Prémédication

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 Définitions
• La prémédication est une technique qui consiste à administrer des
médicaments à un patient afin:
 de le préparer à une intervention,
 des soins ou un examen douloureux.
• Elle est aussi utilisée en amont des anesthésies.
• La prémédication moderne s'inscrit dans un processus bienveillant et
attentif contribuant au bien-être et à la satisfaction globale du malade
au décours de la chirurgie et dont l'objet principal est de rassurer le
patien
 Définitions

• Les médicaments sont généralement prescrits par un médecin

anesthésiste et à prendre une à deux heures avant une intervention
nécessitant une anesthésie locale ou générale.

• On parle aussi de sédation destinée à assurer le confort physique et

psychique du patient, et à faciliter les techniques de soins.
 Définitions
• La prémédication vise tout d’abord à calmer:
• l'anxiété.
• le stress.
• la peur du malade.
• Il doit arriver au bloc opératoire en étant le plus détendu possible tant au niveau psychique que
physique.
• Elle permet également de diminuer les quantités d’anesthésiques nécessaires à
l’endormissement du patient, en réduisant l’activité de l’organisme: La douleur perçue sera aussi
réduite grâce à la prémédication.
• Enfin, elle vise à empêcher certains effets secondaires des anesthésiques ou de l'acte chirurgical :
• troubles cardiaques
• nausées
• vomissements,
• hypersécrétion de salive, etc.
 Objectif de la prémédication
• La prémédication pharmacologique s’intègre dans une stratégie globale qui
poursuit des
• objectifs larges contribuant au bien-être du patient en assurant notamment:
1°) la réduction de l’anxiété périopératoire
2°) la prévention de la douleur postopératoire
3°) la prophylaxie médicamenteuse des NVPO
4°) la réduction des frissons périopératoires
5°) la diminution du prurit postopératoire
6°) la réduction du volume et l’acidité des sécrétions gastriques
7°) la prévention des réactions allergiques
8°) la suppression des réponses réflexes à la stimulation chirurgicale
9°) la diminution du risque thromboembolique
10°) la réduction des besoins peropératoires en agents anesthésiques
Médicaments de la prémédication anxiolytique

la prémédication médicamenteuse repose principalement sur:

les benzodiazépines (BDZ)

l’hydroxyzine
 quelques molécules adjuvantes notamment la clonidine et les
analogues de l’acide gamma-aminobutyrique (gabapentine et
prégabaline).
 Benzodiazépines
• Ce sont probablement les molécules les plus utilisées actuellement pour la prémédication .
• Propriétés pharmacologiques Les BZD sont en principe bien adaptées aux objectifs de la
prémédication car elles induisent :
• un effet sédatif,
• hypnotique,
• anxiolytique,
• myorelaxant
• une amnésie antérograde.
• La sédation est définie comme l’état d’un patient somnolent mais réveillable dont le niveau
peut être apprécié par le score de Ramsay
• Les effets gênants sont les réactions paradoxales avec affabulation et manifestations
dysphoriques .
• Chez les sujets âgés, les BZD en prémédication, peuvent favoriser la survenue de dysfonctions
cognitives postopératoires
 Benzodiazépines
• Pharmacocinétique et voie d’administration:
• Les BZD sont liposolubles.
• Leur absorption digestive est excellente et elles se distribuent
rapidement au système nerveux central.
• Sauf situation particulière, la voie intramusculaire n’est plus utilisée
car elle est douloureuse (à l’encontre des objectifs de la
prémédication) et que l’absorption est variable.
• La voie orale ou sublinguale est donc être préférentiellement
utilisée chez l’adulte.
 Benzodiazépines
• l’administration d’une BZD la veille au soir peut être proposée avec un objectif
d’hypnose et d’anxiolyse .
• Le choix se porte alors sur une molécule à demi-vie courte destinée à l’insomniaque
de circonstance et sans effet rémanent.
• Les BZD les plus prescrites en prémédication peu de temps avant l’intervention
sont/
• le bromazépam (Lexomil®) dont le temps nécessaire pour atteindre la
concentration plasmatique maximale (Tmax) est de 0,5 à 4 heures,
• le lorazépam (Témesta®) dont le Tmax 10 est de 0,5 à 4 heures, l’alprazolam
(Xanax®)
• le midazolam (Hypnovel®) qui est en principe la benzodiazépine la plus adaptée
dans cette situation avec un Tmax per os de 30 min
 Hydroxyzine (Atarax®)
• Commercialisée depuis plus de 50 ans, cette molécule est utilisée pour la
prémédication anesthésique à la posologie de 1 mg/kg.
• Elle est proposée dans le traitement de l'anxiété mineure.
• Les effets pharmacologiques de l’hydroxyzine sont/
• une action sédative
• un effet anti-H1 qui se traduirait pas une réduction modeste de l’intensité
des réactions d’hypersensibilité immédiate non-allergique
• une action antiarythmique (quinidine like),
• vagolytique.
• et antiémétique.
 Hydroxyzine (Atarax®)
• En prise orale, l’effet maximal est obtenu après 90 à 120 minutes. La
demi-vie d’élimination est de 13 à 20 heures.
• Son usage en prémédication anesthésique est encore large en
pratique clinique alors que les données de son évaluation montrent
des effets modestes et que de récentes recommandations de l’Agence
Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM) limitent désormais son
usage.
• Par rapport aux benzodiazépines, l’anxiolyse et la sédation sont
nettement moins marquées. Il en est de même pour l’amnésie
La Sédation
 La sédation
• du latin : sedatio est un apaisement au moyen d'un sédatif(sédation
de la douleur).
• La société française d’anesthésie réanimation a défini (en 2001) la
sédation comme étant:
• « l'utilisation de moyens médicamenteux ou non, destinée à assurer
le confort physique et psychique du patient, et à faciliter les
techniques de soins. »
 Indications

• Soulager la douleur et/ou l'anxiété liées aux procédures

thérapeutiques ou diagnostiques
• Faciliter une procédure en relaxant le patient et en réduisant ses
mouvements
• Permettre une amnésie de la procédure, évitant ainsi au patient un
possible traumatisme psychologique
 Contre-indications

• Contre-indications absolues
• Urgence d'un traitement (p. ex., instabilité hémodynamique) qui ne
peut pas attendre la sédation
• Hypersensibilité à l'un des médicaments ou à l'excipient
• Particulier à la kétamine: âge < 3 mois (risque accru de troubles des
voies respiratoires)
• Spécifique de l'oxyde nitreux: pneumothorax, pneumomédiastin,
occlusion intestinale ou bulle de gaz intraoculaire (chirurgie post-
vitréorétinienne), qui sont des sites d'accumulation d'air dans lesquels
l'oxyde nitreux peut se dilater
 Contre-indications
• Contre-indications relatives
• Maladie cardiopulmonaire sévère (risque accru de décompensation d'une dépression
respiratoire)†
• L'apnée obstructive du sommeil
• Obésité ou caractéristiques anatomiques (p. ex., micrognathie, macroglossie, cou court, anomalies
congénitales) qui font craindre une intubation difficile.
• Maladie chronique du foie ou des reins: certains médicaments seront métabolisés lentement, ce
qui induit une sédation prolongée.
• Les patients > 60 ans (risque accru de décompensation): les doses de sédation et d'analgésie
procédurales doivent souvent être diminuées.
• Intoxication aiguë par alcool/médicament sédatif (risque accru de complications respiratoires): les
doses de sédation et d'analgésie procédurales doivent être diminuées.
• Alcoolisme chronique ou trouble de toxicomanie: les doses de sédation et d'analgésie procédurales
peuvent devoir être augmentées.
• Aliments ou boissons pré-opératoires: revoir les protocoles spécifiques à l'établissement
concernant le jeûne avant la sédation et l'analgésie procédurales
 Moyens utilisés

• Formellement, la sédation est obtenue par des médicaments de la

classe des hypnotiques.
• Il s'agit de benzodiazépine la plupart du temps
(midazolam, lorazepam, bromazepam).
• Il faut également mentionner le propofol, la kétamine ou
le thiopental.
• Dans la pratique quotidienne, il est rare de dissocier la sédation de
l'analgésie qui est la prise en charge de la composante douloureuse.
• L'analgésie est obtenue par des médicaments dérivés de
la morphine : rémifentanil, sufentanil, alfentanil, fentanyl.
 Médicaments de sédation et d'analgésie

• Sédatifs-hypnotiques (principalement sédatifs, anxiolytiques et

amnésiant):
• Midazolam IV, IM, intranasal: sédation à courte durée d'action
(benzodiazépine); début en IV 1 à 2 minutes, durée 10 à 40 minutes
• Propofol IV: ultra-courte durée d'action, sédation profonde; début 30
secondes, durée 5 minutes
• Etomidate IV: ultra-courte durée d'action, sédation profonde; début 5
à 15 secondes; durée 5 à 15 minutes
 Médicaments de sédation et
d'analgésie
• Fentanyl IV: analgésie à courte durée d'action; début 2 à 3 minutes,
durée 30 à 60 minutes
• Les opiacés produisent une analgésie mais provoquent également une
sédation.
• Dans la sédation et l'analgésie procédurales, l'analgésie opiacée est
généralement utilisée comme adjuvant à un sédatif lorsque
l'analgésie est nécessaire, ce qui augmente le risque de dépression
respiratoire.
 Médicaments de sédation et
d'analgésie
• Agent dissociatif (principalement analgésique et amnésique):
• Ketamine IV, IM, intranasale: sédation dissociative; début en IV < 1 minute,
durée 10 à 20 minutes
• La kétamine provoque un état dissociatif (dissociation corps-esprit similaire à
celle d'une transe) qui fournit une analgésie, une sédation et une amnésie.
• ne provoque pas de dépression respiratoire ou de diminution du tonus des
voies respiratoires supérieures ou de réflexes protecteurs
• peut être un premier choix chez les patients à risque d'inhalation.
• En outre, la kétamine ne provoque pas d'hypotension mais augmente
généralement légèrement le pouls et la pression artérielle
 Médicaments de sédation et
d'analgésie
• Gaz oxyde nitreux (principalement anxiolyse):
• Oxyde nitreux (30% à 50%) dans de l'oxygène: anxiolyse à courte durée d'action;
début et décalage < 5 minutes chacune
• L'oxyde nitreux fournit une excellente anxiolyse mais seulement une légère
amnésie et une analgésie.
• Il n'est généralement pas utilisé seul pour l'analgésie, mais il peut être administré
avec (ou en complément) d'un analgésique, d'un sédatif ou d'un bloc nerveux.
• Il est particulièrement utile chez l'enfant car il ne nécessite pas de cathétérisme IV.
• Chez l'enfant, il peut être préférable au midazolam ou à la kétamine.
• Aux faibles doses utilisées pour la sédation et l'analgésie procédurales, il est sans
danger.
 Gaz oxyde nitreux
(principalement anxiolyse)
 Médicaments de sédation et
d'analgésie

• Agents d'inversion:
• Flumazénil (0,1 mg/mL, antagoniste des benzodiazépines)
• Naloxone (antagoniste des opiacés)
 Evaluation de la sédation
Plusieurs échelles dont celle de Ramsey permettent d'évaluer
simplement le niveau de sédation d'un patient.
Échelle de Ramsey2
Niveau Description
1 Patient anxieux et agité
2 Patient coopératif, orienté et calme
3 Capable de répondre à un ordre verbal

4 Réponse immédiate à un stimulus tactile léger ou auditif fort

5 Réponse léthargique à un stimulus tactile ou auditif fort

6 Aucune réponse aux stimulus tactiles ou auditifs

 Complications
les complications fréquentes de la sédation:
L'obstruction des voies respiratoires
 l'hypotension
 l'apnée
 Equipement

Matériel de surveillance (oxymètre de pouls, capnographe [moniteur de CO2 en fin

d'expiration], brassard de pression artérielle, moniteur cardiaque)
Cathéters IV et liquide (p. ex., sérum physiologique à 0,9%)
Supplémentation en oxygène (à haut débit)
Source d'aspiration
Équipement de traitement/prise en charge des voies respiratoires, en particulier un ballon
masque
Matériel de réanimation cardiorespiratoire
Médicaments de sédation et d'analgésie procédurales et agents d'inversion (voir exemples
ci-dessous)
En outre, pour l'administration d'oxyde nitreux: équipement sécurité d'administration de
gaz (limite inférieure intégrée de 30% d'oxygène); masque à valve à la demande ou
masque à flux continu; capteur ambiant d'oxyde nitreux et dispositif d'évacuation des gaz
(pour éliminer l'oxyde nitreux expiré de l'air ambiant)
 Sédation et l'analgésie procédurales utilisant le midazolam et
le fentanyl

• Lorsqu'ils sont utilisés ensemble, utiliser des doses plus faibles de

chaque médicament que lorsqu'il est utilisé seul et titrer prudemment
pour éviter la dépression respiratoire.
• Toujours attendre au moins 2 minutes après une dose
de midazolam avant d'administrer un autre médicament de sédation
et d'analgésie procédurales
 Sédation et l'analgésie procédurales utilisant le midazolam et
le fentanyl

Midazolam IV: titrer en fonction de la réponse du patient (sédation modérée), comme suit:
 Dose initiale: 0,02 à 0,1 mg/kg IV en ≥ 2 minutes
 Doses ultérieures (après 3 à 5 minutes): 0,005 à 0,025 mg/kg IV en ≥ 2 minutes
 Dose maximale: 2,5 mg/dose et 5 mg de dose cumulée (1,5 mg et 3,5 mg chez les
patients ≥ 60 ans).

Fentanyl IV: titrer en fonction de la réponse du patient (analgésie) comme suit:

 Dose initiale: 50 à 100 mcg (ou 1 mcg/kg) IV
 Doses ultérieures: répéter la dose de 50 mcg IV toutes les 3 minutes selon les besoins.
 Dose maximale: faire preuve d'une extrême prudence en cas de dépassement des 0,5
mcg/kg/dose en cas d'administration avec d'autres sédatifs (p. ex., midazolam, propofol) car
l'association peut entraîner une dépression respiratoire.