Cancer de la Prostate: Diagnostic
Traitement
Dr Ibrahima Bah
Dr Thierno Mamadou Oury Diallo
Cours d’Uro, UKAG 2015
1. GÉNÉRALITÉS:
1-1. Définition:
Néoformation maligne développée aux
dépens du parenchyme prostatique.
→ Nous nous intéresserons aux néoformations
primitives
1-2. Intérêt :
Epidémiologique:
• Cancer le plus fréquent chez l’homme
• 2ème cause de décès par cancer chez l’homme
Diagnostique:
• diagnostic précoce (PSAt et TR), découverte tardive
dans les PSD
Thérapeutique : Seuls les cancers LOCALISES peuvent
être GUERIS
1-3. Rappels :
1-3-1 Rappel Anatomique
Organe situé dans le petit bassin à la croisée des voies
séminales qui s’y rendent et des voies urinaires qui la
traversent
Rapports importants surtout pour l’examen clinique, l’imagerie
et la chirurgie (Rectum, vessie, vésicules séminales, urètre et
sphincter strié, bandelettes vasculonerveuses, plexus
veineux de Santorini
Anatomie zonale selon Mc Neal
1-3-2 Rappel physiologique:
Métabolisme intraprostatique des
androgènes
1-4 Facteurs étiologiques :
Age : CaP corrélé à l’âge. Faible avant 50 ans, son
incidence augmente après 50 ans.
Facteurs hormonaux : cancer hormono-dépendant,
sous la dépendance des androgènes. Pas de Cap
chez l’eunuque.
Facteurs génétiques et héréditaires :
• Le cancer est plus fréquent dans certaines familles
(prédisposition génétique).
• Risque de développer un CaP plus élevé s’il existe un
ou plusieurs antécédents familiaux
• Chez les jumeaux : risque plus élevé chez le frère d’1
jumeau atteint en cas d’homozygotie qu’en cas
d’hétérozygotie
Facteurs raciaux : CaP plus fréquent chez les afro-antillais et
les caucasiens, très rare dans les régions asiatiques.
Facteurs environnementaux (alimentation, mode de vie...) :
• consommation de graisses animales = facteur de risque de CaP
• incidence plus élevée chez les Asiatiques vivant aux USA comparés
à ceux vivant en Asie.
Facteurs de croissance: FGF, EGF, TGF alpha, TGFß1,
TGFß2
2- ANATOMIE PATHOLOGIQUE :
Type histologique :
• Adénocarcinome (99 %), développé à partir des cellules
glandulaires prostatiques.
• Autres types : sarcomes (rhabdomyosarcomes et les
leiomyosarcomes) de très mauvais pronostic ; les
localisations secondaires des hémopathies (lymphomes ;
leucémie).
Score de Gleason :
• Repose sur une description architecturale de la
glande prostatique tumorale
• Somme du grade de la composante tumorale la plus
représentée et du grade de la composante tumorale
la plus indifférenciée.
• Peut aller d'un score 2 (noté 1+1), tumeur très
différenciée à un score 10 (noté 5+5), tumeur très
indifférenciée.
• Plus le score de Gleason est élevé, plus la tumeur
est indifférenciée, plus le pronostic est mauvais.
• Interprétation du Score de Gleason:
• Tumeur bien différenciée : Gleason 2-5
• Tumeur moyennement différenciée : Gleason 6-7
• Tumeur peu différenciée : Gleason 8-10
Voies de dissémination :
• Extension locale vers l'urètre, la capsule
prostatique et après perforation de cette dernière
vers les vésicules séminales, le trigone et les
uretères. Rectum reste longtemps protégé par le
Denonvilliers.
L’extension se fait ensuite par dissémination :
• lymphatique : ganglions iliaques externes et obturateurs,
ganglion hypogastrique et présacré ; puis ganglions
lombo-aortiques;
• hématogène, par ordre de fréquence décroissante :
métastases osseuses, pulmonaires, hépatiques, et
neurologiques.
HBP et Cap sont 2 pathologies différentes
qui peuvent coexister. Le cancer n'est pas
une dégénérescence de l'HBP.
3. DIAGNOSTIC
3.1 Diagnostic Positif:
3.1.1 Circonstances de découverte
Découverte fortuite à l’examen: TR+++
Dépistage: Dosage de PSA et/ou TR
Symptômes liés à la prostate : prostatisme, hématurie
Signes génitaux : hémospermie, douleur périnéale
Signes d’extension de la maladie :
• insuffisance rénale ou anurie
• Grosse jambe unilatérale par compression veineuse ou
lymphatique ;
• Evènements osseux: douleurs, fracture pathologique,
compression médullaire ou radiculaire;
• Autres localisations secondaires: pulmonaire, cérébrale,
hépatique…
3.1.2 Examen clinique :
Interrogatoire: âge du patient, notion de SBAU, ATCD
familiaux de Cap
Examen physique:
Appareil urogénital +++, il doit être complet
• Examen des fosses lombaires : gros rein
• Hypogastre : globe vésical
• TR + palper hypogastrique +++ :
→ Signes suspects au TR:
o nodule (s),
o induration de taille variable réalisant au maximum un blindage
pelvien: carcinose prostato pelvienne de Guyon
→ Toute anomalie au TR impose une biopsie prostatique
même si le taux de PSA est normal
→ Le TR apprécie les vésicules séminales, l’état de la
capsule et l’envahissement local (classification du cancer
de la prostate)
→ Un TR normal n’exclue pas un cancer!!!
• Evaluation de la fonction érectile (choix thérapeutique)
Examen des autres appareils: système spléno ganglionnaire,
appareil locomoteur, poumons, foie, SN …
Examen général : AEG (score ECOG)
3.1.3 Paraclinique:
Biologie :
PSA:
• Seuil classique: 4 ng/ml
• Entre 4 et 10 ng/ml :
o PSA libre / PSA total
o Densité PSA (PSA total / Volume prostatique)
o Cinétique du PSA (vélocité et temps de doublement du PSA)
o PSA correlé à l’âge (entre 50 et 59 ans : PSA < 3,5 ng/ml; entre 60 et
69 ans : PSA < 4,5 ng/ml; entre 70 et 79 ans : PSA < 6,5 ng/ml).
PCA3:
• Détection dans le 1er jet urinaire après massage prostatique
• ARNm urinaire du PCA3 / ARNm urinaire du PSA
• Seuil = 35
• Sensibilité et spécificité supérieures au PSA
Fonction rénale : Créatininémie, Urée
BU ± ECBU
Bilan du malade: NFS, Hémostase, Glycémie, …
Ponction Biopsie prostatique :
Préalables :
• Information du patient : objectifs, modalités pratiques et risques
• Recherche de contre indications (infection active, risque hémorragique)
• Antibioprophylaxie en prise unique
Voies d’abord :
• Trans-rectale écho-guidée après préparation rectale
• Transpérinéale avec guidage échographique en cas d’accès rectal impossible.
Prélèvement à l'aide d'une aiguille 18 G
Nombre de biopsie : 10 à 12 + biopsie de toute lésion
suspecte (nodule, lésion hypoéchogène).
• Une biopsie sur chaque lobe suffit si TR manifeste
Complications de la biopsie (voie trans-rectale +++).
• Hémorragique : hématurie, rectorragie, uréthrorragie, hémospermie
• Infectieuse : prostatite, septicémie
• Rétention urinaire aigue
• Malaise
Bilan d’extension :
Extension locale:
o TR +++
o IRM avec antenne endorectale (envahissement extra-
capsulaire et des VS)
o Échographie endorectale peu sensible : volume prostatique,
zones hypoéchogènes suspectes, rupture de la capsule
prostatique, un envahissement des vésicules séminales
o Echographie rénale : dilatation urétéro-pyélocalicielle
Extension ganglionnaire :
TDM pelvien ou IRM : ganglions ilio-obturateurs.
Curage ilio-obturateur par voie sus-pubienne ou par voie
cœlioscopique.
Extension métastatique à distance:
Atteinte osseuse:
• ASP
• Scintigraphie osseuse au te 99 recherche des zones d'hyperfixation
(non spécifique),
• IRM squelette axial: supérieur à la scintigraphie
• Les métastases osseuses des cancers prostatiques touchent bassin
et vertèbres lombo-sacrées (80 %) ; le plus souvent condensantes.
Compression médullaire : IRM siège et mécanisme de la
compression (épidurite, fracture-tassement).
Métastase pulmonaire: RX poumons (nodule ou « lâcher
de ballons »), TDM thoracique
Métastase hépatique: échographie hépatique
TDM cérébrale réalisée s'il existe des signes d'appel
neurologiques.
CLASSIFICATION TNM 2009
T = Tumeur primitive :
TX : tumeur primitive non évaluée
T0 : tumeur primitive non retrouvée
T1 : tumeur ni palpable au toucher rectal (TR) ni visible en
imagerie
• T1a : tumeur occupant moins de 5 % du tissu réséqué
• T1b : tumeur occupant plus de 5 % du tissu réséqué
• T1c : tumeur découverte sur une biopsie prostatique en raison d’une
élévation du taux des PSA.
T2 : tumeur limitée à la prostate
• T2a : tumeur atteignant la moitié d’un lobe ou moins
• T2b : tumeur atteignant plus de la moitié d’un lobe mais sans atteindre
les deux lobes
• T2c : tumeur atteignant les deux lobes
T3 : extension au-delà de la capsule
• T3a : extension extra-capsulaire uni- ou bilatérale
• T3b : extension aux vésicules séminales uni- ou bilatérale
T4 : tumeur fixée ou atteignant d’autres structures que les
vésicules séminales (sphincter externe, rectum, muscles
releveurs de l’anus ou paroi pelvienne)
N = Ganglions régionaux :
NX : ganglions régionaux non évalués
N0 : absence de métastase ganglionnaire régionale
N1 : atteinte ganglionnaire régionale
N1 mi : métastase ganglionnaire < 0,2 cm (optionnel)
M = Métastases à distance :
MX : métastases à distance non évaluées
M0 : absence de métastase à distance
M1 : métastases à distance
M1a : atteinte des ganglions non régionaux
M1b : atteinte osseuse
M1c : autres sites
3.2 Diagnostic Différentiel :
Hypertrophie bénigne de la prostate: Possibilité de
coexistence même si TR et taux de PSA normaux, nécessité
d’une surveillance prolongée en cas d’HBP.
Prostatite chronique: Induration au TR parfois augmentation
du taux de PSA = biopsie +++
4. TRAITEMENT
4.1 But
• Guérir le patient
• Eviter les récidives
• Améliorer la survie et la qualité de vie
4-2 Moyens et méthodes :
4-2 -1 : Surveillance :
• Surveillance simple = abstention-surveillance : traitement
palliatif chez les patients symptomatiques avec un CaP
localisé mais une espérance de vie limitée
• Surveillance active = Traitement différé : sélection des
patients avec un CaP localisé à très faible risque de
progression chez des patients demandeurs sans
polypathologie associée.
4-2-2 : Moyens médicamenteux :
4-2-2-1 Analogues de la LH-RH :
Triptoreline (Decapeptyl) IM : 3 mg; 11,25mg; 22,5mg
Gosereline (Zoladex) SC : 3 ,6mg; 10,8 mg
Effets secondaires : flare up, bouffées de chaleur,
ostéoporose, anémie, troubles de libido et de l’érection
4-2-2-2 Antagonistes de la LH-RH :
se fixe de façon compétitive sur les récepteurs
hypophysaires de LH-RH
Molécules : Degarelix (Firmagon 80mg/120mg)
Posologie : 240mg en 2 injections s/c en traitement
d’attaque ; 80mg en s/c mensuel en traitement d’entretien
Effets secondaires identique avec les agonistes
[Link] Anti-androgènes :
Anti-androgènes non stéroïdiens dits purs :
Mode d’action : Action périphérique sur le récepteur aux
androgènes intra cytoplasmique
• Flutamide – (Eulexine cp à 250 mg fois 3 /j)
• Bicalutamide - Casodex cp à 50mg : 1cp/j ou 1cp fois 3/j
Effets secondaires : Baisse libido, DE, gynécomastie,
Hépatotoxicité +++ (bilan hépatique nécessaire)
Antiandrogène Stéroïdiens :
Mode d’action : Centrale (action antigonadotrope) et
Périphérique
Molécules : Acétate de ciprotérone (Androcur) cp de 50
à100mg : 200-300 mg / j en 2 ou 3 prises
Effets Secondaires : Diminution libido, DE, arrêt de la
spermatogénèse ,gynécomastie rare.
4-2-2-3 Œstrogènes :
Mode d’action : freine la libération des gonadotrophines par
l’hypophyse
• Diethylstilbestrol = Distilbène cp 1mg (posologie 1mg /j)
• Estramustine = (Estracyt gelule de 140mg). Posologie : 1 gel fois 2 /j
puis passer jusqu’à 2 gel fois 3/j
Effets secondaires : Cardiovasculaire (Distilbène), Accidents
thrombo-emboliques; digestifs : nausée et vomissements
(Estracyst +++); effets secondaires des antagonistes de la
LH-RH
[Link] Inhibiteurs de la biosynthèse des androgènes :
Acétate d’abiratérone = Zytiga cp à 250mg
Corticothérapie : Predisolone ou prednisone (Solupred
60mg)
[Link] Nouveaux anti androgènes: RD 162 et MDV 3100:
antagonistes du RA: Enzalutamide®
[Link] Inhibiteurs de la résorption osseuse : Biphosphanates
(acide zoledronique = zometa)
[Link] Chimiothérapie (Taxane)
1ère ligne : Docetaxel = taxotère ; Posologie : 75mg/m2
toutes les 3 semaines
2ème ligne : Cabazitaxel