LA COAGULATION

PLASMATIQUE
Pr [Link]

Hématologie fondamentale
Hémostase
Coagulation sanguine

1er semestre
3eme année Pharmacie

[Link]
 Plan du cours:

•Chapitre 1
• Introduction /définition .
2 • Définir les facteurs de la coagulation .
• Mise en jeu des facteurs de la coagulation.
• Exploration de la coagulation plasmatique.
• Introduction aux pathologie de l’ hémostase/coagulation .
 Objectifs pédagogiques:

-Comprendre le déroulement de la coagulation sanguine.

-Comprendre la place des différent facteurs activateurs et
inhibiteurs de la coagulation pour une introduction aux pathologie
3 de l’ hémostase spécifiques à la coagulation sanguine.
LA COAGULATION
SANGUINE
Pr A. Belmekki
Notions de base
Définitions

5
Définitions
🞐 Caillot (thrombus)
Masse de sang coagulé à l’intérieur d’un vaisseau
sanguin
🞐Thrombose
Présence d’un thrombus dans le système vasculaire
qui bloque partiellement ou totalement un vaisseau
🞐Thrombogène
Qui contribue à la formation d’un thrombus
Ex: les plaquettes activées

6
Définitions (suite)
🞐 Embole
Petit caillot de sang acheminé dans divers sites par
le courant sanguin et qui provoque une embolie
🞐Embolie
Obstruction brusque d’un vaisseau sanguin le plus
souvent par un caillot de sang qui s’est détaché du
site original. Cela provoque un blocage de la
circulation sanguine

7
 Définitions (suite)
🞐 Anticoagulant

Substance qui inhibe la formation d’un caillot de sang in

vivo ou in vitro.
In vivo: substances produites par l’organisme pour
empêcher les thromboses, des médicaments pour
diminuer la coagulation ou bien des substances
rencontrées dans certaines pathologies.
In vitro, ce sont des sels qui empêchent la coagulation
du sang en liant les ions Ca2+ ou en agissant comme
anti-thrombine
8
 Les étapes de l’hémostase
1- l’hémostase primaire
Ensemble des interactions entre les plaquettes et les
vaisseaux sanguins
2- l’hémostase secondaire ou coagulation sanguine
proprement dite
Ensemble étapes qui aboutissent à la transformation du
fibrinogène en fibrine (caillot) emprisonnant les globules
rouges
3- la fibrinolyse
Disparition des caillots grâce à une protéine activée du
plasma, la plasmine
9
 Altération de la paroi vasculaire

Hémostase primaire Coagulation

Voie endogène (surface contact) Voie principale

Adhésion plaquettaire
FXII – PK –KHP M– FXI Facteur tissulaire
FIX
Vasoconstriction FVIII FVII
Ca++ Ca++
PL
Clou plaquettaire Complexe
(thrombus blanc) prothrombinase
FV – FX – Ca++ - PL
FII FIIa

Fibrinogène Monomères de
fibrine

Polymères de fibrine
FXIII FXIIIa

Thrombus Fibrine
insoluble
- Plasmine +
Voie tissulaire
Urokinase
Voie plasmatique (KHPM – FXII –
PK)
Plasminogène

. 10
 I INTRODUCTION
■ La coagulation Sanguine fait suite à l’hémostase
primaire
■ But: consolider le thrombus blanc / réseau de fibrine
■ Plasma liquide gel
■ Génération rapide et contrôlée de la thrombine
■ Phénomène limité dans le temps et dans l’espace

11
II-Physiologie de la coagulation sanguine:
1-Cellules et facteurs:
a-Eléments cellulaires:

■ Cellules endothéliales/Monocytes:
Expression FT (facteur tissulaire) après stimulation / cytokines,
facteurs physico-chimiques. Élément déclenchant majeur de la
coagulation..

■ Plaquettes activées:
Externalisation phospholipides anioniques membranaires:
surface pro coagulante pour Adhésion et activation
facteurs coagulation

■ Autres cellules: Fibroblastes, Cellules musculaires

lisses
.Expression FT(facteur tissulaire)
.Synthèse facteurs impliqués dans la coagulation.

12
Les plaquettes

13
Les phospholipides

14
Les plaquettes

15
II-Physiologie de la coagulation
plasmatique:
1-Cellules et facteurs:

■ 1a -Propriétés des Facteurs de la Coagulation

- synthèse majoritairement hépatique
- désignés par chiffres romains, et suffixe « a » sous forme
activée
- Ex : prothrombine II en thrombine IIa
- Facteurs Vitamine K dépendants nécessite l’intervention de la
vit.K, pour une synthèse sous forme fonctionnelle: II, VII, IX, X

■ Modification post-traductionnelle: γ carboxylation de

résidus Acide Glutamique (GLU) de la chaîne protéique, par
une γ carboxylase utilisant la vitK comme cofacteur
enzymatique

16
1b: γ Carboxylation Vit K dependante de résidus
Acide Glutamique (GLU)

17
18
 Facteurs Vit K dépendant(PPSB)
■ Vit K: origine alimentaire (exogène) +++, ou
synthèse par flore bactérienne (endogène)
■ Synthèse hépatique des PPSB en 2étapes:
■ Précurseur à plusieurs Ac glutamiques inactif

■ Facteurs actifs par gamma carboxylation ( carboxylase + Vit K)

19
■L’absence de vit.K ou son inhibition
provoque la production de facteurs II,
VII, IX, X non fonctionnels appelés PIVKA
(Protein Induced by Vitamine K Absence or
Antagonist)

20
Gamma- carboxylation des facteurs de coagulation au niveau de
l’hépatocyte

21
Exemple de mécanisme d’action d’un AVK (warfarine)
22
Facteu Nom Fonction Synthèse Distributio ½ Particularit
r n vie é
I Fibrinogène Précursse Foie-méga Plasma- 120 Sérum= 0
ur fibrine caryocyte PLQ H
II Prothrombine Pro- Foie Plasma 80 H V.K.dépend
enzyme
V Proaccéllérine Pro- Foie-méga Plasma- 24 H Sérum= 0
enzyme caryocyte PLQ
VII Proconvertine Pro- Foie Plasma 6H V.K.dépend
enzyme
VIII Antihémophiliqu Cofacteur Endothéliu Plasma 12 H Sérum=0
eA m Lié [Link]
IX Antihémophiliqu Pro- Foie Plasma 24 H V.K.dépend
eB enzyme
X Stuart Pro- Foie Plasma 48 H V.K.dépend
enzyme
XI Rosental Pro- Foie Plasma 60 H -
enzyme
XII Hageman Pro- Foie Plasma 60 H -
enzyme
XIII Stabilisant de la Pro- Foie Plasma 240 -
fibrine enzyme H
PK Pré-Kallikréine Pro- Foie Plasma 35 H - 23
enzyme
 1-Cellules et facteurs:suite
1c autres facteurs

-facteurs du système des kinines inflammatoires: Prékallicréine, Kininogène de Haut

Poids Moléculaire( KHPM)

- Facteur Tissulaire appelé aussi Thromboplastine tissulaire: facteur synthétisé

par de nbx types cellulaires, libéré lors de lésion vasculaire

- Du point de vue fonctionnel, les facteurs de la coagulation, sont, soit:

-des proenzymes capables d’acquérir une activité enzymatique
protéolytique (sérine-protéases) par coupure
-des cofacteurs de réaction ou coenzyme : augmentent la vitesse
d’activation du substrat par enzyme, en formant des complexes
Enz-Cofacteur-Substrat

- un substrat terminal: le fibrinogène

24
25
1d Phospholipides et Calcium
• Phospholipides:
-surface catalytique pour activation des facteurs de la coagulation,
-permet de concentrer et de faciliter les interactions entre protéines,
-permet de localiser l’action de la coagulation uniquement au niveau de
l’agrégat plaquettaire, donc de la brêche vasculaire
-PF3: facteur 3 plaquettaire
-partie phospholipidique du Facteur Tissulaire

Calcium
permet fixation des Facteurs Vit.K dépendants sur phospholipides
NB Prélèvement sur Anticoagulants (Chélateurs du Ca2+ ) pour
obtenir Plasma: EDTA potassique, Citrate de Na+

26
 2 Les inhibiteurs physiologiques de la
coagulation

■Rôle important dans la régulation de la

coagulation plasmatique

■Équilibre coagulolytique pour éviter la

thrombose

27
 2 1-Les inhibiteurs physiologiques de la coagulation
CARACTERISTIQUES

A Les inhibiteurs des Sérine-protéases

Inhibiteurs protéiques formant des complexes équimoléculaires stables,
inhibant site actif des facteurs activés
AntiThrombine (ATIII)
-glycoprotéine plasmatique, synthétisée par le foie
-inhibiteur majoritaire de Thrombine IIa et Xa
-inhibiteur modéré de IXa, XIa, XIIa, et Kallicréine
-action lente, mais fixation d’Héparine sur AT , augmente vitesse d’inhibition (x2000),
d’où l’action anticoagulante de l’Héparine
-In vivo, l’héparane-sulfate (glycosaminoglycanne) de la paroi vasculaire,
joue le rôle de l’héparine
ATIII représente 75% de l’activité d’inhibition de la thrombine dans le plasma
Cofacteur 2 de l’Héparine (HCII): inhibition spécifique de la Thrombine, potentialisée
in vivo par le dermatane-sulfate, et l’héparine

28
 2 1-Les inhibiteurs physiologiques de la coagulation
CARACTERISTIQUES
SUITE 1

B Système de la Protéine C / Protéine S:

-Protéine C : zymogène, synthèse hépatique vit.K dépendante

-Protéine S : cofacteur, synthèse hépatique, endothéliale, et
Mégacaryocytes ( Mk)
-Thrombomoduline: protéine mb récepteur de la thrombine sur la ¢
endothéliale

3 actions inhibitrices de la coagulation

-protéolyse du Va et VIIIa (Cofacteur)
-piège la Thrombine
-inactivation de l’inhibiteur (PAI) du t-PA : action activatrice de la
fibrinolyse

29
 2 1-Les inhibiteurs physiologiques de la coagulation
CARACTERISTIQUES
SUITE 3

C Tissue Factor Pathway Inhibitor (TFPI)

-synthèse endothéliale et Mk
-complexe le Xa, et devient inhibiteur du complexe FT-VIIa

30
 b- Facteurs de la coagulation et leurs inhibiteurs:
° Inhibiteurs coagulation:

Facteurs Fonction Synthèse Distribution

AT Inhibiteur Foie Plasma

(antithrombine) Endothélium

Protéine C Proenzyme Foie (vit K Plasma

dépendant)

Protéine S Cofacteur Foie (vit K Plasma ( lié

dépendant) C4Bp PLQ)
Mégacaryocytes
TFPI (inhibiteur Inhibiteur Endothélium Plasma
facteur Endothélium
tissulaire)
31
 3-Déroulement de la coagulation:

3 étapes successives:
3A-la génération d’un complexe prothrombinase : 2 voies possibles
3B-la thrombinoformation : FORMATION DE LA THROMBINE
3C-la fibrinoformation : FORMATION DE LA FIBRINE

32
3A Génération d’un complexe prothrombinase
a) voie intrinsèque ou endogène :
Activation de facteurs de la phase contact PK, KHPM, XII, XI
In vivo: surface contact activatrice électronégative du collagène
sous-endothélial, et la protéolyse de la PK sur les ¢ endothéliales semblent initier la
voie
In vitro: surface contact activatrice électronégative type verre, kaolin,
silice, provoque changement conformationnel XII
-activations successives du XII, XI, IX
-formation d’un complexe Tenase (IXa,VIIIa) + Ca2+ + PF3: activation X
Exploré in vitro / TCA (temps de céphaline + activateur)

33
 b) voie extrinsèque ou exogène

- la lésion vasculaire s’accompagne d’une libération de FT

- Formation d’un complexe VII- Ca2+ -FT, où le VII s’active en VIIa,
- puis activation du X
Exploré in vitro / TQ:TP (taux de prothrombine)

34
 II-Physiologie de la coagulation sanguine:
3-Déroulement de la coagulation:

Cascade enzymatique complexe Thrombine (enzyme clé de la

coagulation)
Fibrinogène soluble Fibrine insoluble

a- Concept classique: 2 voies d’activation:

Conception duelle ( in vitro)
°Voie intrinsèque (endogène): lente

-Eléments présents dans plasma sans apport extérieur.

°Voie extrinsèque (exogène): Rapide

-Nécessite présence éléments tissulaires (facteur tissulaire-thromboplastine)

35
• 3B - Thrombinoformation
-formation complexe prothrombinase : association Xa + Ca 2+ + Va, liés à surface
phospholipidique (mb plaquette / PF3, ou FT );
-clivages de la Prothrombine II en Thrombine IIa
-Thrombine: enzyme puissante, libre, plusieurs rôles : Enzyme clé de la coagulation

3C -Fibrinoformation
-Activation facteur V, VIII, XIII (cofacteur)
-Participe à l’activation et agrégation plaquettaire dans
Hémostase primaire
-Participe à l’activation de Protéine C (inhibiteur physiologique)

36
 Fibrinoformation :
Fibrinogène: 6 chaînes polypeptidiques Aα Bβ γγ, identiques 2 à
2
-clivage extrémités N-Terminales des chaînes Aα Bβ : formation
de monomères de fibrine
-polymérisation des monomères de fibrine par liaisons H:
formation de fibrine instable et soluble

37
stabilisation de la fibrine par liaisons covalentes grâce au
XIIIa, entre les domaines appelés D des monomères:
formation de fibrine insoluble

38
 Tissue Factor Pathway Inhibitor (TFPI)
-synthèse endothéliale et Mk
-complexe le Xa, et devient inhibiteur du complexe FT-VIIa

39
 En résumé :
- La phase d’initiation, conduit à la génération de

faibles traces de thrombine à la surface de cellules

exprimant du facteur tissulaire (FT).

- La phase d’amplification, aboutit à l’accumulation de

facteurs activés à la surface des plaquettes.

- La phase de propagation comporte l’assemblage de

larges complexes enzymatiques à la surface des
plaquettes, la génération explosive de fortes
concentrations de thrombine induisant la formation
d’un caillot stable.

40
 Déclenchement coagulation : Facteur tissulaire
Liaison haute
affinité
Système contact:
VII
XII KHPM, PK

VIIa- FT
XI XIa Peu F.T
Excès F.T

IX
IXa+ X
+ VIII VIII+Ca+PL V
Prothrombinase: Xa + Va + Ca +
PL

II IIa, thrombinoformation
Fibrinoformati
on XIII
Réseau Fibrine
Fibrinogène Monomères
fibrine
fibrine stable
Libération instable Stabilisation
41
fibrinotrope A, B
 Actions de la thrombine:
Boucle amplification
Système contact: Facteur
XII KHPM, PK VII
tissulaire

VIIa- FT
XIa
XI Peu F.T
Excès F.T

IX
IXa+ X
+ VIII VIII+Ca+PL
V

II IIa thrombinoformation

Réseau XIII Fibrine

I Monomères
fibrine
fibrine stable
Libération instable Stabilisation
fibrinotrope A, B 42
43
 Rôle du système contact
■ Composé de:KHPM,PK,XII,XI
■ Activé en contact de surface chargé
négativement
■ Déficit en KHPM,PK,XII: pas de syndrome
hémorragique
■ Déficit en XI syndrome hémorragique( rôle dans
boucle de rétro activation)

44
 II-Physiologie de la coagulation
plasmatique:
4-Régulation de la
coagulation:
° Intérêt inhibiteurs coagulation:
chaque facteur activé a son inhibiteur
-Eviter circulation plasmatiques enzymes activés lors coagulation
(Xa, Thrombine) risque Processus pathologique; Thromboses...

° Systèmes de régulation:

■ Antithrombine: inhibe IIa+++, Xa, IXa, +/-XIa

Activité / héparine.( thérapeutique)
■ Complexe Protéine C - Protéine S, activé / complexe thrombine-
thrombomoduline.
Inhibe le VIIIa et le Va+++.
■ TFPI (inhibiteur facteur tissulaire): Inhibe activation X par FT-VIIa

45
 Rôle des inhibiteurs:
Facteur tissulaire
Système contact:
XII KHPM, PK VII

VIIa- FT
XI XIa
TFPI Thrombine+
thrombomoduline
IX
IXa+ VIII+Ca+PL X
VIII a PCa +
V
PS
AT Xa Va
PCa + + Ca + PL

PS II
Thrombine+ IIa
thrombomoduline
XIII
Réseau Fibrine
Fibrinogène Monomères fibrine
fibrine stable
Libération instable Stabilisation
fibrinotrope A, B 46
III-Exploration biologique de la coagulation:

1 Tests de première intention: Examens standards

Simples, peu coûteux;

-TP (taux de prothrombine)
-TCA (temps de céphaline plus activateur )
-Taux de fibrinogène

.Dépistage anomalie prédisposante / saignement

.Suivi thérapeutiques des anticoagulants.

2 Tests de seconde intention: Examens complémentaires

Indications variables;
- Dosage spécifique des facteurs de la coagulation
- Dosage des inhibiteurs de la coagulation...

.Identification anomalie.

47
 III-Exploration biologique de la coagulation:
1-Etape pré-analytique +++ (1):

■ Prélévement sanguin:
⮚ Jeune +/-
⮚ Pli coude
⮚ Garrot peu serré, peu de temps
⮚ Ponction veineuse franche
⮚ Eliminer premières gouttes sang 2ème tube
⮚ Tube s/s vide, verre siliconé ou plastique.
⮚ Anticoagulant:
-Citrate de sodium 0,109 M (chélateur réversible du Ca) +++
- CTAD (citrate, théophylline, adénosine, dipyridamole), suivi
héparinothérapie.
-Citrate de sodium d’aprotinine, suivi traitement thrombolytique.
Respect : 9 volumes sang / 1 volume citrate.
Tube 2ml, tube capillaire Pédiatrie.
⮚ Agiter immédiatement et lentement.
!!!!!!! Renseignements cliniques +++

48
Facteurs de la coagulation

49
 III-Exploration biologique de la coagulation:
1-Etape pré-analytique +++ (2):

♦ Acheminement:
• Immédiat < 2H (facteurs labiles: V, VIII)
• Eviter froid (activation X, VII, altération fonctions plaquettaires)

♦ Centrifugation :
♦ 2500 g
♦ 15 mn PPP (plasma pauvre en plaquette)
♦ 15- 20°
-Double centrifugation: .Dépistage [Link] (résistance protéine C
activée)
.Recherche ACC (anticoagulants circulants).
-800g, 10 mn : PRP (plasma riche en plaquettes)

♦Conservation:
• Plasma: -70°, plusieurs mois. !! Décongeler 5mn / bain-marie.
• Sang total, Leucocytes ( citrate, EDTA): congélation (étude
moléculaire)

50
III-Exploration biologique de la coagulation:
2-Tests de première intention:

Exploration globale de la
coagulation
- TCA (temps de
céphaline+activateur)

- TP (taux de prothrombine) TQ,

INR

+ de
- Taux Hémostase
fibrinogène primaire
.Numération des plaquettes .
.Temps de saignement.
51
 -Temps de Céphaline + Activateur ou TCA

- Exploration fonctionnelle de l’ensemble des facteurs de la voie endogène et

de la voie commune: Fibrinogène, II, V, VIII, IX, X, XI, XII, et PK, KHPM
- Temps de coagulation à 37°C d’un plasma citraté, déplaquetté, en présence d’un
substitut phospholipidique plaquettaire, la céphaline, de Ca2+, et d’un activateur
des facteurs de la phase contact, silice, kaolin…
- Expressions du résultat: TCA en sec., ou Ratio TCA patient / témoin

52
 Voie Voie extrinsèque
intrinsèque
Phospholipides: céphaline
TCA Activateur + Ca

XII PK KHPM TQ - TP
XI
VII
IX VIII
Tronc commun
X V II

Fibrinoformatio
n 12 – 13 s
30 – 40 s
70 – 100 %

53
 Temps de Céphaline + Activateur ou TCA (2):

♦Valeur normale: Témoin +/- 8 (30-40 s)

( variables fonction réactifs, techniques).
Rapport temps malade normal <
1,2.
temps témoin
NB: Raccourcissement TCA ininterprétables.

♦Résultat : 30mn.
♦Sensibilité : .Bonne; en cas de déficit isolé / IX, VIII, XI, XII
. – bonne / TP; V, X, II, Fibrinogène
. Test perturbé / ACC (anticoagulants circulants )
→TCK moins sensible / ACC.
→Correction + calcul indice de Rosner

♦TCA: Suivi patients sous héparinothérapie non fractionnée

TCA : 2 à 3 X le témoin
54
 Autres tests explorant la voie endogène
Rarement utilisé

♦Thromboélastogramme:

-Enregistrement sur graphique des résistances mécaniques du sang

total ou plasma.
-Très coûteux, peu reproductible.

55
 -Temps de Quick TQ

-exploration de la fonctionnalité de l’ensemble des facteurs de la voie

exogène et de la voie commune: Fibrinogène, II, V, VII, X
-Temps de coagulation à 37°C d’un plasma citraté, déplaquetté, en
présence de thromboplastine tissulaire et de Ca2+
-Expressions du résultat: TQ en sec., Taux de Prothrombine TP en %,
- Ou INR (International Normalized Ratio) dans le cas de traitement AVK

56
 TQ (temps de-Temps de Quick TQ /TP (SUITE)

♦Temps coagulation plasma recalcifié,

+Excès Facteur Tissulaire (thromboplastine)

♦Explore voie extrinsèque coagulation:

+VII
+V, X, II, fibrinogène: Tronc commun.

♦Valeur normal : 10 – 14 s.

57
 Voie intrinsèque Voie extrinsèque
TCA
TQ - TP
XII PK KHPM Excès FT
+ Ca
XI
IX VIII VII

Tronc commun
X V II

Fibrinoformatio
n 10 – 14 s
30 – 40 s
70 – 100 %

58
 :

TQ (temps de Quick ), TP (taux de prothrombine):

♦Conversion secondes → taux de prothrombine

/ Courbe de
Thyvolle:
Valeur normale TP : 70 - 100%
!!! Variables fonction
réactifs

ISI
INR (international normalized ratio) = TQ malade ⊥
=1
TQ témoin
ISI: Indice de sensibilité international / thromboplastine utilisée;
1-2 (1,5+++).
59
 TQ (temps de Quick ), TP (taux de prothrombine)

♦Intérêt INR:
Suivi patients sous AVK

⇒Prévention primitive thromboses veineuses:

⇒Traitement thromboses veineuses et embolie pulmonaire INR: 2 à
3
⇒Prévention embolies systémiques dans IDM, FA, valvulopathies

⇒Prothèses valvulaires mécaniques INR: 3 à

4,5

!!!! INR > 5 Urgence

60
 Autres tests explorant la fibrinoformation:
-Temps de Thrombine TT
-Exploration de la fonctionnalité de l’étape de fibrinoformation (sauf XIII)
-temps de coagulation à 37°C d’un plasma citraté, déplaquetté, en
présence de Ca2+, et d’une quantité déterminée de thrombin

- Expression TT en sec . Valeur normale : 18 s / témoin

( pathologique: > témoin +6s)

- TR: temps de Réptilase:

.Temps coagulation plasma citraté + quantité déterminée de Reptilase

-Intérêt : Exploration fibrinoformation / patients sous héparinothérapie.

( Reptilase insensible héparine)

- Valeur normale : 2O s / témoin

61
 -Dosage du Fibrinogène
Dosage chronométrique du Fibrinogène
-dosage indirect, car mesure d’un temps d’apparition de fibrine par
transformation de la totalité du fibrinogène présent
-temps de coagulation à 37°C d’un plasma dilué, citraté, déplaquetté,
en présence de thrombine concentrée, est inversement proportionnel
à la quantité de fibrinogène
-dosage quantitatif et qualitatif
-expression en g/L
-Valeur normale : 2-4 g/l (↑ inflammation)

Dosage immunologique du fibrinogène

-dosage quantitatif, non fonctionnel

62
 III-Exploration biologique de la
coagulation:
3-Tests de seconde intention:

Dosage chronométriques de facteurs

isolés de la coagulation à l’aide de
plasmas déficients

- Plasmas réactifs déficients en un seul facteur

-Temps de coagulation (TCA ou TQ en fonction du facteur à
doser) d’un plasma déficitaire est fonction de la quantité du
facteur apporté par le plasma à tester
-Résultats exprimés en % de facteur

63
 - Dosage colorimétriques ou
amidolytiques

-utilisation de substrats chromogènes avec effet par coupure

enzymatique
-dosage d’activité enzymatique: du facteur est
proportionnelle à la vitesse d’hydrolyse
- dosage isolé de chaque facteur, ou des inhibiteurs
physiologue

- Dosage par techniques

immunologiques

-Par techniques ELISA

-dosage isolé de chaque facteur de la
coagulation, ou d’inhibiteurs φ

64
 III-Exploration biologique de la coagulation:
3-Tests de seconde intention:

– Dosage inhibiteurs coagulation:

- Bilan étiologique thromboses récidivantes

- Pas de tests globaux : dosage spécifique de chaque

protéine

→ Test fonctionnel
→ Test immunologique:
.Anomalie qualitative
.Anomalie quantitative

– Mesure héparinémie:
65
 III-Exploration biologique de la coagulation:
3-Tests de seconde intention:
– Recherche ACC (anticoagulants circulants):

Rechercher si TCA allongé

→Test de correction:
.Mélanger volume à volume plasma témoin + plasma malade
.Incubation 2H à 37°
.Puis mesurer TCA malade, témoin et mélange

⇒ Calcul indice de Rosner: TCA mélange – TCA témoin x 100

TCA malade
→>15% : ACC+
→ 12-15%: Douteux
→<12% : Déficit en facteur
→Rechercher et titrer l’anticorps.

- Biologie moléculaire: Laboratoires spécialisé:

⇒ Southern blot: hémophilie
⇒ PCR + Séquençage: anomalies héréditaires inhibiteur coagulation
⇒ M.e.e mutation Q506, LEIDEN: diagnostic certitude de la résistance à la
protéine Ca.
66
 IV-Algorithmes décisionnels devant une
anomalie de la coagulation:

1-Allongement isolé du TQ:

Fibrinogène, II, V, VII, X

Fg⊥ ou ↓ Fg V ⊥ Fg II V ⊥
II V VII X ↓ II VII X ↓
VII X ↓

VII ↓ X⊥
Insuffisance Traitement / AVK
hépato-cellulaire
modérée Hypovitaminose
Déficit isolé en
K
VII
67
 IV-Algorithmes décisionnels devant une
anomalie de la coagulation:
2-Allongement isolé du TCA:

Présence
héparine Absence héparine
-thérapeutique
-accidentelle
Test de correction

TCA non corrigé

Présence TCA corrigé

TT allongé
ACC
Héparinémie ACC
détectable Lupus XI
spécifique F. Contact:
anticoagulant
VIII↓ / IX↓:
Dosage VIII, IX, XI, hémophilie ++
Caractérisatio
XII +
n
Titration ACC +[Link] (TS↑)68
 IV-Algorithmes décisionnels devant une
anomalie de la coagulation:
3-Allongement concomitant TQ + TCA:
Taux plaquettes, Taux
fibrinogène
TT, TR, Dosage II V VII X

TT ↑
TT ⊥

TR ↑ TR
Déficit Fg et V ⊥ ⊥
isolé II VII X ↓ HNF ++
Fg + ↓Globale Fg+
Constitution
Facteurs ⊥ ↓ Fg
nel / acquis + Facteurs
isolée

X,
AVK +++ .Dysfibrinog .Déficit congénital .CIVD +++,
amylose Hypovitaminose K én émie Fg
.Inhibiteurs
.IHC
II Intoxication .Fibrinolyse primitive
chlorphacinone phase finale .Sd malabsorption
V .TTT fibrinolytique 69
 IV-Algorithmes décisionnels devant une
anomalie de la coagulation:

4- Baisse isolée du fibrinogène:

° Hypofibrinogénémie >0,5 et <2 g/l.
° Dysfibrinogénémie constitutionnelle .
TP, TCA normaux

5- TP – TCA – Fibrinogène
normaux:
+ Contexte clinique évocateur

° Déficit du XIII
° Anomalies fibrinolyse
° Anomalies membrane plaquettaire

°Forme frustre maladie de willebrand

°Hémophilie.

70
Hémostase normale

71
 LES EXPLORATIONS DE
L’HÉMOSTASE
Hémostase primaire Temps de saignement (TS)
Agrégation plaquettaire

Voie endogène Temps de céphaline + activateur (TCA)

Temps de Quick (TQ)

Coagulation Voie principale ou
plasmatique ou exogène
Taux de prothrombine (TP)
(voie tissulaire)

Temps de thrombine (TT)

Fibrinoformation
+
Dosage du fibrinogène

• Le TCA explore la voie endogène, du système contact à la fibrinoformation

• Le TQ explore la voie principale ou exogène, à partir de l’activation du FVII par le facteur
tissulaire jusqu’à la fibrinoformation
72
PRINCIPALES CAUSES DES ANOMALIES
DE L ’HÉMOSTASE
Allongement isolé du TS Thrombopathies constitutionnelles ou acquises
Maladie de Willebrand

Allongement isolé du TCA Hémophilies

Maladie de Willebrand (2N)
Auto anti F VIII
Anticoagulant circulant
Déficit des facteurs du système de contact
Déficit en facteur XI
Allongement TS + TCA Maladie de Willebrand
Allongement TCA + TQ Insuffisance hépatique
AVK
Coagulopathie de consommation
Anticoagulant circulant
Déficit constitutionnel en facteur V, II ou X
Hypofibrinogénémie constitutionnelle

73
 DÉMARCHE DEVANT UN ALLONGEMENT
DU TEMPS DE QUICK (TQ)
TQ allongé = TP
diminué*

TCA et TT normaux TCA 🡽

TT 🡽
Déficit en FVII TT normal (voir allongement de
TT)

TQ (M+T) M+T corrigé M+T non corrigé

Dosages FII, FV, FVIII, Dosages FII, FV, FVIII,
FX FX
Pas de
Déficit isolé Déficit associé
Correction : correction : Présence d’un
- - constitutionnel
déficit en FVII suspicion de ACC
constitutionnel (rare)
anti-FVII

TQ : test global explorant la coagulation à partir de la voie exogène

* Exprimé en pourcentage, le TQ est appelé taux de prothrombine (TP)

74