Reflux gastro-oesophagien
Hernie hiatale
Dr CHADY SALLOUM
Centre Hépato-biliaire
Hôpital Paul Brousse, Villejuif
IFSI Charles Foix Janvier 2010
Définition
• RGO
– Remontée intermittente quantitativement
anormale du contenu liquidien gastrique de
l’estomac vers l’œsophage sans vomissement.
– Distinct du reflux acide physiologique.
RGO
• Il s’agit d’une maladie très fréquente et dans
l’ensemble bénigne.
• Elle favorise néanmoins la survenue de
l’adénocarcinome de l’œsophage (rare par
rapport à la fréquence du RGO)
Epidémiologie
• Prévalence
– 30 à 40% de la population adulte peut
éprouver les symptômes du RGO avec une
intensité très variable (près de 80% des
nourrissons)
– Une minorité consulte
Anatomie
Physiopathologie
• Incompétence de la barrière oeso-gastrique
– Diminution de l’angle de His
• Hernie hiatale par glissement
– Hypotonie du SIO
• Facteurs aggravants
– Augmentation de la presion abdominale
• Obésité, grossesse
• Constipation, gastroparésie
– Hyposialorrhée
– Troubles moteurs oesophagiens
• sclérodermie
Facteurs aggravants
• Position couchée
• Aliments:
– café, thé, graisse, chocolat, alcool
• Médicaments:
– Aspirine, B2mimétiques, morphine, inhibiteurs calciques,
dérivés nitrés
• Sonde gastrique
Circonstances de découverte
• Symptômes typiques :
– Pyrosis: brûlure rétro-sternale ascendante
– Régurgitations acides
– Syndrome postural: signe du lacet
• Symptômes atypiques :
– Brûlures épigastriques isolées
– Signes respiratoires : trachéite, toux
– Signes ORL : pharyngite, laryngite
• Complications
– Dysphagie
– Odynophagie
Diagnostic
• Clinique
– Si symptômes typiques <50 ans
• Examens complémentaires (endoscopie)
– Si symptômes atypiques
– Si >50 ans
– Signes d’alarme +++
dysphagie, odynophagie, hémorragie, anémie, amaigrissement
Examens complémentaires
Aucun n’est systématique
• Endoscopie oeso-gastro-duodénale
– Normale en cas de RGO non compliqué
– Recherche complications et autres diagnostics
• pHmétrie oesophagienne des 24H
– Examen de référence
– Utile si
» Symptômes atypiques et endoscopie normale
» Résistance au traitement
» Avant chirurgie
• Manométrie, transit baryté…
Complications: oesophagite
• Grade 1 : érosion unique ou multiples non confluentes
• Grade 2 : érosions confluentes
• Grade 3 : érosions multiples confluentes et circonférentielles
• Grade 4 : complications chroniques
• Oesophagite peptique sténosée
• Oesophagite peptique ulcérée
• endobrachyœsophage
g (EBO)
j
k
Classification endoscopique de Savary-Miller
Endobrachyœsophage
Muqueuse de Barett
• Mode de cicatrisation de la muqueuse
oesophagienne agressée par l’acidité
gastrique
– Muqueuse glandulaire de type intestinal
• Risques évolutifs
– Ulcère (hémorragie, sténose…)
– Adénocarcinome ++ (risque x 30 à 125)
Règles hygiéno-diététiques
Toujours indiquées
• Régime amaigrissant si obésité
• Arrêt du tabac et de l’alcool
• Éviter les vêtements serrés à la taille
• Éviter les aliments et médicaments
favorisants
• Éviter les repas trop abondants
• Éviter le décubitus post-prandial
• Surélévation de la tête du lit (15cm)
Traitement médical
• Antiacides Maalox®, Phosphalugel®
– Effet tampon sur l’acide gastrique
• Alginates (Gaviscon®)
– pansements gastriques
• Antisécrétoires : +++
– inhibiteurs des récepteurs H2 de l’histamine (anti-H2) :
AZANTAC®
– inhibiteur de la pompe à proton (IPP) :
MOPRAL®, INIPOMP®
Traitement chirurgical
• Indications
– Rechutes précoces altérant la qualité de vie
• Bilan préopératoire
– Endoscopie
– pHmétrie
– Manométrie
• Technique
– Fundoplicature coelioscopique
Traitement chirurgical
Nissen
valve gastrique
complète
Traitement chirurgical
Toupet
valve gastrique
postérieure
Indications thérapeutiques
• Si pas d’endoscopie
– Symptômes espacés
• antiH2 à la demande
– Symptômes rapprochés
• antiH2 pleine dose ou IPP demi dose pendant 4 semaines
• Si endoscopie
– Pas d’oesophagite
• antiH2 ou IPP pleines doses pendant 4 semaines
Indications thérapeutiques
• Oesophagite
– Peu sévère (1 ou 2)
• IPP pleine dose pendant 4 semaines
– Sévère (2 ou 3)
• IPP pleine dose pendant 8 semaines
• Endoscopie de contrôle
• Cas particuliers
– Dysphagie et sténose peptique
– EBO
• Ne régresse pas sous IPP ou après chirurgie
• Surveillance endoscopique
Hernie hiatale
– Extrêmement fréquente (5% de la population)
– Le plus souvent asymptomatique
– Bénigne
HH par glissement
• 75%
•Cardia en position thoracique
•Angle de His plus ouvert
•Aggrave le RGO
La HH est une condition ni nécessaire ni suffisante au RGO
HH par roulement
• 25%
•Cardia en position abdominale
•Angle de His plus fermé
•N’aggrave pas le RGO
•Peut comprimer les organes
avoisinants (estomac plein)
•Épigastralgies
•Satiété précocce
•Toux, dyspnée, palpitations…
Diagnostic et complications
• Diagnostic le plus souvent fortuit
• Radiographie thoracique
• Endoscopie
• Complications
– RGO (glissement)
– Étranglement (roulement)
– Hémorragie digestive
• Anémie++
Traitement
• HH par glissement
– Pas de traitement spécifique
– Traitement du RGO si associé
• Traitement chirurgical si indication pour le RGO
• HH par roulement
– Traitement chirurgical
• Si complications ou symptômes invalidants