Intubation : technique, indication,

surveillance, complications

Abderrahim agzoul
 introduction
 L’intubation trachéale se définit comme le cathétérisme de la
trachée, à travers la glotte à l’aide d’un tube qui reste
accessible au niveau de la bouche ou des narines selon la voie
d’introduction choisie.
 C’est un geste courant, en règle facile et rapide, souvent
indispensable en anesthésie et réanimation d’urgence, qui
permet de maintenir la liberté et l’étanchéité des voies
aériennes supérieures et de contrôler la ventilation et
l’hématose.
 L’intubation peut être rendue difficile dans certaines
circonstances pathologiques congénitales ou acquises qu’il
convient de dépister au préalable pour adapter le matériel et
choisir au mieux le protocole.
 Indications
Les indications sont :
 la protection des voies aériennes inférieures et du
parenchyme pulmonaire contre le risque d’inhalation ;
 le traitement de l’obstruction des voies aériennes
supérieures ;
 les aspirations trachéobronchiques chez des patients ne
pouvant pas assurer le drainage correct de leur arbre
trachéobronchique (sécrétions abondantes, toux
inefficace) avec risque d’atellectasie ;
 la ventilation mécanique chez le patient en insuffisance
respiratoire aiguë, ou en situation de détresse vitale.
 L’intubation est indiquée dans toute situation
responsable d’un syndrome asphyxique ou d’un
encombrement bronchopulmonaire majeur.
 L’examen clinique doit rechercher un tirage,
une cyanose, un battement des ailes du nez, une
pâleur, des sueurs, tous signes témoignant
d’une insuffisance respiratoire aiguë. Ainsi une
PaO2 inférieure à 45 mmHg sous O2 (60 %),
une PaCO2 supérieure à 65 mmHg sont des
indications habituelles relevant de l’anesthésie-
réanimation
Lorsqu’une intubation à long terme est prévue,
une trachéotomie peut être envisagée pour éviter
les complications liées à la présence de la sonde
dans les fosses nasales, cavités buccales, conduit
pharyngolaryngé.
le moment le plus adéquat pour trachéotomiser
un patient lors d’une intubation longue prévue =
Pour la majorité des équipes, la trachéotomie est
réalisée préférentiellement avant, ou sinon
après, les 2e et 3 semaines d’intubation.
 Matériel
1) Lames de laryngoscope :
 Les lames standard possèdent un rebord
pour refouler la langue sur le côté et un
côté ouvert pour visualiser le larynx
(lame Macintosh)
 La lame de Miller est la lame droite la
plus répandue. L’extrémité est effilée et
relevée vers le haut. particulièrement
utile lorsque l’ouverture de bouche est
limitée (incisives saillantes), lorsque le
larynx est antérieur ou lorsque la
distance thyromentonnière est courte.
2) Sondes d’intubation:
Les sondes d’intubation les plus communément
utilisées en pratique sont en (PVC)
• La souplesse du PVC est adaptée à l’intubation
trachéale
• Le seul inconvénient est une rigidification de la sonde
lors d’une exposition prolongée aux sécrétions ou à la
Lidocaïne.
• Le choix de la taille d’une sonde d’intubation prend en
compte plusieurs facteurs : traumatisme en cas de
sonde trop grosse, fuite et augmentation des
résistances pour une sonde trop petite.
• il n’existe pas de système satisfaisant régissant le
choix de la taille de la sonde
Autres types de sondes d’intubations
endotrachéales :
 les sondes préformées : elles existent en deux
versions orale ou nasale, dont le rayon de courbe
est opposé. Leur but est d’éloigner la sonde et le
raccord annelé du champ opératoire.
 les sondes armées ou renforcées : renforcée par
une spirale métallique pour réduire le risque
d’écrasement ou de coudure.
 les sondes endobronchiques à double lumière
(Carlense) :
• constituées de deux tubes juxtaposés, l’un
appelé tube trachéal se terminant au niveau
de la trachée au-dessus de la carène, l’autre
appelé tube bronchique se terminant dans la
bronche souche approprié.
• Elles permettent d’assurer une ventilation
séparée des deux poumons ou une ventilation
d’un seul poumon. Il existe des sondes
gauches et droites.
3) Matériel complémentaire :
• canule de Guedel ;
• matériel de ventilation manuelle avec raccords adaptés et
une source d’oxygène ;
• aspiration buccopharyngée et des sondes d’aspirations
trachéales stériles de différents calibres ;
• pince de Magill adaptée à l’âge du sujet pour faciliter
l’introduction de la sonde d’intubation
• lubrifiants pour la sonde (gel anesthésique ) ;
• matériel pour fixer la sonde ;
• stéthoscope pour contrôler l’auscultation dans les deux
champs pulmonaires ;
• mandrin semi-rigide qui peut être utilisé pour l’introduction
de la sonde ;
 Technique
Le manche du laryngoscope est tenu par la main gauche (pour un droitier), la
droite écarte les lèvres.
La lame courbe (moins traumatisante et moins réflexogène) est introduite par la
droite, refoulant la langue à gauche. Elle progresse dans un plan médian en
gardant la luette comme repère.
L’épiglotte est repérée, l’extrémité de la lame se glisse dans le repli
glossoépiglottique, le laryngoscope est alors soulevé, sans faire levier (ce qui
ferait prendre appui sur les incisives supérieures, ouvrant le triangle glottique).
La sonde d’intubation est alors introduite par la commissure labiale droite , si
besoin à l’aide d’un mandrin qui est retiré dès franchissement du plan glottique.
Puis le ballonnet est gonflé à une pression juste suffisante pour assurer
l’étanchéité. La sonde est alors fixée et protégée des morsures par une canule de
Guedel.
Il faut alors contrôler immédiatement :
• le murmure vésiculaire qui doit être symétrique
pour éliminer une intubation sélective ;
• les signes de cyanose, sueurs, oxygénation
périphérique, et paraclinique : volume courant à
la spirométrie, saturation à l’oxymètre,
capnographie.
 Technique chez le jeune enfant
 Les modifications anatomiques du larynx, plus
antérieur, plus haut, nécessitent l’utilisation d’une lame
droite pour charger l’épiglotte.
 La tête doit être en légère hyperextension chez le
nouveau-né un aide maintient la tête.
 Le calibre de la sonde dépend du poids et de la taille de
l’enfant.
 Les sondes à ballonnet sont à proscrire chez le tout-petit
en raison de la fragilité des parois trachéales, elles ne
sont justifiées que dans les indications de réanimation
Intubation difficile
 Intubation Difficile
• L’échec d’intubation est responsable de 30%
des décès anesthésiques.
• Dans le monde chaque année 600 personnes
meurent à cause d’une intubation difficile ou
impossible.
• C’est un problème réel et important.
 Chaque anesthésie peut devenir
un cas d’intubation difficile

• Même si l’anesthésie locale ou la sédation est

planifiée, une intubation pourrait être
nécessaire. (Il n’est pas recommandé d’envisager la
réalisation d’une ALR sans avoir prévu une alternative en cas
d’échec.)
• Le patient est seulement en sécurité quand
l`opération est finie et il respire bien sans
sonde trachéale.
Avant chaque anesthésie, il faut prendre en considération:

• Est-ce que le patient aurait une ventilation au

masque difficile?
• Est-ce que l’intubation serait difficile?
• S’il y a un échec de l’intubation, aurions-nous
la possibilité ou non d’utiliser un masque
laryngé ou de faire un cricothyroïdotomie?
 Les signes prédictifs d’une ventilation au
masque difficile

• l’âge > 55 ans

• IMC (index de masse corporelle ) > 26 kg/m2
• l’absence de dents
• la présence d’une barbe
• ronflement pendant le sommeil
 Les signes prédictifs d’une ID
• antécédents d’ID
• une ouverture de bouche < 35 mm
• une classe de Mallampati > 2

• la proéminence des incisives supérieures

• la mobilité mandibulaire et cervicale réduite
• distance thyromentonnière (DTM) < 6 cm
Certaines situations cliniques augmentent le
risque d’ID:
• un IMC > 35 kg/m2
• un syndrome d’apnées obstructives du
sommeil (SAOS)
• tour de cou > 45,6 cm
• un état prééclamptique
• Si on peut détecter l’intubation difficile avant
l’anesthésie, on peut annuler l’opération

Si on n’a pas de compétences ou d’équipement

nécessaires pour gérer une voie aérienne difficile,
il faudrait décider en avance de ne pas procéder à une
opération non urgente et faire transférer le patient.
• Si l’opération est urgente, il faut prendre en
considération:

– D’utiliser l’anesthésie locale

– D’utiliser de la kétamine ou sédation
– D’intuber à travers le masque laryngé
– Faire une trachéotomie sous anesthésie locale
 Chaque intubation peut être difficile

• Le dépistage de l’intubation difficile (ID) et de

la ventilation au masque difficile (VMD) doit
être systématique et documenté chaque fois
qu’une intubation est prévue.

• Il faut planifier à l’avance.

 Points importants
Confirmer que tous les moniteurs sont en place
et fonctionnent bien
Vérifier que l’oxygène et la pompe aspirante
sont disponibles.
Préparer le ballon et le masque, l’équipement
d’intubation et le matériel de prise en charge
d’une ID.
 Maintien de l’oxygénation
pendant l’intubation.

• Tous les patients doivent être préoxygénés,

plus particulièrement quand les patients sont à
risque de désaturation pendant l’intubation:
– une intubation en urgence avec induction séquence
rapide (ISR),
– une VMD prévisible, ou une ID prévisible,
– l’obésité et la grossesse,
– l’enfant
– le sujet âgé et
– le bronchopathie chronique
 Préoxygénation

Préoxygénation doit être réalisé avec un masque

étanche, un débit de gaz suffisant et un ballon de
taille adaptée.
Il est recommandé de réaliser la préoxygénation à FiO2
à 100% pendant trois minutes, ou en demandant au
patient de réaliser huit respirations profondes avec un
débit de 10 l/min d’oxygène.
 En cas d’échec de l’intubation
• Essayez encore une fois avec un lame ou une
position différente.
• En cas d’échec, n’oubliez pas que le plus
important n’est pas l’intubation mais
l’oxygénation du patient.
• Ne tenter plus l’intubation.
 Optimisation exposition

 S’assurer que la tête du patient est bien positionnée et

l'utilisation d'une flexion du cou.
 La manœuvre de « BURP » déplace le cartilage
thyroïde entre trois doigts dans un mouvement d'abord
postérieur puis céphalique et enfin vers la droite.
 Lame de taille appropriée
 Lame de forme appropriée
Si le patient n’est pas ventilable au masque:

• La priorité n’est plus l’intubation mais

l’oxygénation.

• Appel à l’aide

• Un ML doit être mis en place immédiatement.

 Masque laryngé

• Il n’existe pas de facteurs

prédictifs d’une difficulté
d’insertion de ce type de
dispositif.
• La classe de Mallampati n’a pas
de valeur pronostique d’un échec.
• Le taux d’échec d’insertion était
plus élevé après traitement
radiothérapique d’un cancer ORL
• Une ouverture buccale < 2 cm et
la présence d’une tumeur
pharyngée ou laryngée sont des
contre-indications à l’emploi d’un
ML.
 ML-Fastrach
• le ML-Fastrach™ permet à
la fois la ventilation et
l'intubation soit à l'aveugle,
soit avec un fibroscope
• En cas d’échec ou de contre-indication du ML,
l’oxygénation par voie intercricoïdienne
s’impose.

• La trachéotomie est difficile à réaliser

rapidement dans les situations d’urgence.
• La cricothyroïdotomie est préférée à
l’oxygénation transtrachéale
 Cricothyroïdotomie
• Il existe plusieurs dispositifs de
cricothyroïdotomie prêts à l’emploi, dont la
mise en place est rapide mais comporte un
risque élevé de lésions iatrogènes. Ces
dispositifs cependant nécessitent un
apprentissage et doivent être utilisés avec
prudence lorsque les rapports anatomiques du
cou sont modifiés.
Cricothyroïdotomie

Utilisez un scalpel et une sonde

trachéale (taille 4) fournie avec un
mandrin
 Dispositifs de Cricothyroïdotomie

 Comment essayer une intubation difficile
prévue
• Trois niveaux d’anesthésie peuvent être
envisagés :
• une intubation vigile
• une intubation sous anesthésie générale en
ventilation spontanée
• une intubation sous anesthésie générale avec
curarisation
 Avant chaque anesthésie, il faut se poser trois
questions:
• Est-ce que le patient aurait une ventilation au
masque difficile?
• Est-ce que l’intubation serait difficile?
• Est-ce que l’utilisation d’un masque laryngé
ou d’un dispositif de cricothyroïdotomie serait
un défi?
 3 «Oui» (< 1% de patients)
 Trop dangereux pour anesthésie
générale avant l’intubation
• seule une technique vigile associée à une
anesthésie locale ou locorégionale est
envisagée. Le maintien de la ventilation
spontanée est indispensable.
Utiliser : soit une laryngoscopie directe, soit
l’intubation nasotrachéal à l’aveugle,
soit le fibroscope ou soit une
trachéotomie

 2 «Oui» (<5% de patients)

 On peut faire une sédation et

utilisez une anesthésie locorégionale de
la voie aérienne
 L’adjonction d’un curare ne peut pas être
envisagée
 Le maintien de la ventilation spontanée est
indispensable
 0-1 «Oui» (>95%)

 Il n’y a pas de problème!

 On peut faire une intubation sous
anesthésie générale avec curarisation
 Intubation vigile ou non?
• Si l’intubation est prévue impossible ou raisonnablement non envisageable
avec une laryngoscopie standard, seule une technique vigile associée à une
anesthésie locale ou locorégionale est envisagée. Le maintien de la
ventilation spontanée étant indispensable.

• En cas d’estomac plein, seule l’intubation sous anesthésie vigile doit être
pratiquée.

• Si l’intubation est prévue difficile mais envisageable avec d’autres

techniques que la fibroscopie, l’éventualité d’une VMD doit être
recherchée

• S’il n’y a pas de risque de VMD, l’anesthésie générale peut être envisagée.
 Comment réaliser
l’anesthésie locorégionale
de la voie aérienne

• L’anesthésie topique peut être réalisée avec 20

ml de lidocaïne 1 % administrée en aérosol et
avec un gargarisme avec 5 ml de lidocaïne
2 %.
• Enfin, l’anesthésie trachéale peut être réalisée
par injection à travers de la membrane
intercrico-thyroïdienne de 2 à 4 ml de
lidocaïne 2 %.
lidocaïne
 Comment réaliser une sédation?

• L’objectif étant de maintenir une ventilation

spontanée,
• Les protocoles les plus anciens associent le
midazolam, le propofol et le fentanyl en titration.
• L’intubation pouvait être réalisée lors d’une
anesthésie conduite avec le sévoflurane seul, tout en
maintenant la ventilation spontanée.
 Curarisation ou non

• L’adjonction d’un curare à l’anesthésie ne peut être

envisagé que secondairement, lorsqu’un relâchement
musculaire est jugé indispensable à la réussite de
l’intubation et après s’être assuré que la ventilation
au masque est possible.
• Le suxaméthonium est recommandé dans ce cas à la
posologie de 1 mg/kg; le bloc maximum des muscles
adducteurs laryngés est obtenu en environ
60 secondes, la décurarisation spontanée de ces
muscles survient dans un délai compris entre 4 et 10
minutes.
 L’intubation trachéale n’est pas toujours
une fin en soi.

• L’oxygénation du patient et la prévention de

l’inhalation bronchique sont des éléments
primordiaux.
L’intubation à l'aveugle par voie nasotrachéale
Assez rare
• À utiliser si on ne doit pas faire une flexion du cou, par
exemple avec les victimes de traumatisme crânien ou cervico-
facial
Il faut maintenir la ventilation spontanée.
Taux de réussite 86% (≤ 3 essais)
Complications:
1. Saignements L’anesthésie topique
du nez doit être associée à un vasoconstricteur.
2. Vomissements
 Glidescope

Cet appareil utilise une

caméra au bout de la
lame du laryngoscope
et nous permet de voir
le larynx sur un écran.
Il fournit en général une
excellente visualisation
glottique, mais diriger
une sonde
endotrachéale entre les
cordes vocales n’est
pas toujours facile.
 Extubation

• Il faut avoir des conditions optimales

• Les critères conventionnels d’extubation doivent être
respectés particulièrement un réveil complet et
une décurarisation confirmée
 Composition recommandée d’un chariot d’intubation difficile

• Pince de Magill
• Sondes d’intubation de tailles différentes
• Lames métalliques de Macintosh de toutes
tailles
• Mandrins longs béquillés
• ML-Fastrach de tailles différentes
• Dispositif d’abord trachéal direct : set de
cricothyroïdotomie
• Dispositif d’oxygénation transtrachéale validé
(injecteur manuel)
• Guide échangeur creux d’extubation
• Fibroscope et une source de lumière
 Composition recommandée d’un chariot d’intubation difficile

• • Mandrins longs béquillés

• ML-Fastrach de tailles différentes
• Dispositif d’abord trachéal direct :
set de cricothyroïdotomie
• Dispositif d’oxygénation transtrachéale
validé (injecteur manuel)
• Guide échangeur creux d’extubation
 Special Situtations
• Chez la femme enceinte, la technique de quatre capacités vitales pendant
30 secondes est une alternative à la préoxygénation standard .
• Chez l’obèse, la position demi-assise est recommandée pendant
l’oxygénation.
• Chez l’insuffisant respiratoire il est recommandé de prolonger la
préoxygénation sous contrôle de laFeO2
• Après induction, la pose d’une canule oro-pharyngée est recommandée, car
elle facilite la ventilation au masque .
• L’utilisation du circuit principal est recommandée, car il permet la
surveillance des gaz expirés, de la spirométrie et des pressions
d’insufflation .
• La ventilation au masque en pression ou en volume contrôlés, en utilisant
le circuit principal du respirateur, est une pratique à encourager .
• Il est recommandé de ventiler un patient dont la SpO2 chute en dessous de
95 %, même s’il est à estomac plein
• Laryngoscope, 2 lames
de Mac Intosh
métalliques, une lame à
usage unique, canule de
Guedel, pince de
Magill, ruban adhésif,
seringue, mandrin
d'intubation.