Menace

d’accouchement

prématuré
Présenté [Link]
Encadré [Link]
Plan :
1- Introduction :
* définition
* interet de la question
2- Epidémiologie
3- Facteurs étiologiques
4- Diagnostic
5- CAT
6- Prévention
7- Conclusion
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Introduction
Selon l’OMS: L’accouchement prématuré

● Toute naissance se produisant entre 22 et 37 (SA)

révolues d’un enfant respirant ou manifestant tout
signe de vie et de plus de 500 g.
Définition:
La MAP est définie par :

- l’apparition de contractions utérines fréquentes (> 3 CU / 30 mn), régulières et douloureuses

-modification significatives du col utérin

-survenant entre 28 et 37 SA (36 et 6 jours)

et qui conduiront à l’accouchement prématuré en l’absence de prise en charge médicale

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Epidémiologie
OMS , 2020 ….

13.4 M 900000 4%-16%

Naissance prématurée Décès Selon les pays

Première cause de décès infantile

les complications de la prématurité sont la cause principale de mortalité chez les enfants
de moins de cinq ans.
En Algérie, il n’y a pas de statistiques nationales, mais on sait que l’essentiel de la
mortalité infantile est concentré sur la période néonatale dans laquelle la prématurité a une

grande part.
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Facteurs 3
étiologiques
 On déstingue :

Prématurité spontanée
Prématurité induite

Près de 50 % Il représente l'autre moitié des accouchements

une pathologie fœtale, maternelle ou prématurés.
fœtomaternelle

L'accouchement se fait le plus souvent

par césarienne avant 34 SA.
Il existe 3 catégories de prématurité selon l’âge gestationnel de survenue:

■ l'extrême prématurité jusqu'à 27 SA + 6 jours;

■ la grande prématurité entre 28 SA et 31 SA + 6 jours;

■ la prématurité modérée entre 32 SA et 33 SA + 6 jours;

■ la prématurité tardive entre 34 SA et 36 SA + 6 jours

3.1. Les facteurs de risque connus dès le début de la grossesse :

Facteurs socio-économiques :
 Bas niveau socio-économique,
 Violence conjugale,
 Travail pénible, longs trajets au quotidien,
 Mère isolée,
 Grossesse non ou mal suivie.
 Tabagisme
Antécédents gynéco-obstétricaux :
 Antécédent de conisation,
 Antécédents de MAP, de fausse couche, d’IVG, de curetage, Grossesses rapprochées,
 Antécédents d’accouchement prématuré,
 Avortement tardif (du 2ème trimestre).
3.2. Étiologies maternelles:
Les causes locales
 Béance cervicale connue
 Malformation utérine : les hypoplasies, les utérus unicornes, bicornes, cloisonnés
 Myome
Les causes générales
 Âge < 18 ans ou > 35 ans,
 Infections
 générales ou génitales
 Pathologie inflammatoire
 Anémie,
 Dysthyroïdie,
 HTA,
 Diabète
[Link] ovulaires

- Grossesse gémellaire ou multiple (par effet mécanique lié à la surdistension utérine)

- Hydramnios +++,
- Placenta prævia(le risque est multiplié par 6-7),
- Infection urinaire, vaginale, chorioamniotite ou générale,
- Malformations fœtales
 -La rupture prématurée des membranes

Dans 40% des cas de MAP; aucun facteur causal n’est formellement identifié.
Conséquences de la prématurité
à plus long terme:

- handicap visuel, de troubles bronchopulmonaires, de difficultés gastro-hépato-entérologiques,

- retard de croissance persistant,

- mort inattendues du nourrisson (augmentée en cas de très petit poids de naissance),

- la nécessité d'hospitalisations itératives

- des difficultés de relation mère-enfant

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Le diagnostic
Etude clinique :
L’interrogatoire :
précisera :
- Le motif de consultation : douleurs pelviennes , leur caracyéristiques et date d’apparition
- L’age gestationnel
- les symptomes associés : métrorragies , RPM ...

cherche : les facteurs étiologiques

 L’examen
clinique :
 Statut général : avec prise de la TA ; pouls, T°.
 L’examen obstétrical :
Inspection : précisera l’axe de développement de l’utérus, cicatrice utérine.
Palpation : précisera
 La hauteur utérine (une HU excessive liée à une grossesse multiple, un hydramnios…etc).
 La présence de contraction, leur fréquence /10min, la régularité.
 Le type de présentation
Auscultation : vérifier la vitalité fœtale au stéthoscope obstétricale.
Examen au spéculum : précisera
 l’état du col utérin,
 présence de leucorrhées teintées ou malodorantes (d’infection cervico-vaginale), d’une hémorragie,
 d’un écoulement du liquide amniotique parfois mêlé à du vernix caseosa en faveur d’une rupture des
membranes.
 Permet de réaliser des prélèvements pour étude bactériologique
Toucher vaginal : la position, la longueur, la consistance et la dilatation du col à la
recherche de modifications cervicales.
Le type et le niveau de la présentation, l’état des membranes et la formation du segment
inférieur.

La pratique systématique, en consultation, du toucher vaginal dans le but de

dépister la menace d'accouchement prématuré chez une patiente asymptomatique n'a

cependant aucun intérêt, y compris dans une population à risque

 Echographie
Echographie endovaginale :
Le risque d’accouchement prématuré est défini selon :
*une ouverture de l’orifice interne >5 mm,
*une longueur cervicale <25mm,
*une protrusion des membranes dans l’orifice Schéma de la mesure du col en échographie
vaginale.
interne >5mm. A : longueur cervicale fonctionnelle. B : longueur
de l'entonnoir. C : diamètre de l'entonnoir
L’echographie utérine :

la recherche de certaines causes de la MAP : grossesse multiple, malformation utérine,

fibrome, placenta prævia ;

l'étude du fœtus :

*présentation fœtale pour discuter de la voie d'accouchement,

*estimation du poids fœtal,

*recherche d'une malformation,

*étude de la vitalité fœtale,

*évaluation du volume du liquide amniotique (hydramnios ou oligoamnios, argument en faveur

d'une rupture des membranes).

 Marqueur biochimique : la fibronectine

● Une glycoprotéine localisée dans le plasma et la matrice

extracellulaire. Synthétisé par le trophoblaste au niveau de

l’interface materno foetale puis diffuse à travers les mb vers

le LA.
● permet la cohésion entre le chorion et la caduque .Elle est

rarement détectable entre la 21e et la 37e SA

● Sa présence avant terme dans les voies génitales peut

témoigner soit d'uneRPM, soit d'une séparation précoce de

l'interface choriodéciduale liée à des contractions utérines

ou à une réaction inflammatoire locale.

● La principale utilité de la fibronectine fœtale repose sur sa très haute valeur

prédictive négative chez les patientes symptomatiques pour prédire l'absence

d'accouchement prématuré à 48 heures et à 7 jours.

● Il n'y a pas d'intérêt d'utiliser à la fois l'échographie et la fibronectine fœtale, et

aucune étude ne permet de déterminer l'approche optimale.

D’autres marqueurs sont proposés ( peptides maternelles (ET,CRH) , AFP, Cytokines ) ont

moins de valeurs diagnostique .

Diagnostique de gravité :
Les critères de gravité de la MAP peut être appréciée et chiffrée avec un suivi de l’évolution
par un indice de MAP appelé indice de Baumgarten(IBG), ainsi :
 IBG ≤ 3 points : menace légère
 IBG compris entre 3 et 6 points : menace moyenne
 IBG > 6 points : menace sévère dont les chances de succès du traitement sont restreintes.
Bilan à visée étiologique :
NFS -CRP -chimie des urines -Prélèvements bactériologiques : ECBU ++, prélèvement vaginal et
endocol, hémocultures si si hyperthermie > 38°5 et/ou frissons.

Chez le fœtus
On étudie le rythme cardiaque fœtal et on pratique une échographie abdominale. Ces deux examens
permettent de faire le bilan fœtal et de rechercher une éventuelle étiologie à la MAP .
Diagnostic différentiel :
*Douleurs ligamentaires : Les femmes enceintes signalent fréquemment des
douleurs à type de tiraillement centrées sur le pubis et la racine des cuisses, sans aucun
phénomène de durcissement utérins. Ces douleurs ligamentaires (syndrome de Lacomme) sont
désagréables mais sans danger.

*Contractions physiologiques : Il est normal au troisième trimestre de ressentir 1-5 CU/J, surtout le
soir ou après un effort.

*Certaines femmes ont un utérus « contractile » avec contractions relativement fréquentes (>10
/Jour) mais irrégulières, évoluant depuis plusieurs jours ou semaines sans modification cervicale notable.
Cette situation justifie du repos et une surveillance renforcée, mais, en l9absence de facteurs de risque
associés, le risque d’accouchement prématuré semble assez faible et l’hospitalisation n’est pas
nécessaire.
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conduite à tenir
Le traitement repose sur 4 éléments :

la prévention de la MMH le traitement étiologique

la tocolyse la neuroprotection
La prise en charge habituelle en cas de MAP comprend généralement une hospitalisation courte à
la phase aiguë suivie d'un retour à domicile .

Le repos : est la mesure principale notamment si un excès d’activité maternelle est

Identifié, associée au traitement étiologique de la MAP, Elle entraîne souvent à elle seule une
diminution de la contractilité utérine.
1-La tocolyse
Il s'agit de prolonger au minimum la grossesse de 48 heures afin de :

■ pouvoir administrer les corticoïdes et d'améliorer la maturité fœtale ;

■ d'envisager un transfert in utero (si possible) afin de permettre la naissance dans un

établissement dont le niveau de soins est adapté à l'âge gestationnel de l'enfant, et;

■ permettre la cure de sulfate de magnésium .

A quel terme :

La plupart des recommandations s'accordent cependant pour ne pas envisager de tocolyse avant

22 SA voire 24 SA et après 34 SA. Au-delà de 34 SA, la tocolyse n'est plus indiquée.

Contre-indications à la tocolyse :
La tocolyse est contre-indiquée lorsque la prolongation de la grossesse induit plus de risques pour

la mère et/ou l'enfant que la prématurité elle-même.

- la mort fœtale in utero,

-une anomalie fœtale létale,

-une suspicion d'anoxie fœtale chronique,

-les anomalies du rythme cardiaque sévères,

- un hématome rétroplacentaire,

- la prééclampsie sévère ou l'éclampsie, une hémorragie génitale dont l'origine n'est pas

déterminée et enfin une infection ntra-utérine souvent dans un contexte de rupture prématurée

des membranes avant terme.

Les médicaments tocolytiques

*Les effets de la nifédipine par voie parentérale et de la nicardipine sont insuffisamment

connus. De plus, la fréquence élevée des effets indésirables à type de réactions au point d’injection avec
la nicardipine doit faire préférer la nifédipine à la nicardipine .
*Le RCOG, le NICE et la SOGC recommandent la nifédipine comme tocolyse de première intention.
*Ne pas associer les molécules tocolytiques.
● les AINS ne sont pas associés à une diminution de la mortalité et de la morbidité
néonatale et leur effet sur la prolongation de la grossesse sont incertains .

● les bêtamimétiques (salbutamol) : sont associés à une fréquence accrue des

effets indésirables maternels parfois sévères comparés aux antagonistes de l'ocytocine et
aux inhibiteurs calciques et ne sont donc plus utilisés à des fins de tocolyse

● Progestérone :la prescription de progestérone semble inefficace en cas de MAP

symptomatique.
La durée :
-quelle que soit le molécule tocolytique : ne pas dépasser les 48H .

- Il est recommandé de ne pas prescrire un traitement d’entretien à l’issue de

la tocolyse initiale .

- La pertinence d’une 2eme tocolyse à distance d’une première chez une patiente à

nouveau symptomatique n’a jamais été évalué .

2-Corticothérapie de maturation fœtale
L'âge gestationnel à partir duquel débuter ce traitement sera fonction des seuils choisis pour

discuter ou entreprendre des soins de réanimation néonatale au sein des maternités et des

réseaux périnatals.

*Il faut utiliser ces produits en intramusculaire. Aucune étude ne permet de connaître l'efficacité

de la voie intraveineuse.

*L'efficacité des corticoïdes est démontrée à partir de 24 heures après le début du traitement et

jusqu'à plusieurs jours voire semaines.

*Le traitement peut être réalisé quelle que soit la pathologie présentée par la patiente .
Les modalités d'administration sont :

préférentiellement :

la bétaméthasone sous la forme de 2 injections IM de 12 mg à 24 heures d'intervalle

sinon : la dexaméthasone sous la forme de 4 injections IM de 6 mg à 12 heures d'intervalle) .

Le bénéfice de la répétition des cures ou de la cure dite «de sauvetage » n'est pas démontré et

elles sont associées à des bénéfices uniquement respiratoires en période néonatale,

à une réduction du poids de naissance dose-dépendante, et à long terme, à de possibles effets

délétères neurologiques. Cette stratégie de répétition des cures n'est pour ces raisons

pas recommandée
3-Sulfate de magnésium :
Le traitement par sulfate de magnésium est neuroportecteur fœtal et diminue le risque de séquelles
neurologiques à l'âge de 2 ans .

son administration est recommandée en cas de grossesse monofœtale ou multiple,

et quelle que soit la cause de la prématurité en cas d'accouchement imminent, spontané ou
programmé, avant 32 SA.

Les cures de sulfate de magnésium ne doivent pas être répétées.

L'utilisation impose d'avoir à disposition l'antidote, du gluconate de calcium à 10 % en IV lente sur

10 min, qui reste heureusement très rarement utile sauf en cas de surdosage accidentel.
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Prévention
Avant le grossesse :

- Le trairement des causes connus : malformations utérines , fibromes , infections .

- La recherche des autres causes : BCI .

Pendant la grossesse :

- Le repos ;

- le cerclage en cas de BCI ;

- le traitement des infections génito-urinaires ;

- l’amélioration de la qualité et du nombre des consultations prénatales .

 CRAP coefficient du risque d’accouchement prématuré

< 5 : pas de risque AP

5 - 10 : risque potentiel
> 10 : risque certain
Conclusion
-Le diagnostic de la MAP repose sur la clinique et la mesure échographique du col, et le

diagnostic de rupture prématurée des membranes souvent associée.

-Le traitement doit être étiologique dans la mesure du possible. La première cause de

MAP est l’infection, qu’il faut donc rechercher de manière systématique.

-La tocolyse a peu d'efficacité et ne permet dans le meilleur des cas que la prescription

de corticoïdes, la cure de sulfate de magnésium et le transfert dans un établissement

adapté.

-La mortalité et la morbidité périnatales liées à l'accouchement prématuré restent

élevées, malgré les gros progrès de la réanimation.

Bibliographie
-Pratique de l’[Link] d'accouchement prématuré : conduite à tenir
et modalités de l'accouchement 2022.

-H. Legardeur, C. Le Ray, F. Goffinet, G. [Link] d’accouchement prématuré.EMC Elsevier

Masson 2015.

-[Link] ,[Link] en cas de menace d’accouchement prématuré à membranes intactes

.Journal de gynécologie obstétrique et biologie de reproduction 2016.
Thank
YOU!