COURS DFASM1 :

PALPITATIONS (Item 237)

FIBRILLATION AURICULAIRE (Item
232)
Dr KABSEL THOMBOJ Théostyphyl
Cardiologue
Service de cardiologique CHU Avicenne

Lundi 07 Novembre 2022

 OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES

Nationaux
■ Sujet se plaignant de palpitations, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens
complémentaires pertinents.

CNEC
■ Connaître la définition des palpitations.
■ Savoir d’emblée identifier les signes de gravité liés au terrain ou à des signes d’accompagnement.
■ Connaître la gravité immédiate liée au diagnostic de tachycardie ventriculaire.
■ Comprendre la notion de corrélation électroclinique, les différents moyens d’enregistrement ECG disponibles pour
l’obtenir.
■ Connaître les principaux types de troubles du rythme générant des palpitations.
■ Connaître les étiologies extracardiaques des palpitations, des extrasystoles et de la tachycardie sinusale.
■ Savoir que dans la majorité des cas la tachycardie sinusale est un mécanisme adaptatif.
■ Connaître les causes psychiatriques des palpitations en diagnostic d’élimination et savoir quand les évoquer.
 I.A PALPITATIONS : DEFINITION

Définition : Perception par le sujet des battements de son cœur => faire mimer avec les doigts tapotant une surface

 Perception décrite comme :

• « le cœur se débattant » dans la poitrine

• « le cœur bat trop fort » : battements hyperkinétiques

• « le cœur bat trop vite »

• « le cœur bat irrégulièrement » : battements arythmiques

• Parfois accompagnée des mêmes sensations latérocervicales le long des axes carotides.

 Trouble subjectif témoignant ou non d’une anomalie cardiaque.

 Souvent anxiogène
 I.B PALPITATIONS : LES 10 COMMANDEMENTS

❶ Interrogatoire minutieux il fait tout

❷ Signes de gravité • tu rechercheras

• tu te souviendras : toute palpitation syncopale = tachycardie ventriculaire jusqu’à preuve du contraire.

Facteurs DAC
Déclenchant
❸ Aggravant tu chercheras
Calmant
• tu feras
• tu feras
❹ ECG 12 D • tu te• souviendras
tu te souviendras : Toute
: Toute tachytachy
à QRSàlarge
QRS large
(≥ 120(≥ms)
120=ms) = TV(donc
TV(donc une urgence)
une urgence) jusqu’à jusqu’à
preuvepreuve du contraire
du contraire (80%)
La Majorité des tachy sinusale = mécanisme adaptatif ( réactionnel) = Traiter
La Majorité des tachy sinusale = mécanisme adaptatif ( réactionnel) = Traiter la cause la cause
Des causes
Des causes psychiatriques
psychiatriques des palpitations
des palpitations ( diagnostic
( diagnostic d’élimination)
d’élimination)
TACHYCARDIE QRS LARGE
SAUF Aspect variable de la largeur des QRS = QRS en Accordéon : Wolf malin = super Wolf,
❺ Examens complémentaires tu prescriras avec parcimonie

❻ Dysthyroïdie, Anémie et troubles Ions (DAI) tu rechercheras, tu ne conditionneras pas ta PEC à l’attente des résultats si signes de gravité

❼ Pathologie organique tu élimineras, alors tu rassureras

❽ FA, un Flutter et tachycardie atriale tu traqueras pour anticoaguler

TRIN
❾ ( tachycardie par Réentrée Intra-Nodale // Bouveret) tu rechercheras et éduqueras le patient pour l’arrêter

❿ Une voie accessoire tu rechercheras et tu éviteras la digoxine

 Pour pratiquer un ECG 18 dérivations il faut rajouter 6 électrodes en plus.
Après avoir obtenu ECG 12D, les électrodes V1 à V6 et les positionner comme suit :

• V1 sur épigastre, sous l’appendice xiphoïde = Ve

• V2 à droite en symétrie de V3 = V3r
• V3 à droite en symétrie de V4 = V4r
• V4 en postérieur sur Ligne Axillaire Postérieure au 5e EIC = V7
• V5 en postérieur sous la pointe de l’omoplate au 5e EIC = V8
• V6 en postérieur paravertébrale au 5e EIC sur V9 (entre la pointe de l’omoplate et la ligne des épineuses
dorsale)

Recommandations ESC 2018. Thygesen et al [1]

En cas d’hypothèse de SCA, l’enregistrement des dérivations V7-V9 et V3R-V4R ne doit pas être systématique.
•L’enregistrement des dérivations V7-V9 (qui explorent le territoire basal) est « fortement » recommandé en cas de « suspicion clinique forte d’occlusion de
l’artère circonflexe avec ECG initial non-diagnostic » ou – plus clairement – « en cas de sous-décalage de ST en dérivations V1-V3 et tout particulièrement si la
portion terminale de l’onde T est positive ». il faut alors rechercher un infarctus au territoire basal, retenu si ST+ ≥ 0,5 mm (≥ 1 mm chez les hommes < 40 ans)
(cf. Infarctus basal). Cet infarctus est généralement concomitant d’un infarctus dans le territoire inférieur (infarctus inférobasale), mais il peut être isolé.
 I.C PALPITATIONS : DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE

1. INTERROGATOIRE = Temps essentiel de l’examen

2. SIGNES CLINIQUES OBJECTIFS = Examen minutieux habituel : Traquer SIGNES DE GRAVITE

3. RECHERCHE ETIOLOGIQUE DES PALPITATIONS

 Diagnostic de gravité : Traquer CRITERES DE GRAVITE

PALPITATIONS : Savoir d’emblée identifier  A l'interrogatoire Per Critique :

la gravité o Plaintes associées :

 Lipothymie / Syncope (TV jusqu’à preuve du contraire)

Devant un sujet se plaignant de Palpitations  Angor ( SCA ou fonctionnel)

o ATCD personnels :
 Infarctus / autre cardiopathie (CM, valvulopathie…)

 Trouble du rythme

1er reflex : Traquer CRITERES DE GRAVITE  Appareillage par un stimulateur / défibrillateur

o ATCD familiaux de mort subite (arythmie de cause génétique ++)

 A l'examen clinique Per Critique :
TAS < 90 mmHg et/ou TAS < 60 mmHg
OUI  Pouls > 150 bpm ou PAM < 60 mmHg/
TRAITER L’URGENCE IDENTIFIEE Ou ↓ > 30 % ou ≥ 40 mmHg par rapport à TA habituelle si HTA ou TA
 FR > 30 cpm habituellement basse
 Hypotension artérielle
extrémités froides, pâles ou cyanosées, sueurs,
allongement du temps de recoloration cutané (> 3 secondes)
 Signes d'hypoperfusion périphérique
marbrures essentiellement sur les M. Inf
 Signes d'insuffisance cardiaque
Dyspnée/orthopnée/ Signes congestifs
 Signes neurologiques évocateurs d'AVC
déficit neurologique avec signes de latéralisation
 Trouble de la conscience
troubles de la conscience (synd confusionnel, agitation,
obnubilation, coma)
NON  A l'ECG Per Critique : ANOMALIE ECG GRAVE
2ème reflex : DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
TV/FV/TdT/Wolf
 Tachycardie régulière à QRS large (TV JPCD ++)Malin Chariot
d’urgence
 Anomalie de repolarisation évoquant un SCA

 Tachycardie >150 bpm avec signes cliniques de gravité

 I.C PALPITATIONS : DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE
RECHERCHE ETIOLOGIQUE DES PALPITATIONS  3 PRINCIPES
1. Rechercher anomalie du Rythme  corrélation électroclinique Interrogatoire et Examen clinique ( CV)
 Obtenir un enregistrement du rythme concomitant des palpitations. o Prise d’excitants : Alcool, tabac, café, cocaïne, amphétamines ;
 ESA, ESV, FA et FLUT AT = les plus fréquents troubles du rythme o Prise des Médoc : β+, Cordarone, Sotalol, Flécaine, Ext thyroïdien…
responsables des palpitations puis les tachycardies jonctionnelles. o Signes d’hyperthyroïdie
 Penser systématiquement à une éventuelle TV soutenue ou en salves
M
o Signes de SAS
mais dont ce n’est pas le mode de révélation usuel
OY o Signes de désH2O
EN o Fièvre +++ ;
S
2. Rechercher cardiopathie sous-jacente
Paracliniques à complexité croissante selon le contexte
o Diag TrBl Ryth visant la corrélation électroclinique :
ECG/Scope/HOLTER-ECG 24h-21 jrs/MEI (Reveal, 3ans) /EEP/
3. Rechercher Causes Extracardiaques éventuelles dispositifs connectés…
o Polygraphie Ventilatoire, Polysomnographie
o TE si angor ou palpitations à l’effort, ETT, IRM, Scinti myo etc.
o Biologie de routine : ionogramme (↓K+, Mg++, ↓Ca++), Urée, Créat,
NFS, alcoolémie, Tropo, D-Dimères, NT-ProBNP, BNP, β-HCG, TSH,
TP, TCA, INR si anticoagulant
 Polyurie finale  Trouble du rythme Digoxinémie, LDH, GDS, ASAT, ALAT…
 Début et fin brusque / démarrage au changement brusque de
 Diag de l’arythmie ( corrélation électroclinique)
position  Tachycardie jonctionnelle.
 Tachy à QRS large + hémodynamique instable à « 70 ans » avec IDM  Diag de cardiopathie
 Diag de palpitations sur cœur sain
(++Ant) = TV jusqu’à preuve du contraire
 Tachy à QRS large avec hémodynamique stable à « 24 ans » avec des  Diag de causes extracardiaques (EP, ↓K+, Mg++, ↓Ca++, Thyroïde, drogues…
 Diag Névrose cardiaque : ECG strictement normal au moment des
périodes récurrentes et répondant aux manœuvres de Valsava est
très probablement une TRIN avec conduction aberrante palpitations, souvent obtenu grâce au monitorage de longue durée
 I.C PALPITATIONS : DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE
EMPHSE SUR L’INTERROGATOIRE = Temps essentiel de l’examen : PRECISER

Caractéristiques des palpitations (perception) Plaintes associées Terrain à PRECISER RAPIDEMENT

( concomitantes ou non) (ALARMES)
- EVOLUTION : depuis quand ?
- DOULEUR THO ( siège, ATCD Perso :
- DURÉE : sec, min, hrs, jrs… intensité, irradiation, type : - > 65 ans
oppression, pesanteur, - Cardiopathie connue (valv, myo, Peric)
DÉBUT et FIN : brusque ? Progressif ? picotement, en décubitus - TrRy
 Début et fin brusque, démarrage au changement brusque de dorsal, anté-flexion, effort, - Asthmatique
position évoquent une Tachy Jonctionnelle. repos…  SCA, IDM, AA - BPCO
- Angor : parfois fonctionnel - HYPERTHYROIDIE
- PERSISTANCE : paroxystique ? Permanente ? - PM, DAI, CRT
- DYSPNEE :  IC, EP, TAMPO
- HTA
- FRÉQUENCE/RARETÉ : X/jr ?, X/sem, X/mois, X/an - Médicaments : cordarone, sotalol,
- LIPOTHYMIE :  TV antiKr, Extrait
- DÉCLENCHEMENT/CIRCONSTANCE : Effort, Repos, aléatoire, thyroïdien, β+, Digo,
émotion, Prise d’excitants: - SYNCOPE :  TV Flécaine…
café, tabac, alcool, drogues,
médicaments ATCD Familial :
- POLYURIE FINALE => TrBLRyth - Eft/adolescent avec notion de
- RYTHME : batt régulier ? irrégulier => faire mimer avec les doigts palpitations familiales/TrBRy
TRIN - MS Nour/< 35 ans => Koz Génétiq,
faire arbre généalogique
 I.C PALPITATIONS : DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE
I.C.2. SIGNES CLINIQUES OBJECTIFS = Examen minutieux habituel : Traquer SIGNES CLINIQUES DE GRAVITE

Les phases de recueil de l’Interrogatoire et des

SIGNES CLINIQUES OBJECTIFS orientent déjà la PEC
selon la Ece ou non des éléments de Gravité

Critères de Gravité :
• Liés au terrain
• Liés à la tolérance hémodynamique
• Lipothymie ou syncope
• Présence d’un TrBl Ryth grave

Gérer immédiatement l’urgence

Puis en second lieu et tranquillement et si pas de Critères de gravité :

- Rechercher cardiopathie
- Rechercher causes extracardiaques
- Documentation électrocardiographique en vue d’une corrélation électroclinique = tracé électrique concomitant aux
palpitations : ECG, Moniteur ambulatoire connectés, HOLTER-ECG 24h-21 jrs, Reveal, EEP
 I.C PALPITATIONS : DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE
I.C.3. RECHERCHE ETIOLOGIQUE DES PALPITATIONS  3 PRINCIPES
Paracliniques à complexité croissante selon le contexte

o Diag TrBl Ryth visant la corrélation électroclinique : ECG/Scope/HOLTER-ECG 24h-21 jrs/MEI (Reveal, 3ans) /EEP/ dispositifs connectés…

PREMIER CONTACT AVEC LE PATIENT RAP

Les phases de recueil de l’Interrogatoire et des

SIGNES CLINIQUES OBJECTIFS orientent déjà la PEC
selon la Ece ou non des éléments de Gravité

Les phases de recueil de l’Interrogatoire et des

SIGNES CLINIQUES OBJECTIFS orientent déjà la PEC
selon la Ece ou non des éléments de Gravité
 PALPITATIONS : Les 10 Commandements

❶ Interrogatoire minutieux il fait tout

❷ Signes de gravité • tu rechercheras

• tu te souviendras : toute palpitation syncopale = tachycardie ventriculaire jusqu’à preuve du contraire.

Facteurs DAC
Déclenchant
❸ Aggravant tu chercheras
Calmant

• tu feras
ECG 12 D systématique • tu te souviendras : toute tachycardie avec QRS large (≥ 120 ms) = tachycardie ventriculaire (donc une urgence)
❹ jusqu’à preuve du contraire

❺ Examens complémentaires tu prescriras avec parcimonie

❻ Dysthyroïdie, Anémie et troubles Ions (DAI) tu rechercheras

❼ Pathologie organique tu élimineras, alors tu rassureras

❽ FA, un Flutter et tachycardie atriale tu traqueras pour anticoaguler

TRIN
❾ ( tachycardie par Réentrée Intra-Nodale // Bouveret) tu rechercheras et éduqueras le patient pour l’arrêter

❿ Une voie accessoire tu rechercheras et tu éviteras la digoxine

• Mesure large de QRS : en tachycardie, aspect QRS, QS, RS
• Connaitre vitesse de défilement habituellement réglée à 25
mm/sec( ECG, moniteur scopie)
• Attention, parfois réglée à 50 mm/sec
• Ligne de base est-elle aisément identifiable ? Oui tracé une ligne et
mesurer distance entre début et fin des déflexions positives et
négatives qui croisent la ligne
 RS
RS

R : QRS large ou fin ?

RS
 TACHYCARDIE A QRS LARGE : IDENTIFIER POLARITE + DEBUT ET FIN DES QRS LARGE
Entreprise pas toujours évident : mesure sur scopie, mesure de l’appareil ECG,
Parfois marge d’erreur de 20-40 ms par rapport à la vraie durée des QRS, P déformant T ou QRS

LIGNE DE BASE IDENTIFIABLE sur une dérivation ( V1, V6, D2 etc.) ? NON
OUI

Matérialiser la ligne de base à l’aide d’une feuille blanche

S’aider de l’étalonnage
Identifier les déflexions +/- arrondies, moins pointues = T- ou T+
Identifier les déflexions +/- arrondies, moins pointues = T- ou T+
Si T - :
• Début du QRS = premier changement d’orientation de la partie 2ème partie de T
Si T - :
ou 1ère déflexion + depuis la ligne de base
• Début du QRS = premier changement d’orientation de la ère
• Fin du QRS = dernier changement d’orientation avant la 1 partie 2ème partie de T
partie de T
• Fin du QRS = dernier changement d’orientation avant la 1ère partie de T
ou le croisement de la dernière pente de R/RS sur la ligne de base

Si T + :
•Si TDébut
+:
du QRS = premier changement d’orientation de la partie descendante de T
• Début du QRS = premier changement d’orientation de la partie descendante de T
ou le croisement de la pente descente de QS sur la ligne de base
• Fin du QRS = dernier changement d’orientation de QS avant de la partie ascendante de T
• Fin du QRS = dernier changement d’orientation de QS avant de la partie ascendante de T

LIGNE DE BASE IDENTIFIABLE sur une dérivation ( V1, V6, D2 etc.) ? NON
 TACHYCARDIE A QRS LARGE : IDENTIFIER POLARITE + DEBUT ET FIN DES QRS LARGE
Entreprise pas toujours évident : mesure sur scopie, mesure de l’appareil ECG,
Parfois marge d’erreur de 20-40 ms par rapport à la vraie durée des QRS, P déformant T ou QRS

LIGNE DE BASE IDENTIFIABLE sur une dérivation ( V1, V6, D2 etc.) ? OUI

Matérialiser la ligne de base à l’aide d’une feuille blanche

Identifier les déflexions arrondies, moins pointues = T- ou T+
Si T - :
• Début du QRS = premier changement d’orientation de la partie 2ème partie de T
ou 1ère déflexion + depuis la ligne de base
• Fin du QRS = dernier changement d’orientation avant la 1ère partie de T
ou le croisement de la dernière pente de R/RS sur la ligne de base

Si T + :
• Début du QRS = premier changement d’orientation de la partie descendante de T
ou le croisement de la pente descente de QS sur la ligne de base
• Fin du QRS = dernier changement d’orientation de QS avant de la partie ascendante de T

LIGNE DE BASE IDENTIFIABLE sur une dérivation ( V1, V6, D2 etc.) ? NON
 TACHYCARDIE A QRS LARGE : IDENTIFIER POLARITE + DEBUT ET LA FIN DES QRS LARGE
Entreprise pas toujours évident : mesure sur scopie, mesure de l’appareil ECG,
Parfois marge d’erreur de 20-40 ms par rapport à la vraie durée des QRS, P déformant T ou QRS

LIGNE DE BASE IDENTIFIABLE sur une dérivation ( V1, V6, D2 etc.) ? NON

PAS TOUJOURS
EVIDENT

ON PEUT FAIRE
CONFIANCE A LA
MESURE
AUTOMATIQUE DE
L’APPAREIL ECG, mais…

S’aider de l’étalonnage : déterminer la positivité et négativité QRS

Identifier les déflexions +/- arrondies, moins pointues = T- ou T+
Si T - :
• Début du QRS = premier changement d’orientation de la partie 2ème partie de T
• Fin du QRS = dernier changement d’orientation avant la 1ère partie de T
Si T + :
• Début du QRS = premier changement d’orientation de la partie descendante de T
• Fin du QRS = dernier changement d’orientation de QS avant de la partie ascendante de T