chez les
enfants atteint de l’IRC . L’emplacement de
l’anomalie depend de l’age de debut de l’IRC

 Les calcifications pulpaires

 Retard d`eruption et des malpositions

dentaires

 Les caries dentaires: De nombreuses études

ont montré une baisse de l’activité carieuse chez
La Relation entre
la maladie
parodontale et
l’insuffisance
rénale
Influence de la parodontite
sur l’insuffisance rénale
Plusieurs études montrent ainsi que la présence d’une maladie
parodontale sévère augmente le risque de voir le fonctionnement
du rein se dégrader plus rapidement, conduisant à une IRC. Sur
un suivi de 5 ans, une des études montre un taux quatre fois
supérieur de survenue d’IRC chez ceux présentant une
parodontite sévère par rapport à ceux avec un parodonte sain.
Ces observations pourraient être expliquées par le passage de
bactéries de la gencive ou de molécules issues de l’inflammation
gingivale dans le sang, jusqu’aux reins. Si ces observations sont
confirmées, le traitement parodontal pourrait être proposé pour
réduire le risque de survenue d’IRC
Influence de l’insuffisance rénale sur la
parodontite

Les patients qui présentent une insuffisance rénale ont globalement des
parodontites plus fréquentes et plus sévères. Les raisons en sont
inconnues, mais pourraient être en rapport avec un défaut du tissu osseux,
une réponse immunitaire dérégulée ou la présence d’un diabète associé. Il
paraît donc important de considérer la personne qui présente une IRC
comme étant à risque d’avoir ou de développer une parodontite et de
mettre en place la prévention ou le traitement nécessaires
LES Diffèrent Risque chez les nephropates
ET LESPrécaution a prendre vis-à-vis
chaque risque
Risque Infectieux Risque d’intoxication Le risque lié à l’anesthésie

1 2 3 4 5

Risque Hémorragique Risque de Contamination

 Risque infectieux
Le patient nephropathe est considèrè
comme un immunodéprimé
1) Remise
Soit en état
par un rein dontdelalafonction
cavité buccale
est
avant la
altérée ouréalisation
Un greffé d’une greffe rénale
rénal soumis à des
2) Prescrire une antibiothérapie
immunosuppresseurs.
Par ailleurs, les néphropathies peuvent
présenter une anomalie leucocytaire (↓
GB).
La susceptibilité d’inflammation survient
par la transmission croisè bactérienne ou
virale. Ce risque est lié à l'âge l'hygiène
la durée de l'acte et la nature du geste
 risque Hémorragique

_ Les maladies rénales

 Une exploration
semblent hématologique
bien responsables
(Numération
par exemple de Formule Sanguine,
modifications
detemps de saignement,
l’activité TP) est de
et des troubles alors
nécessaire plaquettaire
l’adhésion avant tout soinceInvasif.
qui
 Compression
favorisent desbidigitale
thrombosespendant
3_5 minutesou au contraire la
vasculaires
 Effectuè des
tendance auxpoint de suture apres
hémorragies.
_ l’avulsion dentaire prise lors
L’héparinothérapie
 Eponge
des hemostatique
séances et surgicel
d’ hémodialyse
 risque d’intoxication

Une insuffisance rénale va entraîner

Par précaution
une modification des faut
réalisé un bon
caractéristiques
pharmacodynamiques
interrogatoire (élimination
pour évité
retardée) ce qui va provoquer un
surdosage toute interaction
des médicaments, et par
médicamenteuse
conséquent le développement
d’effets toxiques parfois graves

Poly médications peut entraine les

interaction médicamenteuse
 Risque de
contamination
Risque de transmission virale chez les
 Le praticien devra utiliser des gants,
patients hémodialysés du aux
des masques
transfusions répétées chirurgicaux, des
lunettes et diminuer au maximum
• une transmission
l’utilisation descroisée favorisée
instruments
par proximité
produisant des entre
aérosolsun tels que les
patient infecté
seringues à et
air,unles
non infecté ou
turbines lorsles
des
soins .
inserts.
• Par les générateurs de dialyse
 Il contaminés.(soit
faudra ensuite veiller à isoler lea
par la résistance
matériel utilisé, ou
la désinfection le une
nettoyer et le
contamination
stériliser
du circuitconvenablement
interne du générateur)
 Le risque lié à
l’anesthésie
La para apicale est
Ces patients
1)Molécule utilisésont soumis à
lidocaïne,
l’anesthésie
Eviter le la bupivacaïne
préconisée
surdosage
2)L’utilisation du vasoconstricteuril.
un . traitement hypotenseur
L’anesthésie
et la ropivacaïnelocorégionale
utilise
d'anesthésie
faudra
3)La limiter
technique
est déconseillée
lalocale. à en
quantite
employée
vu le risque
sans
4)Toxicitéaucune
de l’agent
vasoconstricteurs
élimination contre
anesthésiant
rénaleà4 lié
dedosage
au formation d’hématome.
indication
carpules de locale
1/200000
La conduite a tenir
5.1 Protocole général

1. l’interrogatoire médicale et La collaboration avec le néphrologue

2. Un bilan biologique (NFS, hémostase):

Ce bilan permet d’apprécier le risque hémorragique, infectieux.

3. La pression artérielle :
doit être surveillée avant et pendant le traitement, avec l'administration de sédation pour diminuer l'anxiété.

4. La para apicale est l’anesthésie préconisé (lidocaine).

L’anesthésie locorégionale est déconseillée vu le risque de formation d’hématome.

5. ATB :
amoxicilline et augmentin sont à éviter , si extrême nécessaire on réduit la dose a moitie et espacer les prise de 12h
si IRM et 24h si IRT.
Tétracycline est à éviter Clindamycine /spiramycine /métronidazole/ rovamicine : peuvent être prescrit sans risque

6. les anti-inflammatoire :
les AIS : peuvent être prescrit sans risque
AINS : contre indiques
Antalgique : paracétamol : analgésique de choix
 CAT devant l’IRA
• Le chirurgien dentiste doit éliminer tous les
foyers infectieux susceptibles d’entraîner une
pathologie infectieuse .
●
une antibiothérapie de couverture pour lutter
contre le risque infectieux.
●
Prendre les précautions spécifique à la
pathologie en cause ou concomitante.
●
Le contrôle du saignement par une bonne
hémostase.
 IRC non dialysé
QUI PRESENTE LE RISQUE INFECTIEUX ET LE RISQUE D’INTOXICATION:

acte est non invasive: acte invasive :

Recommander des bains de bouche
Soin possible en respectant les
sans alcool
précautions générales
une antibiotherapie de couverture
réduction de la quantité du produit
anesthésique
éviter les médicaments à élimination
rénale
 IRC Hémodialysé
En plus du risque d’intoxication et d’infection, il y a le risque hémorragique et de contamination:

• Demander une sérologie ; FNS et un bilan d’hemostase.

• Prendre le patient 24 heure avant ou après la séance de dialyse (Les effets de l’héparine pouvant persister jusqu’à 8
heures après la dialyse )
• Antibiotherapie de couverture: rovamycine 3M UI ½ h avant l’acte renouvelée 6h après, puis 2x / jour jusqu’à
cicatrisation.
• Préparer l’arsenal hémostatique
• Anesthésie tronculaire est proscrite (Risque d’hématomes).
• Eviter les médicaments à élimination rénale, en cas de nécessité, diminuer les doses.
• Afin de prévenir les éventuelles difficultés liées à l’effet anticoagulant de l’héparine, les soins seront programmés le
jour suivant la dialyse ou la veille de celle-ci
 IRC sous dialyse peritoniale

Il présente le mêmes risques qu’un malade non dialyse.

CAT: la même que pour L’IRC non dialysé
Patient candidat a une transplantation rénale

• Motivation à l’hygiène bucco-dentaire

• Etablir un bilan clinique et radiologique complet.

• Remise en état de la CB et éradication de tout foyer

infectieux qui peuvent être a l’origine d’un rejet de la
greffe;

• Insister sur les visites périodiques et les contrôles.

• La surveillance de l’état dentaire est impérative

( contrôles périodiques cliniques et radiologique).
 Patient ayant subi une transplantation rénale

Au cours des six premiers mois après la transplantation, les patients

devraient éviter tout traitement dentaire non urgent.

Ces patients sont sous immunosuppresseurs à long terme ,ce qui

augmente le risque infectieux donc il faut :

 Motivation à l’hygiène bucco-dentaire

 une antibiothérapie de couverture jusqu’à cicatrisation
 Le choix de l’antibiotique en cas d’infection doit être discuté avec le médecin traitant (car il existe des ATB qui
interfèrent avec le traitement.)
 Patient ayant subi une transplantation rénale

Greffe stable (> 6 mois) Rejet de greffe

• Maintenir la motivation à l’hygiène orale. Les traitements parodontaux doivent etre reportes,
• En cas de traitement parodontal, la thérapeutique doit intégrer de sauf les soins tres urgents, sous antibioprophylaxie en
nombreuses séances portant sur un faible nombre de accord avec le nephrologue traitant et de preference
dents. en milieu hospitalier.
Pour les gestes invasifs :

• bilan hématologique (NFS) et prévoir des mesures d’hémostase

locale
• Prendre contact avec le néphrologue traitant pour discuter de la
nécessité d’une antibioprophylaxie
• Les traitements immunosuppresseurs peuvent induire de nombreuses
complications orales (infectieuses, malignes ou autres), le praticien doit
examiner scrupuleusement la cavité orale afin de détecter d’éventuelles
lésions.
 Particularité de l’implantologie
avec irc
L’insuffisance rénale chronique est une contre-indication absolue
à la chirurgie implantaire. Car les multiples complications de
cette pathologie atteignent la quasi-totalité des systèmes :

1)Le métabolisme et l’élimination des médicaments sont

par ailleurs très perturbés.
2)Les infections mal contrôlées aggravent la situation clinique
des patients .
3)La destruction des néphrons peut conduire à une destruction
osseuse par perte de calcium urinaire et par interruption de la
production du métabolite actif vitamine D. Le manque de
réabsorption calcique et le trouble fonctionnel de la
parathormone conduisent à
une ostéopénie et à une rétention d’endotoxine plasmatiques
accompagnée de risques d’infections majeures

De ce fait et parce que l’évolution de la maladie est imprévisible,

les implants dentaires sont strictement contre indiqués chez ces
patients
 Conclusion
● La maladie rénale peut avoir des répercutions au
niveau buccal, de se fait le médecin dentiste doit la
connaitre pour pouvoir la dépister , savoir les
précautions a prendre et la conduite a tenir face a
cette dernière tout en travaillant en collaboration
avec le néphrologue traitant Tout cala a pour objectif
une amélioration de la qualité de vie de
● ces patient
 BIBLIOGRAPHIE
• LAURA LEGARDE , «LE RAPPORT ENTRE LA MALADIE RENALE CHRONIQUE DU STADE 2-5 ET LES
PATHOOGIES DE LA CAVITÉ BUCCALES », Thèse Pour Diplôme D’état en
Chirurgie Dentaire , Université De Bordeaux , 2015 .

• CANILLE VATIER,Le traitemet intensif de la parodontite aussi efficace sur le diabete ? , LE COIN DE LA BIBLIO SFD , 2018 .

Risques médicaux au cabinet dentaire en pratique quotidienne. Paris : Masson. Roche Y. 2010.479-497
Risques médicaux. Guide de prise en charge par le chirurgien-dentiste. Dossier de l’ADF. 2016.
Chirurgie dentaire et patients à risque-évaluation et précautions à prendre en pratique quotidienne-YVON PROCHE
Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé. ANSM

• YVON ROCHER ,Risques Médicaux Au Cabinet Dentaire En Pratique Quotidienne Identification Des Patients Evaluation Des Risques De
Prise En Charge : Prévention Et Précautions, Elsevier Masson ,
PARIS , 2010 .