Le cancer de la prostate
Médecin colonel Babacar DIAO
Ancien Interne des Hôpitaux
Professeur Titulaire d’Urologie-Andrologie
Généralités
• Définition: Prolifération maligne primitive développée aux
dépens du parenchyme prostatique.
• Intérêt
• Epidémiologique
• Diagnostique: Antigène spécifique de la prostate (PSA)
• Thérapeutique
• Prostatectomie radicale
• Avancées majeures dans hormonothérapie
• Maladie chronique d’où prévention et traitement des
évènements osseux
• Thérapies ciblées : immunothérapie : Sipuleucel-T, anti-
PD1/PDL1/L1 et anti-CTLA4/CD80/CD86
Rappels anatomiques
• Coupe saggitale du pelvis masculin
• Anatomie zonale McNeal
• Cartographie de la prostate en cinq zones différentes pour le développement
des tumeurs de la prostate :
• la zone périphérique ou zone de prédilection du cancer de la prostate 70% des
cancers),
• la zone de transition (zone de développement de l’HBP et de 30% des cancers),
• la zone centrale (où s’abouche les canaux éjaculateurs),
• la zone péri-urétrale où débute l’HBP
• la zone fibromusculaire antérieure.
Bases physiologiques et
physiopathologiques
• Deux sites de synthèse des androgènes :
• Testicules : 95%
• Surrénales: 5%
Sites de sécrétion physiologique
des androgènes
Métabolisme intraprostatique des
androgènes
Diagnostic positif
• Circonstances de découverte
• Troubles urinaires du bas appareil
• Hémospermie, douleurs périnéales
• Signes d’extension régionale
• Evènements osseux : douleurs osseuses, fracture pathologique, compression
médullaire
• Sciatalgie, ganglion de Troisier
• Découverte fortuite
Diagnostic positif
• Examen clinique
• Etude de la miction
• Examen des fosses lombaires à la recherche d’un gros rein
• Examen de l’hypogastre à la recherche d’un globe vésical.
• Toucher rectal (TR) : anomalie principale=induration
• Evaluation de la fonction érectile (en vue du choix thérapeutique).
• Examen de l’abdomen à la recherche de métastases ganglionnaires ou d’une
hépatomégalie, recherche ganglion de Troisier.
Score ECOG
Grade Description
0 Pleinement actif - Le malade peut exercer son activité normale sans aucune
restriction
Restreint dans les activités physiques fatigantes, mais pouvant exercer une
1 activité sans contraintes physiques importantes - activité domestique légère,
bureau, etc.
2 Patient ambulatoire et capable de s'occuper de lui-même pour ses soins
personnels, mais incapable d'activité professionnelle. Debout plus de 50% de
la journée.
3 Ne pouvant faire que le minimum pour ses soins personnels. Confiné au lit ou
à la chaise plus de 50% de la journée.
4 Complètement handicapé dans sa vie, confiné au lit ou à la chaise,
nécessitant l'assistance pour sa toilette et ses soins quotidiens.
5 Patient décédé
Diagnostic positif
• Examens biologiques
• Antigène spécifique prostatique (PSA)
• Échographie endorectale
• Ponction-biopsie prostatique (PBP)
• Score histo-pronostique de Gleason.
• Etudes immuno-histochimiques
Classification histopronostique
• L’architecture des cellules tumorales est classée en 5 grades
numérotés de 1 à 5.
• Etablissement du score de Gleason
• Grade primaire: aspect architectural le plus représenté
• Grade le plus élevé
• Cinq groupes de la société Internationale d’Uro-pathologie
• Groupe 1: Gleason 6(3+3)
• Groupe 2: Gleason 7(3+4)
• Groupe 3: Gleason 7(4+3)
• Groupe 4 : Gleason 8
• Groupe 5: Gleason 9-10
Bilan d’extension et
classification
•IRM pelvienne: volume tumoral, extension local et recherche de ganglions
régionaux
•Tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne (TDM-TAP): Métastases
pulmonaires, hépatiques, ganglions non régionaux
•Scintigraphie osseuse ou IRM du squelette axial : Métastases osseuses
•Radiographies standards: Métastases osseuses
Classification TNM 2009
• T : Tumeur
• To: absence de tumeur
• T1 : tumeur de découverte histologique ou sur une élévation du PSA
• T2: tumeur décelable au toucher rectal mais limitée à la prostate
• T3: tumeur ayant dépassé la capsule
• T4: atteinte des organes de voisinages ou de la paroi pelvienne
• N : Node =ganglion
• No : absence d’envahissement ganglionnaire
• N1 : atteinte ganglionnaire régionale
• M : Métastase
• M0 : absence de métastase
• M1 : métastase
• M1 a : ganglions non régionaux
• M1 b : osseuses
• M1c : autres sites
Diagnostic différentiel
• Hypertrophie bénigne de la prostate
• Prostatite chronique
• Lithiase prostatique
• Tumeur vésicale
Traitement
• Buts
- Guérir le patient du cancer
- Améliorer sa survie
- Améliorer sa qualité de vie
- Eviter ou traiter les complications
Moyens et méthodes
• Médicaux
• Surveillance active : active monitoring
• Surveillance traitement différé : Watchful and waiting
Moyens et méthodes
• Médicaments du traitement hormonal
• analogue de la LHRH : Goséréline (Zoladex®), Triptoreline (Décapeptyl®),
Leuproréline (Enantone®), Buséréline (Bugonist®)
• antagoniste de la LHRH : Degarelix (Firmagon®)
• anti-androgènes : stéroïdiens (acétate de ciprotérone : androcur®), non
stéroïdiens (bicalutamide ou casodex®, Nilutamide ou Anandron®, Flutamide )
• Nouveaux traitements hormonaux
• Nouveaux anti-androgènes : RD162, MDV 3100
• Acétate d’abiratérone (zytiga® 250) inhibe la synthèse des précurseurs
surrénaliens
• Œstrogènes, glucocorticoïdes, Kétoconazole
Moyens et méthodes
• L’immunothérapie :
• Immunothérapie active : Sipuleucel-T
• Inhibiteurs des check points : Anti-PD1, Anti-PDL1, anti-CTLA4/CD80/CD86
• Thérapies ciblées pour les métastases osseuses
• Les inhibiteurs de Receptor Activator of Nuclear Factor Kappa -Ligand :
Denosumab
• Bisphosphonates : oral ou injectable (Zolédronate)
• Radium 223
• Cabozantinib : inhibiteur tyrosine kinase multi-cibles : MET et VEGF
• Chimiothérapie : docétaxel, cabazitaxel
Moyens et méthodes
• Prostatectomie radicale
• Chirurgie palliative :
- résection trans-urétrale de la prostate;
- évidemment cervicoprostatique;
- urétérostomie cutanée;
- néphrostomie;
- chirurgie orthopédique;
- Castration chirurgicale : pulpectomie.
Prostatectomie radicale classique: 35 patients
Photos. Urologie HALD-Dakar
Moyens et méthodes
• Physiques
• Radiothérapie curative
• radiothérapie externe conformationnelle :
• Radiothérapie interstitielle ou curiethérapie :
• Radiothérapie palliative
• irradiation externe
• radiothérapie métabolique
• Ultrason focalisés de haute intensité (HIFU)
• Cryothérapie
• Traitement symptomatique
Curiethérapie par implants
permanents
HIFU
Cryothérapie
Indications
• Cancer localisé de la prostate
• Espérance de vie ≥ 10ans
-prostatectomie radicale ± curage ganglionnaire
-sujet jeune tumeur de fable volume : surveillance active
• Espérance de vie < 10 ans
-surveillance et traitement différé
-moyen physique
Indications
• Cancer de la prostate localement avancé
• Contrôle local de la tumeur + traitement systémique :
- irradiation+hormonothérapie
-prostatectomie radicale + hormonothérapie
• Cancer de la prostate métastasé
- déprivation hormonal + traitement symptomatique
- prévention des événements osseux : bisphosphonates ou inhibiteurs de Rank-L
- En cas de résistance à la castration: nouveaux traitements hormonaux,
chimiothérapie, radium 23 ou immunothérapie
Conclusion
• Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l’homme âgé. L’amélioration
des moyens diagnostiques, a contribué à l’augmentation de l’incidence même dans les
pays en voie de développement.
• Le traitement de référence dans les stades localisés demeure la prostatectomie radicale.
• L’allongement des protocoles d’hormonothérapie et les progrès réalisés dans
l’immunothérapie en font une maladie chronique d’où la nécessité de prévenir et traiter
les évènements osseux.